Другие вирусные гастроэнтериты и диареи 4 страница

В последние годы убедительное подтверждение получило выявление наря­ду с обычными («дикими») штаммами вируса мутантных вариантов. Первой была установлена мутация в зоне pre-S/S генома ВГВ, кодирующим синтез HBsAg. В результате новый штамм HBV с измененной структурой HBsAg стал недосягаемым для вакцинных анти-HBs. Как оказалось, вакцинация спровоци­ровала образование мутантного штамма, «убегающего» от действия вакцины.

Вторая группа мутаций связана с участком рге-С генома ВГВ, кодирующим HBeAg, что приводит к невозможности его экспрессии, хотя организм проду­цирует анти-НВе. При этом образование HBcAg не нарушается, а значит, со­храняется репликация вируса. Считают, что подобные варианты HBV селекци­онировались в процессе естественной эволюции, в частности в процессе лече­ния интерфероном.

Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить инди­каторами различных стадий инфекционного процесса.

HBsAg является маркером, свидетельствующим об инфицировании челове­ка ВГВ. Он обнаруживается в сыворотке крови спустя 4—6 нед. после зараже­ния, еще в инкубационном периоде (за 25—30 дней до появления клинических признаков), а также в преджелтушном и на протяжении всего острого периода гепатита. У большинства больных он исчезает в периоде реконвалесценции, однако у отдельных пациентов HBsAg продолжает обнаруживаться в крови ме­сяцы и даже годы после начала заболевания.

Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей частью начина­ют обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде, спустя длительное время после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» чаще со­ставляет 3—4 мес. Выявление анти-HBs рассматривают как один из критериев развития постинфекционного протективного иммунитета и выздоровления по­сле острого ГВ.

HBcAg выявляется только в биоптатах печени, что ограничивает возмож­ности внедрения этого теста диагностики в практику. Антитела к сердцевинно­му антигену (анти-НВс IgM) появляются при остром ГВ еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3—5 месяцев. Об­наружение анти-НВс IgM является для клиницистов наиболее важным под­тверждением наличия у больного острого ГВ. Анти-НВс IgG обычно обнару­живаются практически в те же сроки или несколько позже, но сохраняются продолжительное время.

HBeAg появляется у больного ГВ почти одновременно с HBsAg и свиде­тельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие в сыворотке крови HBeAg, ДНК HBV является показателем активной репродукции (репликации) вируса. Антитела к антигену инфекционности (анти-НВе) начинают по­являться при исчезновении HBeAg. Значительное снижение HBeAg, ДНК HBV и появление анти-НВе указывают на вероятность доброкачественного течения патологического процесса. Длительная циркуляция в крови HBeAg и HBsAg, высокое содержание ДНК HBV свидетельствуют о затяжном течении инфекци­онного процесса и угрозе хронизации заболевания.

Эпидемиология. ГВ является одной из самых распространенных инфек­ций человека. По данным ВОЗ, в мире ежегодно от различных клинических форм этой инфекции умирает свыше 1 млн человек. К территориям с низкой частотой выявления HBV-инфекции относятся Северная, Западная и Централь­ная Европа, Северная Америка; со средней — Южная и Восточная Европа, Юж­ная и Центральная Америка; с высокой — страны Азии и Африки.

Источником инфекции являются больные как манифестными, так и бес­симптомными формами острого и хронического ГВ. Больной манифестной формой острого ГВ может быть заразен уже за 2—8 нед. до появления призна­ков заболевания. У большинства таких больных вирусемия прекращается с на­ступлением клинического выздоровления. Однако у части заразившихся возбу­дитель может присутствовать в крови в течение нескольких лет. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные бессимптомным ГВ, особен­но в фазе активной вирусной репликации. Число выявляемых таких лиц еже­годно в несколько раз превышает число больных манифестным ГВ. В свою очередь, больные хроническим ГВ могут сохранять эпидемическое значение и течение всей жизни. Длительное сохранение возбудителя в организме инфи­цированных обеспечивает существование вируса как биологического вида.

Механизмы передачи возбудителя при ГВ — контактный и, редко, верти­кальный. Выделяют естественные пути передачи ВГВ (от матери к ребен­ку — трансплацентарный и перинатальный; при половых контактах с инфици­рованным человеком — половой; при других контактах с инфицированным че­ловеком — горизонтальный) и искусственные (при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек).

Дети, рожденные от HBsAg-позитивных матерей, оказываются инфициро­ванными в 10% случаев. Примерно у 15% из них развивается хронический ге­патит. При обнаружении у матери HBeAg вероятность перинатального инфи­цирования ребенка возрастает до 70—90%. При этом почти 90% из числа этих перинатально инфицированных детей впоследствии становятся больными хро­ническим ГВ. Необходимо отметить, что около 95% случаев перинатальной пе­редачи происходит во время родов, и примерно 5% новорожденных заражают­ся ВГВ еще в утробе матери.

Общепризнана роль сексуальных контактов в распространении ГВ. Переда­ча вируса происходит в результате контакта слизистых оболочек с семенной жидкостью, вагинальным секретом или менструальной кровью инфицирован­ных ВГВ.

Горизонтальная передача чаще всего наблюдается среди детей, в семьях больных хроническим ГВ, в организованных коллективах при пользовани общими бритвенными приборами, зубными щетками, расческами, мочалками и пр. В перемещении вируса вследствие его высокой устойчивости во внешней среде могут участвовать также обезличенные полотенца, носовые платки, по­стельное белье и др. ГВ является одной из самых опасных профессиональных инфекций для работников медицинских учреждений, а также для тех служащих, которые но роду своей профессиональной деятельности имеют контакт с кровью или другими контаминированиыми биологическими жидкостями. За­болеваемость ГВ медицинских работников в 3-5 раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения.

Реализация искусственных путей передачи чаще всего происходит при раз­нообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинско­го или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Наиболее трудо­емка стерилизация эндоскопических инструментов. Растет число лиц, инфици­рующихся при внутривенном введении наркотиков.

ГВ наблюдается преимущественно в виде спорадических случаев независи­мо от сезонов года. Ежегодно регистрируются групповые заболевания в лечеб­ных учреждениях. Удельный вес ГВ в структуре внутрибольничных инфекций составляет около 10%. Основной причиной заражения в лечебных учреждени­ях является неудовлетворительное материально-техническое обеспечение и грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима.

У лиц, перенесших инфекционный процесс, вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез ГВ имеет ряд прин­ципиальных отличий. Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечи­вает его гематогенный занос в печень. Вирусу не свойственно прямое повреж­дающее действие на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноопосре-дованно, главным образом, за счет реакции со стороны клеточного звена иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты.

Установлено, что при ГВ усиливается продукция гамма-интерферона, кото­рый активизирует систему HLA. В результате происходит экспрессия молекул гистосовместимости 1-го класса в совокупности с пептидными антигенами на мембране гепатоцитов, которые распознаются нативными цитотоксическими Т-лимфоцитами. Последние пролиферируют и образуют клоны антиген-специ­фических киллеров, поражающих вирусинфицированные гепатоциты. В мень­шей степени происходит экспрессия молекул гистосовместимости 2-го класса с последующей пролиферацией Т-хелперов 1-го типа, которые активируют бактерицидность и цитотоксичность макрофагов. Последние, в свою очередь, поглощают остатки некротизированных интралобулярных и перипортальных гепатоцитов.

Реакция со стороны гуморального звена менее значима в иммунопатогенезе и заключается в продукции специфических антител к антигенам ВГВ, их связывании с образованием иммунных комплексов и прекращении циркуляции в крови в свободном виде. Однако значимость гуморального ответа повышает­ся при развитии аутоиммунных процессов, которые принимают участие в генезе хронического гепатита.

Иммунопатогенез ГВ схематично может быть представлен следующим об­разом. У взрослых заболевание протекает как с клиническими симптомами (30—40%), так и латентно (60—70%), но заканчивается, как правило, выздо­ровлением, что свидетельствует об адекватном иммунном ответе. Хронический гепатит развивается у 6—10% взрослых, перенесших острую инфекцию, при­чем либо латентно, либо в легкой форме, что связано с неполноценным им­мунным ответом. Педиатры реже видят острый ГВ, так как имеется прямая корреляция между возрастом человека и наличием клинических проявлений в острой стадии болезни. У детей иммунная система еще «недостаточно зре­лая» для распознавания ВГВ как «чужого» и не проявляет достаточной ак­тивности для избавления организма от возбудителя. Вот почему острый ГВ у большинства детей обычно протекает бессимптомно (90-95%), но очень ча­сто приводит к развитию хронического «носительства» HBV (70—90%), а сле­довательно, и хронического гепатита (30—50%).

Таким образом, адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купиро­вание инфекционного процесса, соответствует острый ГВ циклического тече­ния с полным выздоровлением. Следует заметить, что, хотя иммунному ответу и принадлежит доминирующая роль в патогенезе ГВ, не всегда конечный исход инфекционного процесса определяется состоянием иммунной системы макро­организма. Необходимо учитывать и биологический цикл развития самого воз­будителя, в частности активность вирусной репликации. Например, при высо­кой репликативной активности и адекватном ей иммунном ответе развивается типичный клинически манифестный острый ГВ. В свою очередь, низкая актив­ность вирусной репликации обусловливает слабую защитную реакцию орга­низма, что приводит к легкому или бессимптомному течению ГВ с быстрым купированием инфекционного процесса и выздоровлением. При этом относи­тельно слабо выраженные проявления Т-клеточной цитотоксичности могут рассматриваться как адекватные.

В разгар ВГ поражение печени характеризуется цитолизом (повреждением гепатоцитов, нарушением структурно-функциональной целости мембран, раз­рушением органелл клетки), холестазом и мезенхимально-воспалительной ре­акцией (повреждением стромы и клеток ретикулогистиоцитарной системы). В основе цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процес­сов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных ра­дикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повыше­нию их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и каль­цием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетиче­ского потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнооб­разные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переаминирова-ния и дезаминирования аминокислот. Наиболее ранним проявлением цитоли-тического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланин-, аспартат-аминотрансфераза (АлАТ, АсАТ) и др. Клинически значимым отражением нарушения пигментного обме­на, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкуронидирования и экскреции в желчные пути. Угнете­ние синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбумине-мии, уменьшению практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом паде­нии коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях - массивные кровотечения (геморрагический синдром).

Холестаз отражает нарушение оттока желчи, как правило, в результате сни­жения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз), и причем в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскре­торные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза — ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности медь.

Возникновение фульминантного гепатита большинство клиницистов связы­вает с развитием чрезмерного гуморального гипериммунного ответа, следстви­ем чего является массивный некроз печени. При этом регенерация печеночной ткани не наступает или развивается медленно. Чрезмерный иммунный ответ может быть детерминирован иммуногенетически. Некоторые исследователи допускают, что определенную роль в генезе фульминантного течения гепатита могут иметь мутантные штаммы ВГВ (в частности, HBVe-штамм), а также ускоренный апоптоз гепатоцитов, индуцированный HBV.

В случаях тяжелого цитолитического синдрома развивается гипокалиеми-ческий алкалоз, а процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутри­клеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосомных мемб­ран происходит массивный выход протеолитических ферментов-гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеоб­разной цепной реакции с развитием массивного некроза печени и острой пече­ночной недостаточности. В этот период отмечаются изменения многих жиз­ненно важных органов и систем (центральной нервной системы, сердца, почек, надпочечников, поджелудочной железы), проявляющиеся их полнокровием, кровоизлияниями и некрозом клеток. С развитием острой печеночной недоста­точности интоксикация приобретает черты специфических нарушений функ­ций центральной нервной системы, проявляющихся в так называемых инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии. В основе патогенеза по­ражения нервной системы при острой печеночной недостаточности лежат глубокие обменные нарушения, обусловленные, с одной стороны, выпадением антитоксической барьерной функции печени. Ряд веществ, образующихся в ре­зультате извращенного обмена, оказывают церебротоксическое действие. Определенное значение имеет повышение в крови концентрации аммиака, фе­нола, некоторых аминокислот. Нарастает концентрация пировиноградной и молочной кислот, низкомолекулярных жирных кислот. С другой стороны, токсическим воздействием обладают и продукты распада самой печеночной ткани. Под влиянием церебротоксических веществ происходит «дезорганиза­ция» обмена нервных клеток, прежде всего в коре головного мозга. Извраща­ется цикл превращений трикарбоновых кислот, следствием чего является нару­шение процессов биологического окисления и энергообразования, сопровожда­ющихся развитием внутриклеточного ацидоза. Функция центральной нервной системы при этом нарушается вплоть до развития коматозного состояния.

При благоприятном течении гепатита последней стадией патогенеза явля­ется освобождение организма от вирусов и формирование иммунитета.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60—120 дней.

Начальный (преджелтушный) период. Заболевание в 50—55% случаев начи­нается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода, обычно без значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации и дис­пепсические проявления выражены умеренно. У 30—35% больных наблюдает­ся артралгический вариант начального периода, особенностью которого явля­ется усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы. У 10—12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохра­няющиеся 1-2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5—7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, а ик-теричность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клини­ческими проявлениями заболевания. Начальный период болезни длится 7—14 дней и более, однако при заражениях, связанных с переливанием крови, он мо­жет быть короче.

Желтушный период обычно продолжается 3—4 нед. и характеризуется вы­раженностью и стойкостью клинических проявлений. Отмечаются более выра­женная и продолжительная болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20% случаев) отме­чается зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Как правило, отмечается увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы.

В периферической крови чаще выявляется лейкопения с лимфо- и моноци-тозом, иногда — с плазматической реакцией. СОЭ снижена до 2—4 мм/ч, в пе­риоде реконвалесценции может ускоряться до 18—24 мм/ч с последующей нормализацией при отсутствии осложнений.

Гипербилирубинемия — более выраженная и стойкая, чем при ГА, особен­но на 2—3-й неделе желтушного периода. Как правило, наблюдается достаточ­но манифестированное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и протромбинового индекса. При серо­логическом исследовании крови обнаруживаются HBsAg, анти-НВс IgM.

При тяжелом течении очень важны своевременное выявление и комплекс­ная оценка признаков нарастания печеночной недостаточности и прогрессиро-вания некротических процессов в печени: усиление общей мышечной слабости, головокружение, апатия, анорексия, тошнота, учащение рвоты, появление не­мотивированного возбуждения, нарушения памяти; прогрессирующее увеличе­ние желтушной окраски кожи; уменьшение размеров печени, усиление болез­ненности ее края; появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеоб­разный» стул, рвота с примесью крови); появление отечно-асцитического син­дрома (отеки на стопах и нижней трети голеней, асцит); возникновение лихо­радки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза; увеличение содержания об­щего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции; уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л, коэффициента эстери-фикации ниже 0,2, сулемового титра менее 1,2. Особенно информативны выра­женные изменения коагулограммы — удлинение времени рекальцификации и времени образования сгустка крови, снижение толерантности плазмы к гепа­рину, снижение протромбинового индекса ниже 50%, количества тромбоци­тов - ниже 100 х 10⁹/л.

Желтушный период ГВ характеризуется длительностью и стойкостью симп­томов болезни. Нормализация активности аминотрансфераз, как правило, при легкой форме происходит к 30—35-му дню болезни, при среднетяжелой — к 40-50-му, при тяжелой форме — 60—65-му дню.

При ГВ с холестатическим синдромом на фоне интенсивного цитолиза гепа-тоцитов (высокая активность аминотрансфераз, диспротеинемия, положитель­ная тимоловая проба, низкие цифры протромбинового индекса) в разгаре жел-

тушного периода появляются признаки холестаза (зуд кожи, выраженная ги­пербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы, ГГ'ГМ, увеличение в крови желчных кислот, фосфолипидов, бета-липопротеидов, хо­лестерина). В редких случаях (как правило, у больных пожилого возраста) при ГВ развивается холестатическая форма, для которой характерен выраженный синдром холестаза при отсутствии или слабой выраженности цитолитического синдрома.

Острая пегеногная недостаточность. Усиление дистрофических и воспали­тельных изменений в печени могут привести к ее острому или подострому не­крозу с острой печеночной недостаточностью, которая клинически выражается синдромом острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Выделяют три стадии острой печеночной недостаточности: первую и вторую, относящиеся к преко-ме, третью — кому.

Первая стадия (ОПЭ-I) характеризуется относительно незначитель­ными нарушениями психики и сознания. Нарастают астения и адинамия. На­строение неустойчивое, апатия сменяется эйфорией. Поведение больных ста­новится неадекватным, часто агрессивным. Они бурно реагируют на болевые раздражения (в том числе и на инъекции), а затем погружаются в дремоту. Больных беспокоят чувство тоски, тревоги, головокружения даже в горизонта­льном положении. Изо рта улавливается «печеночный запах». Наблюдается зе­вота, повторная рвота. Важным признаком прекомы I является нарастающая сонливость днем. Эти признаки выявляются на фоне усиления желтушности кожи, сокращения размеров печени, геморрагического синдрома, ухудшения лабораторных показателей.

Чрезвычайно важно у больных тяжелыми формами вирусного гепатита своевременно выявлять снижение протромбинового индекса и еще нерезко вы­раженные нарушения психической деятельности, которые могут быть первыми предвестниками надвигающейся энцефалопатии. Для этой цели используются такие простые тесты, как «проба письма» и «проба счета». При первом учиты­ваются изменения почерка больного при попытке написать что-нибудь или не­возможность правильно нарисовать какую-либо геометрическую фигуру (круг. звезду, квадрат и т. п.). «Пробы счета» выявляют ошибки при последователь­ном вычитании, например, от 300 какой-нибудь однозначной цифры (7, 8, У).

Во второй стадии (ОПЭ-П) периоды возбуждения становятся менее продолжительными и все чаще сменяются сопорозным состоянием, из которых больных еще можно вывести окриком или болевым раздражением. Сознание спутано, больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются мышечные подергивания и характерный «хлопающий» тремор кистей, напоминающий ритмичные взма­хи крыльев птицы. Брадикардия сменяется тахикардией. Нередко повышается температура тела. Нарастает кровоточивость, у некоторых больных появляют­ся рвота «кофейной гущей», а также черный «дегтеобразный» стул. Сопороз­ное состояние постепенно углубляется, переходя в кому. На электроэнцефа­лограмме (ЭЭГ) регистрируются тета-волны на фоне замедления альфа-ритма.

Третья стадия (ОПЭ-Ш) отличается от предыдущей нарушением сло­весного контакта, утратой адекватной реакции на боль. Выявляются патологи­ческие рефлексы (Бабинского, клонус стопы и др.), симптомы орального авто­матизма (хоботковый, Маринеску—Радовичи и др.). Дефекация и мочеиспуска­ние становятся непроизвольными.

С углублением комы (ОПЭ-IV) наступает полная потеря реакции на все виды раздражителей, в т. ч. и на болевые. Арефлексия. Появляется симп­том «плавающих глазных яблок», исчезает «хлопающий тремор». В терми­нальной стадии зрачки расширены и не реагируют на свет. Нарушения биохи­мических показателей крови и, особенно, коагулограммы весьма отчетливы, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе достаточна для проведения градации ОПЭ.

Условно выделяется ранняя и поздняя печеночная кома. Ранняя развивает­ся в первые 10—14 дней болезни, поздняя — позже 14-го дня.

При затяжных формах ГВ клинико-биохимические проявления разгара за­болевания и особенно периода обратного его развития длительные — от 3 до 6 месяцев. Эти формы могут быть предстадией хронического гепатита. Уста­новлено, что гематогенная циркуляция в стабильно высокой концентрации ДНК HBV более 3 нед., HBeAg более 1 мес, HBsAg более 3 мес, анти-НВс IgM характеризует прогредиентное течение ГВ, а, соответственно, более 5 нед., 2 и 6 мес. прогонозирует вероятность хронизации.

Диагноз и дифференциальный диагноз. ГВ подозревают в случае, если заболевшему за 45—180 дней до начала болезни переливали кровь, плазму, эритроцитарную, лейкоцитарную, тромбоцитарную взвесь, проводили опера­тивные вмешательства, эндоскопические исследования, многочисленные инъ­екции (в том числе наркотиков) или, что случается гораздо реже, если больной имел половой или тесный контакт с больным ГВ. Для клинически манифестно­го острого ГВ характерно постепенное начало болезни, длительный преджел- тушный период с полиартралгией и возможными аллергическими высыпания­ми на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появле­нием желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции. Критерием раннего подтверждения диагноза служит обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, ан­ти-НВс IgM, а также ДНК HBV (рис. 5). Благоприят­ному циклическому тече­нию гепатита соответству­ет быстрое исчезновение сначала HBeAg с появле­нием анти-НВе, ДНК HBV, затем и HBsAg с появле­нием анти-HBs. На смену ранним анти-НВс IgM появляются поздние ан­ти-НВс IgG. Длительная циркуляция (более 3 мес.) в крови HBeAg, ДНК HBV, а также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно вы­соком титре свидетельствует о затяжном течении инфекционного процесса и высокой вероятности хронизации, О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес. и более от начала заболевания даже при отсутствии маркеров активной вирусной репли­кации (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV), клинической симптоматики и при нормальных биохимических показателях. В данном случае только результаты анализов пункционных биоптатов печени помогают установить правильный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводится с теми же заболеваниями, что и при ГА. Кроме того, может возникнуть необходимость в исключении хрониче­ского ГВ. Острый процесс отличается от хронического достоверно меньшей степенью активности патологического процесса в печени и отсутствием фи­броза при исследовании гепатобиоптатов, а также более частым выявлением анти-НВс IgM. Вот почему только комплексное обследование, включая био­псию печени, позволяет достоверно диагностировать данные клинические фор­мы и адекватно назначать соответствующую терапию. При этом даже по ре­зультатам комплексного обследования больных точно установить характер те­чения болезни возможно приблизительно в 70% случаев. Это связано с тем, что отсутствие фиброза и выявление анти-НВс IgM не исключают наличие хронического гепатита.

Лечение. Терапевтические мероприятия такие же, как и при ГА. В случаях циклического течения ГВ назначение противовирусных средств не показано. Их целесообразно использовать при затяжном (прогредиентном) течении. На сегодняшний день в мире основным противовирусным средством для лечения ВГ является альфа-интерферон, в частности его рекомбинантные (интрон А, роферон А, реальдирон) и нативные (вэллферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) препараты. Большинство исследователей рекомендуют назначать альфа-интерферон по 3—5 млн ME 3 раза в неделю (возможно, и через день) подкожно или внутримышечно в течение 1—3 мес. При таком способе терапии процент хронизации уменьшается приблизительно в 5 раз.

Также для этиотропного лечения могут применяться некоторые химиопрепараты, принимаемые ежедневно на протяжении 1—3 мес. К ним относятся синтетические нуклеозиды: фамцикловир (фамвир) — 750 мг/сут., ламивудин (эпивир) — 150—300 мг/сут., зидовудин (ретровир, азидотимидин, тимозид) 500—600 мг/сут., диданозин (видекс) — 300 мг/сут., зальцитабин (хивид) -2,25 мг/сут., рибавирин 1000—1200 мг/сут.; а также ингибиторы протеазы: сак-винавир (инвираза) по 600 мг 3 раза в сутки), индинавир (криксиван) по 800 мг 3 раза в сутки. Кроме того, могут быть рекомендованы индукторы ин­терферона: неовир (циклоферон) по 250—500 мг внутримышечно через день, амиксин по 125 мг после еды первые два дня 2 раза в сутки и далее через день; иммуномодуляторы: лейкинферон по 1 ампуле внутримышечно через день, интерлейкин-1 (беталейкин) по 15 нг/кг внутривенно капельно ежедневно в тече­ние 5 сут., интерлейкин-2 (ронколейкин) по 0,5—2 мг внутривенно капельно через 2—3 дня, препараты тимуса (тималин, тимоген, т-активин) по 1 мл внут­римышечно ежедневно в течение 5—10 дней.

В последнее время появилась группа препаратов (наиболее изучен глутоксим) нового класса веществ — тиопоэтинов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции метаболизма, пролиферации и дифференцировки клеток, что формирует широкий спектр иммуномодулирующих и системных цитопротекторных эффектов препаратов. Первые исследования показали высокую эф­фективность глутоксима в терапии острых ВГ. В частности, при прогредиентном (затяжном) течении острого ГВ с наличием активной репликации возбуди­теля назначение глутоксима по 1 мл парентерально ежедневно в течение 1 мес. способствовало выздоровлению в 85% случаев.

Вышеуказанные интерфероны и химиопрепараты показаны также при тя­желом течении ГВ (при наличии маркеров активной вирусной репликации) с угрозой развития острой печеночной недостаточности, особенно при появле­нии признаков печеночной энцефалопатии. В этих случаях суточную дозу аль­фа-интерферона увеличивают до 10 млн ME ежедневно. Возможно, предпочти­тельнее использовать химиопрепараты в связи с опасностью стимуляции интерферонами иммунопатологических процессов, лежащих в основе патогенеза острой печеночной недостаточности.

Больные с тяжелой формой ГВ в сочетании с факторами риска, осложняю­щими течение болезни, а также при появлении у них признаков острой пече­ночной недостаточности подлежат интенсивной терапии. В случаях нарушения сознания особое значение приобретают наблюдение и уход за больными, ис­ключающие осложнения, связанные с энцефалопатией. Купирование психомо­торного возбуждения осуществляется оксибутиратом натрия (20% раствор по 10—20 мл внутривенно, медленно), который можно сочетать с внутримы­шечным введением седуксена (0,5% раствор — 2 мл). Оксибутират нария дол­жен применяться с осторожностью в случаях гипокалиемии и всегда сочетать­ся с ее коррекцией (внутривенное капельное введение препаратов калия до 6 г в сутки при отсутствии энтерального его поступления с пищей). Необходимы промывания желудка (через назогастральный зонд) и высокие или сифонные клизмы для уменьшения аутоинтоксикации. Этой же цели служит пероральное применение плоховсасывающихся антибиотиков (канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки), энтеросорбентов. Назначают достаточное дробное энтеральное пита­ние в сочетании с парентеральным энергообеспечением. Больным с угнетением сознания (сопор, кома) энтеральное питание проводят через назогастральный зонд. При этом можно применять обезжиренные безбелковые энпиты, детское питание.