каптоприла 25-50 мг сублингвально,

однако реакция на препарат менее предсказуема (возмож­но развитие коллапса).

Гипотензивное действие каптоприла раз­вивается через 10 мин и сохраняется около 1 часа.

Побочные эффекты:

ангионевротический отек;

аллергические кожные реакции;

нарушение почечной функции (повы­шение уровня мочевины и креатинина, протеинурия, олигурия);

сухой кашель (вследствие повышения уровня брадикинина и увели­чения чувствительности бронхиальных рецепторов);

бронхоспазм;

артери­альная гипотензия,

головная боль, головокружение,

слабость,

утомляемость,

обморок,

сердцебиение.

Противопоказания:

двусторонний стеноз почечных арте­рий;

гемодинамически значимый стеноз устья аорты, левого атриовентрикулярного отверстия,

гипертрофическая кардиомиопа­тия.

Особые указания:

Использование ингибиторов АПФ не показано при беременности, в том числе при эклампсии беременных.

 

При отсутствии эффекта возможно применение

магния сульфата в дозе 1000-2500 мг в/в медленно (в течение 7-15 мин и более),

при невозможности обеспечить в/в введение препарата допустимо (как исключение!) в/м введение препарата в теплом виде с последующей грелкой на место инъекции.

Сульфат магния обладает сосудорасширяющим, седа­тивным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга.

Показания к применению:

ГК, сопровождающемся развитием судорожного синдрома (в частности, при эклампсии беременных),

при появле­нии нарушений ритма сердца на фоне повышения АД.

Гипотензивный эффект развивается через 15-25 мин после введения.

Предпочтительнее использование кормагнезина (магния сульфата производства WORWAG PHARMA, Германия), отличающегося от сернокислой магнезии другого производства отсутствием посторонних примесей (рис.2).

Рисунок 2

Стекло

Нити асбеста

 

Побочные эффекты: (чаще возникают при быстром в/в введении)

угнетение дыхания (устраняется в/в введением 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция),

брадикардия,

атриовентрикулярная блокада II степени.

тошнота, рвота

чувство жара.

Противопоказания:

гиперчувствительность к магнию,

гипермагниемия (почечная недостаточность, гипотиреоз),

миастения,

выраженная брадикардия,

атриовентрикулярная блокада II степени.

Таким образом, терапия не осложненного гипертонического криза предусматривает применение пропранолона, нифедипина, каптоприла (рис. 3).

Рисунок 3

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО ГК

Цель терапии -быстрое (в течение первого часа) снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным, для этого используют главным образом парентеральное введение лекарственных средств.

Рисунок 4

Алгоритм лечения осложненного ГК:

 

ГК, сопровождающийся гипертонической энцефалопатией требует быстрого острожного снижения АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Для этого используют нифедипин п/я в дозе 10-20 мг (разжевать). При недостаточной его эффективности, а также при невозможности использовать сублингвальный прием лекарств (например, при упорной рвоте) целесообразно применение магния сульфата 1000-2500 мг в/в медленно (в течение 7-10 мин). Введение дибазола в/в 5-10 мл 0,5% раствора оказывает умеренное гипотензивное действие - резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить состояние больного. Гипотензивный эффект дибазола обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие спазмолитического действия. После внутривенного введения эффект развивается через 10-15 мин и сохраняется 1-2 ч.

Побочные эффекты дибазола:

парадоксальное кратковременное повышение АД;

иногда – повышенная потливость,

чувство жара,

головокружение,

головная боль,

тошнота;

аллергические реак­ции.

Противопоказания:

тяжелая сердечная недостаточность;

повышенная чувствительность к препарату.

В зависимости от выраженности соответствующей симптоматики показано дополнительное введение 10 мг диазепама в,в; в/в инфузия маннитола в дозе 0,5-1,5 г/кг (до 40 г) с последующим в/в введением фуросемида (лазикса), возможно использование дексаметазона (4-8 мг в/в).

При ГК, сопровождающегося инсультом необходима стабилизация АД на уровне, превышающем на 5-10 мм рт.ст. привычный для больного уровень АД.

Для этого используют медленное (в течение 7-10 мин и более) в/в введение магния сульфата в дозе 1000-2500 мг (как исключение допустимо в/м введение препарата с последующим прогреванием места инъекции).

При наличии противопоказания к применению магния сульфата, показано введение дибазола в/в (в/м) в дозе 30-40 мг.

! Следует помнить, что применение нитратов и мочегонных средств не показано при развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.

В случае ГК, сопровождающегося развитием острой левожелудочковой недостаточностью пока­зано:

применение наркотических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина в/в струйно дробно),

в/в капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбида динитрата внутривенно капельно со скоростью 20-100 мкг/мин, не более 200 мкг/мин), развести 10 мл нитрата в 100 мл 0,9% натрия хлорида и капать со скоростью 4-20 капель в минуту. Гипотензивное действие развивается через 1-5 мин от начала инфузии.

Фуросемид (лазикс) вводят в/в в дозе 60-80 мг (при ХПН возможно повышение дозы до 200 мг). Гипотензивное действие развивается через 2-3 мин после введения и обусловлено на первом этапе вазодилатирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает преднагрузку), а уже затем диуретическим действием и снижением ОЦК. Мочегонные препараты не заменяют действие других гипотензивных средств (поскольку в боль­шинстве случаев гипертонический криз обусловлен вазоконстрикцией при нормальном или даже сниженном ОЦК), а дополняют и усиливают их эффект.

При ГК, сопровождающегося развитием тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда также показано внутривенное введение наркотических аналгетиков (морфия гидрохлорида в/в струйно дробно) и нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата сублингвально или в/в капельно).

При развитии на фоне гипертонического криза ангинозно­го статуса, тахикардии и нарушений ритма и при отсутствии признаков сердечной недостаточности целесооб­разно также внутривенное введение бета-адреноблокаторов (обзидана).

! Необходимое условие - возможность тщательного мониторирования АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии, атриовентрикулярной блокады и др.).

При ГК, сопровождающегося расслаиванием аорты параллельно с купированием болевого синдрома морфином необходимо уменьшение сократимости миокарда и быстрое снижение АД до оптимального уровня (100-120 мм рт.ст. для систолического и не более 80 мм. рт. ст. для диастолического). Препаратами выбора служат b-блокаторы: пропранолол (по 1 мг каждые 3-5 мин до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 мм рт.ст., или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг, или до появления побочных эффектов) и нитропруссид натрия (0,25-10 мкг/кг/мин), при его отсутствии - нитраты (нитроглицерина, изосорбид динитрата). Приемлемо применение нифедипина (10-20 мг п/я, разжевать).

Применение бета-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию.

При наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов используют верапамил (изоптин) 5-10 мг в/в струйно (вводят в течение 2-3 мин); при необходимости - повторное введение 5 мг препарата через 5-10 мин.

При ГК, сопровождающегося выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской (вариант панической атаки) следует избегать парентерального введения препаратов (!). Препаратом выбора является пропранолол (10-20 мг)и диазепам (5-10 мг).

При ГК в результате прекращения приема клонидина бета-адреноблокаторы противопоказаны. Применяют клонидин (клофелин, гемитон 0,075-0,15 мг п/я).

Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии –

медикаментозных коллап­сах

и снижении мозгового кровотока с развитием ишеми­и головного мозга.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

Парентеральное введения клонидина и в/м введения сульфата магния, а также недифференцированное в зависимости от типа ГК лечение (дибазол в/в или в/м, обзидан в/в, дроперидол в/в) не соответствует современным рекомендациям.

Широкое применение клонидина ограничивает плохая предсказуемость эффекта (от развития коллапса до возможного по­вышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических альфа-адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов (включая сухость во рту, сонливость).

В/м введение сульфата магния не только крайне болезненно и некомфортно для пациента, но и чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых – образование инфильтратов в месте введения.

Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием, поэтому его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения.

Внутривенное введение обзидана требует от врача определенного навыка и чревато серьезными осложнениями, а дроперидол показан только при выраженном возбуждении больных.

Применение препаратов, не обладающих гипотензивным действием (анальгина, димедрола, но-шпы, папаверина и т.п.) при ГК не оправдано.

 

 

Рисунок 5

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больной К., 53 лет, вызвал бригаду скорой помощи в связи с появлением после эмоционального стресса интенсивной боли в затылочной области и ноющей боли в левой половине грудной клетки. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 5 лет, привычные цифры АД 140/80 мм рт.ст. Подъемы АД до 220/120 мм рт.ст. сопровождаются обычно головной болью, мельканием мушек перед глазами. Регулярно гипотензивную терапию не получает.

При осмотре врачом скорой помощи зарегистрировано АД 200/110 мм рт.ст., на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Введено 2 мл 50% раствора анальгина в/м, 2 мл 2% раствора папаверина в/м, 2 мл 1% раствора дибазола в/м. Больной госпитализирован с диагнозом “Гипертонический криз”.

Через 30 мин при осмотре в приемном отделении стационара сохраняются головная боль и кардиалгия, врачом-терапевтом зарегистрировано АД 190/110 мм рт.ст., ЧСС 80 ударов в 1 мин, дана 1 т (10 мг) коринфара под язык. Через 40 мин в терапевтическом отделении дежурным врачом зарегистрировано АД 160/80 мм рт.ст., боль в области сердца не беспокоит, сохраняется легкая головная боль. Назначена плановая терапия.

Таким образом, в данном случае более целесообразно было бы применение нифедипина (коринфара) уже на догоспитальном этапе.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Представляем Вашему вниманию рекомендации Американского колледжа кардиологов лечения гипертонического криза: