Патогенез и патологическая анатомия

В течении кори выделяют четыре периода.

Инкубационный период (клинические проявления заболевания в этот период отсутствуют) обычнопродолжается 9—11 дней, но может удлиняться до 28 суток. Входными воротами для вируса являютсяслизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктива. Далее вирус проникает в кровь (первичнаявиремия) и фиксируется в лимфоидных органах (лимфоузлах, селезёнке, MALT-структурах). Первичнаявиремия возникает уже в первый день инкубационного периода.

При морфологическом исследовании лимфоидных органов отмечается гиперплазия их ткани; лимфоузлы, аиногда селезёнка, увеличиваются. Характерным для кори признаком поражения лимфоидных органовявляются клетки Уортина—Финкелдэя — многоядерные гигантские клетки в лимфоидных фолликулах. Вцитоплазме и в ядрах этих клеток обнаруживаются эозинофильные тельца. Из лимфоидных органов в концепродромального периода происходит дальнейшее гематогенное распространение вируса (вторичнаявиремия).

Катаральный период

Продромальный (катаральный) период сопровождается развитием (1) острого катара верхнихдыхательных путей и (2) появлением сыпи на слизистой оболочке щёк и дёснах (коревой энантемыпродромального периода).

Острый катар верхних дыхательных путей. Слизистые оболочки зева, глотки, гортани, трахеи, бронхов иконъюнктивы отёчны, гиперемированы, секреция слизи повышена. При микроскопическом исследованиивыявляются дистрофические изменения респираторного эпителия, его десквамация, гибельинфицированных вирусом клеток. В подлежащей ткани слизистых оболочек развиваются гиперемия, отёк иумеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

В тяжёлых случаях происходит массивная гибель респираторного эпителия гортани, трахеи, бронхов иобразование эрозий. Слизистая оболочка дыхательных путей при этом становится тусклой, серовато-жёлтой.Типичный коревой некроз гортани имеет вид шероховатой полосы, расположенной перпендикулярноголосовым складкам. Язв, как правило, не бывает, поэтому при репарации рубцы не образуются.

Изредка избыточное разрастание грануляционной ткани приводит к появлению множественных полипов иреактивных папиллом.

Известны случаи дифтеритического ларинготрахеобронхита, симулирующего дифтерию гортани, трахеи,бронхов.

Пятна Коплика. Сыпь на слизистой оболочке щёк и дёснах появляется через 2—3 дня от начала болезни иносит название пятен Коплика (пятен Бельского—Филатова—Коплика) и представленанемногочисленными мелкими пятнами белесовато-серого цвета. Вначале элементы энантемы имеюткрасный цвет за счёт очаговой воспалительной гиперемии, затем нарушается процесс отделенияповерхностных клеток и эпителиальный пласт утолщается, приобретая белесоватый цвет.

Период кожных высыпаний

Период разгара (период кожных высыпаний) характеризуется появлением обильной ярко-краснойпятнисто-папулёзной сыпи на коже (коревая экзантема периода разгара) вследствие вторичной виремии. Экзантему периода разгара связывают с активацией иммунитета, она отражает процессы становленияиммунного ответа на вирус и, по существу, является аллергической реакцией IV типа в коже. Примикроскопическом исследовании при этом обнаруживаются гиперплазия SALT-структур и альтеративныеизменения клеток эпидермиса под влиянием цитотоксических Т-лимфоцитов. У детей, страдающихпервичным клеточным иммунодефицитом, заболевание корью не сопровождается кожной сыпью, в то времякак первичные гуморальные иммунодефициты (даже агаммаглобулинемия) проявляются развитиемэкзантемы, а недостаточность эндогенных антител при этом не препятствует формированиюпротивокоревого иммунитета. При выраженном иммунном воспалении может развиться некроз эпидермиса иобразоваться эрозия.

Элементы сыпи мелкие, но, сливаясь между собой, они образуют обширные очаги покраснения кожи. Втипичных случаях высыпание происходит в течение трёх дней (динамика высыпания): в первый деньэлементы сыпи покрывают кожу головы и шеи, во второй — туловища и верхних конечностей, в третий день— нижних конечностей. Сыпь обычно держится три дня и исчезает в той же последовательности (сверхувниз).

В этот период развивается выраженная общая реакция интоксикации.

Период пигментации

В периоде реконвалесценции (периоде пигментации) элементы сыпи, исчезая, оставляют после себя (1)малозаметную транзиторную пигментацию и (2) отрубевидное шелушение кожи.

Пигментация обусловлена образованием гемосидерина в очагах эритродиапедеза и полностью исчезаетпримерно через неделю. Исчезновение сыпи на коже в большинстве случаев сочетается с полнымосвобождением организма от вирусных частиц, однако в ряде случаев отмечается персистенция мутантныхформ возбудителя кори в нейронах головного мозга, а возможно и других органов.

Поражение лёгких при кори

Пневмония при кори может протекать в двух формах: (1) гигантоклеточная интерстициальная пневмония и (2) бронхопневмония.

Ранняя коревая пневмония

Интерстициальная пневмония (ранняя коревая пневмония) развивается в катаральный период или впервую половину периода разгара, протекает легко, вызвана вирусом кори.

Поздняя коревая пневмония

Бронхопневмония (поздняя коревая пневмония) возникает обычно во вторую половину периода разгара и впериод реконвалесценции, протекает тяжело и вызвана прежде всего бактериальной флорой. На разрезе втаком лёгком обнаруживаются многочисленные мелкие желтовато-серые очаги без чётких границ,соответствующие поражённым мелким бронхам и бронхиолам. Характерным микроморфологическимпризнаком коревой бронхопневмонии является деструктивный панбронхит (некротические измененияразвиваются во всех слоях стенок поражённых бронхов) с последующим формированием бронхоэктазов. Просветы окружающих поражённые бронхи альвеол заполнены гнойным или гнойно-фибринознымэкссудатом. Сосуды межальвеолярных перегородок расширены и полнокровны. Процесс может привести кразвитию абсцессов (абсцедирующая пневмония), а также гнилостному бронхиту и гангрене. У выжившихбольных в участках поражения лёгких в последующем формируется пневмофиброз, в частности, какпроявление карнификации. Распространённый пневмофиброз приводит к дыхательной и лёгочно-сердечнойнедостаточности.