Для интересующихся студентов

В некоторых случаях клинические признаки заболевания почек бывают ма­ло симптомными и лабораторные данные в пределах нормы. Для выяснения та­ких скрытых форм существует преднизолоновый тест.

- 8.00— после мочеиспускания ребенок выпивает 150-200мл сладкого чая;

- 8.55-9.00 — тщательный туалет, затем собирается средняя часть мо­чи в отдельную емкость — контрольная порция I;

- 9.05— вводится внутривенно медленно 30мг преднизолона на 10мл изо­тонического раствора натрия хлорида;

- 10.00— собирается средняя часть мочи — порция II;

- 11.00— тоже средняя часть — порция III;

- 12.00— аналогично — порция TV.

В лаборатории определяется количество форменных элементов во всех 4 порциях.

Суть метода — при наличии патологического процесса в почках после вве­дения преднизолона происходит повышение лейкоиитурии. Трактовка анализа

Преднизолоновый тест считается положительным, если:

1) после введения преднизолона в течение часа в 1 мл мочи увеличивается количество лейкоцитов до 400 ООО;

2) хотя бы el из 3(Н-1У) порций количество лейкоцитов в 2 раза больше по сравнению с количеством в контрольной порции (это учитывается при часовом выделении меньше 400 ООО);

3) при этом выявляются «активные» лейкоциты. Преднизолоновый тест (+)— ребенок болеет пиелонефритом.

В последнее время в литературе появились интересные данные о приме­нении этого метода для диагностики латентной формы гломерулонефрита: за­болевание имеется, если через 9 часов после введения преднизолона отме­чается увеличение количества эритроцитов более чем в 2 раза.

Анализ мочи на бактериурию

и чувствительность к антибиотикам

Наличие патогенных бактерий в моче — диагностический признак вос­палительного процесса в почках и мочевыводяших путях. Правила взятия анализа:

- моча собирается в стерильную (!) емкость (в плотно закрытую пробир­ку из бактериологической лаборатории или, в крайнем случае, в сте­рилизованную в течение 45 минут стеклянную емкость, закрытую стерильной вощеной бумагой — англ. wax-paper);

- перед взятием мочи ребенка необходимо хорошо подмыть;

- желательно взять мочу в середине, можно в конце мочеиспускания, так как первая часть мочи омывает наружные половые органы, на кото­рых всегда имеется разнообразная флора;

- емкость после взятия мочи плотно закрыть;

- минимальное количество мочи — 1 мл;

- время от взятия мочи до сдачи в баклабораторию не более 2 часов (в течение более продолжительного времени изменяется со­став мочи).

Ответ приходит через 3-7 дней.

Диагностическое значение

Длительное время считалось, что даже у здорового ребенка микробное число (=количество патогенной флоры в 1 мл мочи) может быть до 100 000; более 100 000 — признак бактериурии.

Однако в настоящее время по данным многих исследова­ний повышение микробного Рис. 185. Анализ мочи на бактериурию числа больше 50 000 в 1 мл — до­стоверный признак воспаления почек и мочевыводящих путей.

Результат 10 000-50 000 бактериальной флоры в 1 мл мочи в первом анали­зе — показатель подозрения (англ. suspicion) на истинную бактериурию. Если такие же данные повторно устанавливаются в анализе через несколько дней, значит, воспалительный процесс у ребенка есть.

Кроме того, в анализе при повышенном количестве бактериальной фло­ры указывается, какая флора высеяна (золотистый стафилококк, вульгар­ный протей и др.), а также установленная чувствительность бактерий к анти­биотикам (рис. 185).

Трехстаканная проба

С помощью трехстаканной пробы можно ориентировочно предполо­жить источник поступления з |ипроиитив в мочу. Название этого метода об­разное. Суть его следующая. В течение одного мочеиспускания ребенок Должен выпустить мочу в 3 стакана: начальную порцию — в I стакан, сред­нюю — во II, конечную порцию — в III стакан.

Однако не обязательно ребенку мочиться именно в стаканы или другие емкости. Можно просто оценить цвет мочи зрительно во время всего време­ни выделения.

Анализ мочи на бактериурию

Дата_ 24.04.2002 _

Ф.И.О. Соколова С. Возраст 2 года

Отделение детское _

Выявлена флора E.Coli 200.000 _

Чувствительность флоры

Пенициллин__:_

Ампициллин_-_

Оксациллин слабочувствительная _

Ампиокс слабочувствительная _

Амоксициллин__:_

Цефазолин_ чувствительная _

Цефалексин_ чувствительная _

Олеандомицин_-_

Эритромицин_;_

Гентамицин слабочувствительная _

И лр. Рифампииин — очень чувствительная

_

Трактовка анализа

Если моча имеет красный цвет только в I порции, а затем соломенно-желтый, эритроциты выделяются при кровотечении из мочеиспускательно­го канала (уретрит).

Если цвет крови наблюдается только в конце мочеиспускания (Ш пор­ция), это признак попадания эритроцитов из мочевого пузыря:

- при максимальном его сокращении и повреждении слизистой обо­лочки остроконечными камнями;

- при выделении красных форменных элементов во время цистита;

- из опухолевой ткани.

Красный цвет мочи во всех трех порциях—эритроциты поступают из почек. Исследование парциальных функций почек

Целью ниже рассматриваемых методов является исследование функци­ональной реакции почек на обмен веществ в организме человека и способ­ности к регуляции осмотического гомеостаза.

Анализ мочи по Зимницкому (отечественный терапевт Х1Х-ХХ века)

Это метод определения функциональной способности почек к осмоти­ческому концентрированию и к осмотическому разведению. Правила взятия и особенности анализа:

- первое мочеиспускание (обично в 6.00) — _ месте обшестьенниго пользования (кстати, такая ситуация уже упоминалась, эту порцию можно использовать для общего анализа мочи, по Нечипоренко, что ускорит обследование);

- затем через каждые 3 часа (9.00; 12.00; 15.00; 18.00; 21.00; 24.00; 3.00; 6.00) ребенок мочится каждый раз поочередно в 1 из отдельных чис­тых пронумерованных (или с указанием времени) емкостей;

- в течение дня обычное питание:

- если у ребенка возникает потребность в мочеиспускании в промежут­ке между указанным временем, он должен помочиться в следующую посуду (например, в 10.00 помочиться в емкость на 12.00), а затем в наступившее время мочеиспускания (12.00) больному нужно опять предложить помочиться в эту же емкость;

- если в какое-то время у ребенка нет мочи, посуда остается пустой;

- емкости, в том числе пустые, доставляются в лабораторию после сбо­ра всех 8 порций;

- у детей раннего возраста можно применить несколько измененный метод пробы Зимницкого — моча собирается в момент естественного мочеиспускания и количество посуды соответствует числу выделений мочи.

При оценке анализа учитываются следующие данные:

1) количество выделенной за сутки мочи;

2) соотношение дневного (первые 4 порции) и ночного (последние 4 порции) диуреза, что является показателем ритмичности деятельности почек на про­тяжении суток;

3) показатели удельного веса (=относительной плотности) порций мочи и их колебания в течение суток — максимальный является показателем спо­собности почек концентрировать мочу, а минимальный — разводить ее.

Нормативные данные

1. Общее количество выделенной на протяжении суток мочи зависит от возраста /помните формулу V=600+100(n-l)?/ и составляет ~ 2/3-3/4 от объ­ема принятой жидкости. Положительным признаком адекватной реакции почек на обмен веществ у детей являются значительные колебания количест­ва мочи в разных порциях {например: ребенок во время завтрака выпил больше жидкости или в какое-то время дня мало двигался — мочи должно выделить­ся больше; обследуемый принял меньше напитков, занимался физической на­грузкой — количество мочи должно быть меньше).

2. Нормальное соотношение дневного и ночного диуреза — 2Л.

3. Нормативные цифры удельного веса зависят от возраста. Вторым при­знаком полноценности функции почек являются колебания относительной плотности мочи в отдельных порциях. В норме разница между максимальным показателем и минимальной цифрой должна быть не менее 7. Чем лучше со­хранены функции почек, тем шире колебания удельного веса.

Пример расчета — рис. 186 А:

Общее количество мочи = 1100 мл.

Соотношение дневного и ночного диуреза = 750:350 = 2,1:1.

Величина удельного веса от 1010 до 1020, разница между цифрами = 10.

Вывод: все показатели анализа мочи по Зимницкому соответствуют нор­мативным возрастным данным и указывают на то, что функция почек по ос­мотическому концентрированию и разведению сохранена.

Варианты нарушений и их причины: 1) по суточному количеству мочи:

- олигурия — рис. 186 В, Г (острая почечная недостаточность — ОПН, нефриты, возникновение отеков сердечного и почечного характера, рвота и понос при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ин­токсикация с гипертермией и т.д. — думаю, что здесь и дальше меха­низм нарушений понятен);

- шш_а(ОПН);

Анализ мочи по Зимницкому

Анализ мочи по Зимницкому

Ф.И.О. Мамок В. Возраст.

Отделение детское Д ата 20.05.01

А Б

б лет Ф.И.О. Калашникова О. Возраст 3 года Отделение детское Д ата 17.03.01

Порция	Количество мочя	УЬелишявес
	180мл	1,010
	150мл	1,018
	190мл	1,012
	230мл	1,010
	100мл	1,014
б	80мл	1,019
	90мл	1,017
	80мл	1,020
Порция	Количество мочн	Удельный вес
	240мл	1,002
	190мл	1,008
	200мл	1,007
	180мл	1,006
	220мл	1,008
б	190мл	1,010
	180мл	1,006
	240мл	1,004

Анализ мочи по Зимницкому

g Анализ мочи по Зимницкому ^

Ф.И.О. ЛишенкоС Возраст 14лет Отделение нефрологическое Дата 20Ж01 Отделение кардиологическое Д ата 15.05.01

Ф. И.О. Иванов Л. Возраст 10 лет

Порция	Количество мочи	Удельный вес
	50мл
	—	—
	40мл	1,008
	30мл	1,006
	40мл	1,007
б	25мл	—
	—	—
	15мл	-
Порция	Количество мочя	Удельный вес
	30 мл	1,030
	20мл	—
	—	—
	35мл	1,030
	60мл	1,024
б	25мл	—
	50мл	1,028
	20мл	-

Рис. 186. Анализы мочи по Зимницкому. Примеры Б — Г — сделайте трактовку сами

- полиурия — рис. 186 Б (диабет, период исчезновения отеков);

2) по соотношению дневного и ночного диуреза — никтурия — рис. 186 Г (признак снижения функции почек ренального или сердечно-сосудистого характера);

3) по показателям удельного веса:

- гипостенурия — низкий удельный вес — во всех порциях относительная плотность ниже нормативных цифр; например, после 2 лет -1002-1010 (рис. 186 Б, В), что указывает на нарушение концентрационной спо­собности почек (почечная недостаточность — нарушается фильтраци­онная функция; период исчезновения отеков, несахарный диабет);

- изостенурия — колебания удельного веса незначительные (2-5 ед. — рис. 186 В), часто находятся на уровне 1010-1012. что соответствует плотности плазмы крови; это указывает на снижение функции почек относительно разведения и концентрации (тяжелая форма заболева­ния — почечная недостаточность);

- гиперстенурия - высокий удельный вес — 1025-1030 — рис. 186 Г (при­знак нарушения осмотического разведения мочи; может быть при значительном уменьшении выделяемой мочи внепочечного генеза).

Почечные пробы,

Исследование крови на почечные пробы (мочевина, креатинин, остаточ­ный азот) — см. раздел «Обмен белков».

Если при заболеваниях почек происходит нарушение их фильтрацион­ной функции, то показатели почечных проб повышаются.

Электролиты крови

Электролиты крови — см. раздел «Водно-солевой обмен». Наиболее вы­раженные изменения концентрации электролитов в плазме крови происхо­дят при почечной недостаточности:

- при нарушении фильтрационной функции количество электролитов в крови повышается;

- если имеется снижение реабсорбционной функции, показатели элек­тролитов в крови снижаются.

Общий белок и белковые фракции крови

Общий белок и белковые фракции — см. «Обмен белков».

Уменьшение количества белка в крови — результат повышенного выве­дения белка с мочой на фоне гломерулярного или тубулярного компонен­тов (при последнем более выражено).

Диспротеинемия (повышение а-2- и В-глобулинов, уменьшение альбу­минов, А/Г ниже 1) — признак пиелонефрита и гломерулонефрита.

Фильтрационный клиренс по эндогенному креатинину

Клиренс (англ. clear — очищаться)=козффициент очищения — это количе­ство миллилитров плазмы, полностью очищающееся от определяемого вещест­ва за 1 мин.

Концентрация креатинина в крови в течение суток изменяется незначи­тельно, так как она не связана с принятой пищей и зависит в основном от мышечной массы. Из организма он выводится почками в основном путем фильтрации.

Методика:

- утром натощак в 8 часов ребенок мочится и выпивает стакан воды;

- в 9 часов определяется уровень креатинина в крови:

- в 10 часов ребенок должен максимально опорожнить мочевой пу­зырь; в полученной моче тоже определяется концентрация креати­нина.

Затем проводится расчет клиренса (С) по формуле:

с =

CuxV 1,73

- х -

Ср поверхность тела ребенка

(по номограмме)

где: Си — креатинин мочи; V — диурез в минуту; Ср — креатинин плазмы;

1,73 — это стандартная поверхность тела (перерасчет проводится на этот показатель, так как клиренс зависит от поверхности тела исследуемого).

Более точно показатель клубочковой фильтрации дает исследование су­точного количества креатинина. После определения показателя в крови (8.00) моча собирается в течение суток (с 7.00 до 21.00 и с 21.00 до 7.00 на сле­дующий день). Дневной и ночной клиренс креа тинина считаетс я отдельно.

В норме клиренс эндогенного креатинина =|80-120 мл/мин.

Экскреторная урография

Целью экскреторной урографии является определение формы, размеров, положения, а также функции почек и мочеточников. Для контрастирова­ния мочевыводяших путей, что является сутью метода, используются спе-

Рис. 187. Экскреторная урография. А — больной А., 13 лет. Пиелоэктазия (увеличение емкости лоханки) слева врожден­ного генеза; Б - больной Т., 8 лет. Расширение лоханки и мочеточника в 4 раза

циальные контрастные вещества (гипак, урографин и др.), которые после введения в кровеносное русло выводятся почками. На все препараты за 2-24 часа до обследования проводится проба. Доза препарата рассчитывает­ся согласно инструкции в зависимости от возраста ребенка и массы тела. Иногда применяется введение препарата в/м, а также в прямую кишку.

Рентгенснимки делаются через 5-7 минут после в/в введения контраст­ного вещества, затем — через 15-20 и 25-30 минут. Таким образом, по обыч­ным правилам получается 3 рентгенограммы.

Примеры снимка — рис. 187.

Противопоказания: недостаточность функции почек тяжелой степени, декомпенсированные поражения сердца и печени, непереносимость кон­трастного препарата.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Пиелонефрит

Пиелонефрит — это неспецифическое воспаление почек, чаще бактериаль­ного характера с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициаль-ной ткани, паренхимы почек и канальцев.

Этиология: кишечная палочка, стафило-, стрепто-, энтерококк, протей идр.

Пути заражения почек:

1) гематогенный путь — флора достигает почек из других (воспаленных) органов, где имеется или недавно был воспалительный процесс (ангина, пневмония, энтероколит, сепсис и др.);

2) восходящий (=уриногенный) путь — возбудитель поступает снизу вверх по просвету мочеточника (анатомическими особенностями мочевы­водяших путей обусловлена значительная частота такого пути инфицирова­ния и заболеваемости пиелонефритом у девочек);

3) лимФогенный — по лимфатической системе.