Другие вирусные гастроэнтериты и диареи 2 страница

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ВИЧ-инфекции в начальных стадиях болезни до развития СПИДа проводится на основании лабораторных исследований (выявление специфических антител или антиге­нов). Традиционным материалом для определения антител к ВИЧ продолжает оставаться сыворотка или плазма крови, хотя в настоящее время спектр биоло­гических материалов расширен. Иммуноферментный анализ (ИФА) является основным, наиболее широко применяемым методом определения общих анти­тел к вирусу. При постановке ИФА в случае получения положительного ре­зультата анализ проводится еще два раза (с той же сывороткой). При получе­нии хотя бы еще одного позитивного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блотинга (ИБ), позво­ляющего выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. Только после по­ложительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ. Также существуют другие, гораздо реже используемые, методы ла­бораторной диагностики: реакция агглютинации, радиоиммунопреципитация, иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, выделение, культиви­рование и идентификация вируса в клеточных культурах. Более подробно сле­дует остановиться на полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет определять РНК возбудителя в биологическом материале (чаще в крови). Осо­бую ценность для диагностики ВИЧ-инфекции ПЦР имеет в начале болезни еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Количественное определение РНК ВИЧ по­зволяет устанавливать уровень виремии (вирусную «нагрузку»), а также имеет большое значение для оценки эффективности противовирусной терапии.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от серопозитивных мате­рей, сложна в связи с циркуляцией в течение первого года жизни материнских антител к ВИЧ. С другой стороны, заражение вирусом в неонатальном периоде может индуцировать гипо- или агаммаглобулинемию. При этом исчезновение антител не является достаточным основанием для снятия диагноза. Вот почему во всех этих случаях показано наблюдение не менее чем в течение 3 лет после рождения. Также необходимо помнить, что на стадии развернутого СПИДа титр антител к ВИЧ может снижаться.

Возможность клинической диагностики стадий ВИЧ-инфекции осуществля­ется в соответствии с симптомами и синдромами, представленными в класси­фикации В. И. Покровского. Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика раз­вернутого СПИДа возможна и без лабораторного подтверждения диагноза при условии наличия у пациентов надежно подтвержденных СПИД-индикаторных болезней, при отсутствии других причин тяжелого иммунодефицита (первич­ный иммунодефицит, длительное систематическое лечение кортикостероидами или другая иммуносупрессивная или цитотоксическая терапия, бластоматоз-ные заболевания) в течение 3 мес. до появления индикаторного заболевания. Ими являются кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; внелегочный криптокрккрз; криптоспоридиоз с диареей более 1 мес; цитрмегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов, у больного старше 1 мес. (см. цв. вклейку, рис. 16); инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес, а также бронхитом, пневмо­нией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 мес; генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет; лимфома (первичная) головного мозга у больных моложе 60 лет; лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гипер­плазия у детей в возрасте до 12 лет; диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже или в шейных или прикорневых лимфоуз­лах; пневмоцистная пневмония; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.

Другими заболеваниями, указывающими на большую вероятность СПИДа, но требующими обязательного лабораторного подтверждения, являются: бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет, более двух случаев за 2 года наблюдения (септицемия, пневмония, менингит, поражение костей и суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными па­лочками, стрептококками); диссеминированный внелегочный кокцидиоидо-микоз; ВИЧ-энцефалопатия; диссеминированный внелегочный гистоплазмоз; изоспороз с диареей более 1 мес; саркома Капоши у людей любого возраста; лимфома (первичная) головного мозга у лиц любого возраста; другие В-клеточные неходжкинские лимфомы или лимфомы неизвестного иммунофенотипа; диссеминированный микобактериоз (не туберкулез) с поражением, по­мимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов; внелегочный туберкулез; рецидивирующая нетифоидная сальмонеллезная септицемия; ВИЧ-кахексия.

При дифференциальной диагностике важно иметь в виду, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия первичных проявлений) заболевание может очень напоминать инфекционный мононуклеоз. Однако при этом отрицатель­ны характерные для мононуклеоза серологические реакции—Хенгенуциу— Дейхера—Пауля—Буннеля—Дэвидсона (ХД/ПБД), Гоффа—Бауэра, Ли—Дэвид­сона и др.

Исследования показателей иммунитета являются неспецифичными для ВИЧ, но информативными при доказанной ВИЧ-инфекции. Прежде всего, это касэется определения общего количества Т-хелперов. Так, снижение CD4 до 500/мкл и ниже считается клиническим стэндартом для начала антиретрови-русной терапии, а снижение их до 200/мкл и ниже — для начала профилакти­ческой терапии оппортунистических инфекций.

Лечение. Общими принципами терапии ВИЧ-инфекции являются преду­преждение прогрессирования болезни, сохранение состояния хронической вя­лотекущей инфекции и лечение оппортунистических вторичных болезней. Ба­зисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя проти-воретровирусную терапию (направленную на подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия. К настоящему времени разработано значи­тельное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на две группы: ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные) и ингибиторы протеазы. К нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: зидовудин — AZT (азидотимидин, ретровир, тимозид) по 600 мг/сут.; диданозин — ddi (видекс) по 250—400 мг/сут.; зальцитабин — ddc (хивид) по 2,25 мг/сут.; ламивудин — ЗТС (эпивир) по 300 мг/сут.; ставудин — d4T (зерит) по 60-80 мг/сут. К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы отно­сятся: невирапин (вирамун) по 400 мг/сут.; делавирдин (рескриптор) по 1200 мг/сут. К ингибиторам протеазы относятся: индинавир (криксиван) по 2400 мг/сут.; саквинавир (инвираза) по 1800 мг/сут.; нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут.; ритонавир (норвир) по 1200 мг/сут.

Ранее противовирусная терапия осуществлялась одним только азидотими-дином. При этом срок выживания от начала клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес. без лечения). С 1996 г. было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции дву­мя, а лучше тремя препаратами. Изучение сочетанного лечения выявило выра­женный терапевтический эффект (до 80—90%) в сравнении с монотерапией

(до 20—30%). Наиболее часто 2 синтетических нуклеозида (один из них, как правило, азидотимидин) сочетают с одним ингибитором протеазы. Основным показанием к назначению противовирусной терапии является наличие вирус­ной репликации, при этом концентрация РНК ВИЧ в крови должна быть не менее 5000 копий/мл. При невозможности выполнить ПЦР этиотропное лече­ние назначается при наличии клинической симптоматики, а при ее отсутствии ориентиром является количество Т-хелперов менее 500/мкл. Необходимо от­метить, что целесообразно начинать комбинированную терапию на более ран­них стадиях ВИЧ-инфекции, включая острую фазу. По мере прогрессирования болезни и перехода в стадию вторичных заболеваний эффективность сочетан­ного лечения падает.

Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, сниже­ние уровня виремии вплоть до ее исчезновения, повышение содержания Т-хел­перов. В этой связи определять РНК ВИЧ и СD4-лимфоциты рекомендуется через 1 мес. от начала лечения и в последующем каждые 3—6 мес. Многие экс­перты считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно. Однако есть точка зрения, что необходимо после годичного курса лечения сде­лать перерыв, обследовать больного и при необходимости ее продолжить теми же препаратами или их заменить. Кроме того, длительная антиретровирусная терапия способствует развитию резистентности вируса к данным препаратам. Вот почему при отсутствии снижения РНК ВИЧ в крови через месяц от начала лечения или при повышении ее уровня в три и более раз необходимо внести изменения в схему терапии. Основанием для этого является также снижение уровня Т-хелперов, клиническое ухудшение и токсические эффекты. Замена препаратов производится путем отмены одного из них и назначения нового ингибитора обратной транскриптазы или протеазы при тройной терапии или присоединение второго ингибитора протеазы (всего 4 препарата). Если боль­ной получал двойную терапию, то добавляется третий препарат. В настоящее время существуют методы определения чувствительности ВИЧ к используе­мым средствам.

Таким образом, использование комбинированной терапии, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, может, несомненно, способствовать не только значительному увеличению продолжительности жизни больных, но и улучше­нию ее качества, возвращению работоспособности, снижению их потенциаль­ной опасности для окружающих.

Профилактика и легение вторигных заболеваний. Первичная и вторичная (после уже перенесенного заболевания) профилактика пневмоцистной пневмо­нии начинается при уровне СD4-лимфоцитов < 200/мкл или при неизвестном содержании Т-хелперов в фазе ШБ при наличии легочной патологии, а также всем больным в фазе ШВ. Препаратом первого ряда является триметоприм-су-льфаметоксазол (ко-тримоксазол, бактрим, септрин, бисептол, ориприм). Для первичной профилактики он назначается три дня подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым (детям — с уменьшением дозы соответственно весу). Для вторичной профилактики в течение 4 нед. после окончания курса лечении острого процесса препарат принимают ежедневно по 1 таблетке, затем при от­сутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики пере­ходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоци­стной инфекции переходят на ежедневный прием препарата. При его непереносимости могут примениться дапсон перорально но 0,05 г один раз в сутки ежедневно, пентамидин парентерально по 4 мг/кг один раз в сутки ежеднев­но, нримахин перорально по 0,015 г один раз в сутки плюс клиндамицин (далацин, климицин) перорально по 0,45 г или парентерально по 0,6 г каж­дые 6 ч ежедневно, пириметамин-сульфадоксин (фансидар) по 3 таблетки каж­дые 3 дня, пириметамин-сульфолен (метакельфин) по 2 таблетки на один при­ем ежедневно, мепрон (атовахон) перорально по 0,75 г три раза в сутки еже­дневно.

Эффективного этиотропного лечения криптоспоридиоза нет. Улучшение состояния отмечается при использовании макролидного антибиотика спирамицина перорально по 1 г 3—4 раза в сутки в течение 3—4 нед. Также могут при­меняться паромомицин (гуматин) перорально по 0,5 г 3—4 раза в сутки в тече­ние 1—4 нед. с поддерживающим курсом по 0,25 г 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед, зитромакс) перорально по 0,5 г один раз в сутки. При выраженном диарейном синдроме решающее значение имеет патогенетическая терапия, на­правленная на восстановление водно-электролитного равновесия.

Для лечения токсоплазмоза чаще всего назначают пириметамин перораль­но по 0,05 г в сутки в сочетании с сульфадиазином (сульфазином) перорально по 4—6 г в сутки в 4 приема или с антибиотиками: клиндамицином, спирамицином, азитромицином. Также используют фансидар, метакельфин. Профилак­тика проводится при CD4 < 200/мкл и наличии в крови антител к токсоплазме. Применяются перорально пириметамин по 0,025—0,05 г в сутки в сочетании с сульфадиазином в суточной дозе 2—4 г.

Первичная профилактика грибковых инфекций осуществляется при прове­дении больным антибиотикотерапии. Рекомендуются следующие схемы: № 1 — нистатин по 2,0 г в сутки ежедневно; № 2 — нистатин по 4,0 г в сутки ежедневно (не более 10 дней); № 3 — кетоконазол (низорал) по 0,2 г в сутки ежедневно; № 4 — флюконазол (дифлюкан) по 0,15 г один раз в неделю; № 5 — флюконазол по 0,05 г в сутки ежедневно. Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер, и при отсутствии или потере эффекта перехо­дят на следующую. В стадии первичных проявлений и в фазе ША при CD4 < 200/мкл или в фазе ШБ при CD4 > 200/мкл начинают со схемы № 2, в фазах ШБ при CD4 < 200/мкл и развернутого СПИДа - со схемы № 3. При неизвестном уровне Т-хелперов в стадии первичных проявлений — со схемы № 1, в фазе ША - № 2, в фазе ШБ - № 3 и при развернутом СПИДе - № 5. При применении схемы № 3 следует помнить о гепатотоксичности кетоконазо-ла и нежелательности его сочетания с другими гепатотоксичными препаратами и у больных с поражением печени. При появлении признаков грибковых ин­фекций вышеперечисленные антимикотические средства назначаются в лечеб­ных дозах. При тяжелых генерализованных формах криптококковой инфекции флюконазол может применяться внутривенно до 0,4 г в сутки.

Для лечения герпетической инфекции используется ацикловир (зовиракс, виролекс) перорально по 0,2—0,4 г пять раз в сутки до выздоровления (стан­дартная схема). В тяжелых случаях разовая доза препарата может возрастать до 0,8 г, а при генерализованных формах ацикловир следует применять внут­ривенно по 10—12 мг/кг каждые 8 ч. Профилактически он назначается по 0,2-0,4 г перорально 2—3 раза в сутки. Также для лечения герпетической ин­фекции могут применяться фамцикловир (фамвир) по 250-500 мг, валацикло-вир (валтрекс) по 0,5—1 г 3 раза в сутки.

Терапия цитомегаловирусной инфекции осуществляется ганцикловиром (цимевеном) внутривенно 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 2-3 нед. под контро­лем общего анализа крови, поскольку препарат вызывает нейтропению и тромбоцитопению. Его не следует назначать больным, у которых количество нейтрофилов менее 500/мк и уровень тромбоцитов менее 25 000/мкл. Профилак­тика проводится ганцикловиром при наличии в крови антител к ЦМВ и CD4 < 75/мкл внутривенно 5 мг/кг один раз в сутки по 5—7 дней через неде­лю. Можно использовать валтрекс.

Стандартная схема лечения атипичного микобактериоза включает комби­нацию из трех препаратов: рифампицин (римактан, бенемицин) по 0,6 г в сут­ки, клофазимин по ОД—0,2 г в сутки, этамбутол 15 мг/кг в сутки (все перо­рально и ежедневно). Часто к данным препаратам добавляют ципрофлоксацин (ципробай, ципроксин, ципринол, ципроцинал, квинтор, ципролет, цифран) перорально по 0,75 г два раза в сутки, кларитромицин перорально по 0,5-1 г два раза в сутки, азитромицин перорально по 0,6—1,2 г ежедневно. В тяжелых случаях назначается амикацин внутривенно в суточной дозе 10 мг/кг в течение 2 нед. Для профилактики используются клофазимин по 0,05—0,1 г в сутки, кларитромицин по 0,25—1 г в сутки.

Стандартная схема лечения туберкулеза также включает комбинацию из трех препаратов: рифампицин по 0,6 г в сутки, изониазид по 0,3 г в сутки, пи-разинамид 25—30 мг/кг в сутки. Длительность курса составляет 2 месяца. При недостаточной терапии или высокой резистентности возбудителя дополнитель­но назначается этамбутол 15—25 мг/кг в сутки. По окончании двухмесячного курса еще в течение 7 мес. больной принимает рифампицин с изониазидом. При тяжелых формах туберкулеза используются парентеральные введения амикацина или стрептомицина. Первичная профилактика проводится лицам с положительной реакцией Манту, лицам, имевшим контакт с больными от­крытыми формами туберкулеза, больным с уровнем CD4 < 200/мкл, но более 100/мкл. Применяется изониазид по 0,3 г в сутки. При CD4 < 100/мкл допол­нительно назначается рифампицин по 0,3—0,6 г в сутки.

Радикальное излечение саркомы Капоши невозможно, но терапия может вызвать значительную регрессию на недели-месяцы. Лечение обычно не начи­нают до тех пор, пока не возрастет число элементов на коже до 10—20, не поя­вятся симптомы или активный рост поражений. Используется местная тера­пия, которая включает замораживание жидким азотом, облучение, химиотера­пию (сульфат винбластина с лидокаином). Следует помнить, что препараты стероидных гормонов могут вызвать серьезные ухудшения при саркоме Капо­ши. Системная химиотерапия проводится при легочной форме и выраженных местных отеках. При этом назначается комбинация из трех препаратов: адриа-мицин, блеомицин, винкристин.

Патогенетическая терапия (иммунокорригирующая, иммунозаместитель-ная) в настоящее время чрезвычайно дискутабельна и недостаточно изучена. Она предусматривает назначение иммунорегуляторных препаратов (интерфероны, их индукторы, интерлейкины, препараты тимуса), переливание лимфоцитарной массы, пересадку костного мозга, подсадку тимуса. Перспектив­но в некотором роде использование методов экстракорпоральной иммуносорбции.

В связи с тем, что наличие ВИЧ-инфекции является сильнейшим стрессом для больного, необходимо создание охранительного психологического режима.

Следует максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированного, и принять меры к его социальной адапта­ции. Психологическая помощь включает индивидуальную беседу с элементами разъяснительной и рациональной психотерапии, семейную психотерапию, атакже психосоциальное консультирование.

Прогноз при ВИЧ-инфекции неблагоприятный. Хотя некоторые авторы допускают, что латентный период при данном заболевании может продолжать­ся 10 лет и дольше, многие наблюдения заставили врачей и ученых отказаться от этой надежды. В частности, было установлено, что практически все люди, зарегистрированные в 1985 г. как инфицированные, но бессимптомные, к кон­цу 1991 г. уже умерли или являлись тяжелобольными. Однако в последние годы наметилась положительная тенденция, связанная с назначением комби­нированной противоретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным, особенно на ранних стадиях болезни. Такое лечение предупреждает прогрессирование болезни, сохраняя состояние хронической вялотекущей инфекции. В частно­сти, вследствие комбинированной противовирусной терапии показатель смерт­ности даже у пациентов с количеством Т-хелперов ниже 100/мкл снизился в 3 раза.

При первичной постановке диагноза ВИЧ-инфекции пациенты госпитали­зируются в специализированные клиники или отделения, после чего находятся на диспансерном наблюдении в соответствующих региональных центрах по профилактике и борьбе со СПИДом. Сотрудники центров обеспечивают по­вторные обследования, которые проводятся при ухудшении состояния больно­го, и в плановом порядке, решают вопросы госпитализации в соответствии с методическими указаниями по организации лечебно-диагностической помо­щи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

В настоящее время уже ведутся интенсивные поиски безвредной и эффек­тивной вакцины. Для изготовления вакцины используют убитый вирус, синте­тические пептиды, рекомбинантные вирусы. Однако вариабельность белков ВИЧ, его быстрая изменчивость затрудняют разработку вакцины для специфи­ческой профилактики. Поэтому пока меры профилактики направлены на пре­рывание путей передачи.

Основным методом профилактики ВИЧ-инфекции является обучение насе­ления (начиная со школьного возраста) правильному половому поведению, ограничению числа половых партнеров и правилам безопасного секса (исполь­зованию презервативов).

В качестве противоэпидемических мероприятий применяется обследо­вание доноров крови, спермы, органов; выявление источников инфекции (об­следование иностранцев, приезжающих на срок более 3 мес, российских граж­дан, вернувшихся из-за рубежа, где они пробыли более 1 мес, больных вене­рическими заболеваниями, гомосексуалистов, наркоманов, проституток), а также обследование, проводимое по клиническим показаниям, и обследова­ние беременных. Проводится тестирование контактных лиц и анонимное об­следование.

Противоэпидемический режим в стационарах и обработка инструментов такие же, как при вирусном гепатите В. Вирусоносители в специальной изоля­ции не нуждаются, но больные СПИДом госпитализируются в боксы инфекци­онной больницы для предотвращения их от заражения другими инфекциями.

Вопросы врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы еще до конца не регламентированы. При выявлении ВИЧ-инфекции военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, подлежат увольнению из Вооружен­ных сил, а в отношении всех других военнослужащих экспертный вопрос реша­ется индивидуально, в зависимости от клинических проявлений и стадии ин­фекционного процесса.

 

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

 

Вирусные гепатиты (Hepatitis virosa) составляют большую группу инфекци­онных заболеваний человека, характеризующихся преимущественным пораже­нием печени. Заболевания имеют сходную клиническую картину, но различа­ются этиологией, эпидемиологией, патогенезом, исходами. Они вызываются, по крайней мере, пятью возбудителями — вирусами А, В, С, D, Е. Недавно от­крыты новые вирусы — F и G, однако они малоизучены. В последние годы час­то диагностируются микст-гепатиты (в основном гепатиты В + С), что обуслов­лено общими механизмами инфицирования. Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать вирусные гепатиты (ВГ) по клиниче­ской форме, степени тяжести и характеру течения. По клиническим проявле­ниям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и бес­симптомными или латентными (субклинические, инаппарантные). По степени тяжести они делятся на легкие, среднетяжелые, тяжелые и особо тяжелые (фульминантные). По характеру течения вирусных гепатитов выделяют острое циклическое (до 3 месяцев), острое затяжное, или прогредиентное (до 6 меся­цев), и хроническое течение (свыше 6 месяцев). При острой желтушной форме обычно наблюдается цикличность течения — последовательная смена трех пе­риодов: начального (преджелтушного), желтушного и реконвалесценции.

С. П. Боткин в 1888 г. впервые высказал предположение об инфекционной природе «катаральной желтухи» человека. Вирусная природа болезни была до­казана в 1937 г. в США Дж. Финдлеем и Ф. Мак Коллюмом. Это открытие под­твердили П. Г. Сергиев, Е. М. Тареев и др. (1940) при изучении желтух у при­витых против лихорадки паппатачи. В 1963 г. В. Блюмберг выделил так назы­ваемый «австралийский антиген», оказавшийся поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBsAg), а в 1970 г. Д. Дейн выявил вирус гепатита В в кро­ви и клетках печени. В 1973 г. С. Фейнстоуну в фекалиях больного удалось идентифицировать возбудитель гепатита А. В 1977 г. М. Ризетто открыл ви­рус-паразит D (дельта-вирус), вызывающий дельта-инфекцию только при на­личии у больного HBsAg. Подтверждение этиологической самостоятельности возбудителя гепатита Е было получено в опыте с самозаражением, проведен­ным М. С. Балаяном в 1983 г. В 1989 г. группе американских исследователей под руководством М. Хоутона удалось выделить и идентифицировать геном вируса гепатита С.

ГЕПАТИТ А (ГА)

 

Этиология. Вирус ГА (ВГА, HAV) содержит РНК, относится к роду энтеро-вирусов семейства пикорнавирусов (Picornaviridae), имеет размеры 27—32 нм. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорнавирусы, может сохраниться в течение нескольких месяцев при температуре +4° С. несколько лет — при температуре — 2⁰ С, в течение нескольких недель — при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. Частичная ги­бель его в воде происходит в течение 1 ч при концентрации остаточного хлора 0,5-1,5 мг/л, полная инактивация — при концентрации 2,0—2,5 мг/л в течение 15 мин, а при ультрафиолетовом облучении (1,1 Вт) — за 60 сек.

Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим являются антитела к ВГА класса IgM (анти-HAV IgM), которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3—6 мес. Наличие ан­ти-HAV IgM свидетельствует о ГА, используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Появление анти-HAV IgG воз­можно с 3—4-й недели заболевания, антитела сохраняются длительно, что сви­детельствует о перенесенном ГА, позволяет оценить динамику специфическо­го иммунитета населения. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7—10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что ис­пользуют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.

Эпидемиология. ГА распространен повсеместно и характеризуется нерав­номерным распределением по континентам и странам, а также в пределах од­ной страны. В настоящее время в мире можно условно выделить регионы с высокой (Азия и Африка), средней (Южная и Восточная Европа) и низкой (Скандинавия, Центральная Европа, Северная Америка) интенсивностью цир­куляции ВГА. Уровень заболеваемости ГА коррелирует с санитарно-гигиениче­ским состоянием отдельных территорий.

Источником инфекции являются больные всеми формами острого инфек­ционного процесса. При этом наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами. Выделение ви­руса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность источников инфекции отмечается в последние 7—10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. После по­явления желтухи частота обнаружения антигена ВГА в фекалиях резко уменьшается. Вирусемия кратковременна и эпидемиологического значения не имеет. Особенностью эпидемического процесса при ГА является осенне-зим­няя сезонность. Рост заболеваемости обычно начинается в июле-августе и до­стигает максимума в октябре-ноябре с последующим снижением в первой по­ловине очередного года.

Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контакт­но-бытовым путем. Заражающая доза крайне мала и составляет 100—1000 ви­русных частиц.

Наибольшая восприимчивость к ГА характерна для детей. К группам повы­шенного риска относят различные организованные (в частности, воинские) коллективы. Иммунитет после перенесенного заболевания длительный, воз­можно, пожизненный. Бессимптомные формы формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные.

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель ГА обычно внедря­ется в организм человека через слизистую желудочно-кишечного тракта, раз­множается в эпителии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, и паренхиматозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. Из пораженных гепатоцитов возбудитель поступает с желчью в кишечник и выде­ляется с фекалиями из организма больного. Под влиянием вируса в последние 3—7 дней инкубационного периода увеличивается проницаемость клеточных мембран, что приводит к изменению активности ферментов в сыворотке крови (гиперферментемия). Наиболее постоянным является повышение активности аминотрансфераз. Внедрение вируса в гепатоциты приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов.

В разгаре вирусного гепатита поражение печени характеризуется цитоли­зом (нарушением структурно-функциональной целостности мембран, органелл клетки, некрозом), холестазом, мезенхимально-воспалительной реакцией (по­вреждением, набуханием стромы и клеток ретикулогистиоцитарной системы), увеличением печени. В итоге нарушаются синтетическая, дезинтоксикационная и другие функции печени.

Существенно изменяется пигментный обмен. В норме ежедневно распадает­ся 1% циркулирующих эритроцитов, из гемоглобина которых образуется сво­бодный (непрямой) билирубин (1-я фаза). Он накапливается в пространстве Диссе, активно захватывается гепатоцитами (2-я фаза), в которых при участии фермента глюкуронилтрансферазы соединяется (конъюгируется) с глюкуроно-вой кислотой, образуя связанный (прямой) билирубин, растворимый в воде (3-я фаза). Связанный билирубин через билиарный полюс гепатоцита экскре-тируется в просвет желчного капилляра (4-я фаза) и из билиарной сети выде­ляется в просвет двенадцатиперстной кишки (5-я фаза). В тонком кишечнике связанный билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, окра­шивающий каловые массы. Уробилиноген всасывается в проксимальном отде­ле тонкого кишечника, поступает в систему воротной вены и возвращается в печень. Здесь он улавливается гепатоцитами и вновь экскретируется в желчные капилляры. При печеночной недостаточности уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а, попадая в систему нижней полой вены, выделяется с мочой, окисляясь на воздухе до уробилина. При вирусном гепатите нарушения каса­ются преимущественно 2-й фазы — снижается активность захвата свободного билирубина из пространства Диссе вследствие нарушения функции гепатоци­та (несколько нарастает уровень свободного билирубина) и 4-й фазы - про­исходит экскреция связанного билирубина не в желчный капилляр, а через синусоидальные полюса гепатоцитов в пространство Диссе и затем в кровь. В меньшей степени наблюдаются изменения 1, 2, 3-й фаз. Следовательно, уве­личение общего содержания билирубина в сыворотке крови обусловлено, глав­ным образом, нарастанием фракции билирубина, конъюгированного с глюку-роновой кислотой (связанного или прямого билирубина).