Этиология и патогенез:
Аппендицит является энтерогенной аутоинфекцией. Патогенной становится вегетирующая в кишечнике флора, наибольшее значение имеют кишечная палочка и энтерококк.
Патогенетические теории аппендицита:
1.Застой в просвете отростка кишечного содержимого – связанный с нарушением перистальтики и атонией, перегибами отростка, образованием каловых камней, способствует первичной инвазии собственной флоры. Возникающее при этом повреждение поверхностного эпителия слизистой оболочки определяет внедрение инфекта, образование сначала очагового(первичный аффект), а затем диффузного(флегманозный аппедницит) гнойного воспаления.
2.Ангионевротическая теория – аутоинфекция в аппендиксе возникает в связи с сосудистыми расстройствами в его стенке, которые имеют нейрогенную природу. Спазм сосудов отростка и его мышечного слоя ведет к стазу крови и лимфы, кровоизлияниям и резкому нарушению питания отростка развитию дистрофических и некробиотических изменений в его тканей, что обеспечивает инвазию инфекта и развитие гнойного воспаления.
Острый аппендицит.
1.Простой острый аппендицит – развивается в течение первых часов от начала приступа. Она заключается в расстройстве крово- и лимфообращения в виде стаза в капиллярах и венулах, отеке, кровоизлияниях, скопление сидерофагов, а также краевом стоянии лейкоцитов и лейкодиапедезе. Расстройство крово- и лимфообращения сочетаются с дистрофическими изменениями в интрамуральной нервной системе отростка. Эти изменения выражены главным образом в дистальном отделе аппендикса.
2. Острый поверхностный аппендицит – появление фокусов экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки, называемые первичным аффектом. На вершине такого конусовидного фокуса, обращенной в просвет отростка, отмечаются поверхностные дефекты эпителия. Отросткок становится набухшим, серозная оболочка – полнокровна, тусклая.
Изменения, свойственные простому или поверхностному аппендициту, обратимы, если же они прогрессируют, то развивается острый деструктивный аппендицит.
3.Деструктивный аппендицит –
Флегманозный аппендицит – к концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на всю толщу стенки отростка, размеры его увеличиваются, серозная оболочка становится тусклой и полнокровной, на поверхности появляется фибринозный налет, стенка на разрезе утолщена, из просвета выделяется гной. Брыжейка отечна, гиперемирована.
Апостематозный аппендицит – развивается, если на фоне гнойного воспаления появляются множественные мелкие гнойнички(абсцессы).
Флегманозно-язвенный аппендицит – развивается, если к флегманозному присоединяется ихъязвление слизистой оболочки.
Гангренозный аппендицит(вторичный) – возникает в результате перехода гнойного процесса на окружающие ткани, в том числе и на брыжейку отростка (мезентериолит), что ведет к тромбозу аппендикулярной артерии. При это отросток утолщен, серозная оболочка покрыта грязно-зеленым фибринозно-гнойными наложениями. Стенка также утолщенаЮ серо-грязного цвета, из просвета выделяется гной. При микроскопическом исследовании обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Слизистая оболочка изъязвлена.
Осложнения: перфорация стенки отростка, перитонит, эмпиема, распространение воспаления на соседние органы
Хронический аппендицит.
Развивается после перенесенного острого аппендицита и характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, на фоне которых могут появиться воспалительно-деструктивные изменения.
Воспаление и деструкция сменяются разрастанием грануляционной ткани в стенке и просвете отростка. Грануляционная ткань созревает и превращается в рубцовую. Возникает склероз и атрофия всех слоев стенки, облитерация просвета отростка, между аппендиксом и окружающими тканями образуются спайки.
Иногда при рубцовой облитерации проксимального отдела отростка в просвете накапливается серозная жидкость и отросток превращается в кисту – развивается водянка отростка. Если содержимым кисты становится секрет желез – слизь, то говорят о мукоцеле.
О ложном аппендиците говорят в тех случаях, когда клинические признаки приступа аппендицита обусловлены не воспалительным процессом, а дискинетическими расстройствами.
Осложнения аппендицита:
1) перфорация стенки отростка и развитие перитонита
2) переход воспаления на окружающие ткани и слепую кишку
3) развитие гнойного тромбофлебита сосудов брыжейки, воротной вены
4) пилефлебитические абсцессы печени
5) спайки с окружающими тканями
6) отдаленные абсцессы (в прямокишечно-пузырном и поддиафрагмальном пространствах)
3) Морфологическая характеристика, осложнения фиброзной дисплазии.Морфологическая характеристика, осложнения остеомиелита.
Фиброзная дисплазия -заболевание при котором происходит замещениекостой ткани на фиброзную, что приводит к деформации костей.
• моноосальная форма (патологические изменения развиваются в ребрах, длинных трубчатых костях,лопатках, костях черепа.)
• полиосальная форма (50% костей скелета, преимущественно одной стороны тела)
В трубчатых костях возникает в диафизах включая метафиз. При повреждении появляются очаги "вздутия", деформация кости, ее удлинение или укорочение. На распиле кости обозначаются четко ограниченные участки беловатого цвета с красно-бурым крапом. Они круглые или удлиненные, иногда соединяются между собой. Костный канал расширен или заполнен новообразованной тканью, в которой встречаются кисты.
Осложнение: патологические переломы костей, саркома (на фоне)
Остеомиелит -воспаление костного мозга, которое распространяется на губчатое и компактное вещества кости и на надкостницу.
• острый гематогенный (воспаление имеет флегмонозный характер и охватывает костный мозг,гаверсовые каналы и периост. В костном мозгу появляются некрозы. Метафиз может отделятся от епифиза. Вокруг некрозов очаги инфильтрации тканей нейтрофилами, в сосудах компактной пластинки находят тромбы)
• хронический гематогенный (сопровождается образованием секвестров, вокруг которых формируется грануляционна ткань и капсула. Кости становятся толстыми и деформируются. Костные разрастания могут стать причиной облитерации костно-мозгового канала.)
Осложнения: кровотечения из свищей, спонтанные переломы, ложные суставы,развитие сепсиса.
Билет14
1)ГБ, определение, факторы риска. Морф. изменения в сосудах, сердце, изменения в органах при ГБ.
Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия).
Заболевание широко распространено в экономически развитых странах, испытывающих все возрастающие напряжение психоэмоциональной сферы. Болеют чаще мужчины во второй половине жизни.
Этиология:
1. Нервный фактор – считают, что психоэмоциональное перенапряжение ведет к истощению центров сосудистой регуляции с вовлечением в патогенетический механизм рефлекторных и гуморальных факторов.
2. Рефлекторный фактор – следует учитывать возможное выключение депрессорных влияний каротидного синуса и дуги аорты, а также активацию симпатической нервной системы.
3. Гормональные факторы – имеют значение усиление прессорных влияний гипофизарно-диенцефальной области, избыточное влияние катехоламинов и активация ренин-гипертензивной системы в результате нарастающей ишемии почек.
5. Почечный фактор – в почках вырабатываются биологически активные вещества, которые снижают тонус сосудов (простогландины, кинины) и повыщают тонус сосудов (ренин). Ренин вырабатывается эпителиодными клетками юкстагломерулярных аппаратов почек, и представляет собой протеазу, под действием которого от ангиотензиногена отщепляется ангиотензин I. Последний под действием ангиотензин-превращающего фермента превращается в активную форму – ангиотензин II. Это самый мощный из известных сосудосуживающих веществ. Он вызывает длительное и значительное сужение сосудов, вследствии чего существенно повышается АД. Кроме того, ангиотензин II
вызывает выброс альдостерона из коры надпочечников; Альдостерон увеличивает реабсорбцию воды и натрия в почечных канальцах, что ведет к задержке воды и повышению АД.
6.Наследственный фактор
Патологическая анатомия:
Характер течения –
Злокачественная гипертензия – доминирует проявления гипертонического криза, т.е. резкого повышения артериального давления в связи со спазмом артериол. Морфологические проявления гипертонического криза представлены гофрированностью и деструкцией базальной мембраны эндотелия и своеобразным расположением его в виде частокола, что является выражением спазма артериолы, плазматическим пропитыванием или фибриноидным некрозом его стенки и присоединяющимся тромбозом. В связи с чем развиваются инфаркты, кровоизлияния.
Доброкачественная гипертензия – различают три стадии, имеющие определенные морфологические различия:
1.Доклиническая стадия – характеризуется эпизодическими появлениями временного повышения АД (транзиторная гипертензия). В этой стадии находят гипертрофию мышечного слоя и эластических структур артериол и мелких артерий, морфологические признаки спазма артериол или более глубокие их изменения в случае гипертонического криза. Отмечается умеренная компенсаторная гипертрофия левого желудочка сердца.
2.Стадия распространенных изменений артерий характеризует период стойкого повышения артериального давления. В артериолах, артериях эластического, мышечно-эластического,и мышечных типов, а также в сердце возникают характерные изменения.
Изменения артериол – Плазматическое пропитывание артериол и мелких артерий – развиваетсяв связи с гипоксическим повреждением эндотелия, его мембраны, мышечных клеток и волокнистых структур стенки, к которому ведет спазм сосуда. Элементы деструкции стенки, резорбируются макрофагами, неполно. Развивается гиалиноз артериол (артериосклероз). Наиболее часто плазматическому пропитыванию и гиалинозу подвергаются артериолы и мелкие артерии почек, головного мозга, поджелудочной железы, кишечника, сетчатки.
Изменение артерий эластического, мышечно-эластического и мышечного типов – Эластофиброз – характеризуется гиперплазией и расщеплением внутренней эластической мембраны, развивающимися компенсаторно в ответ на стойкое повышение артериального давления, и разрастанием между расщепившимися мембранами соединительной ткани, т.е. склерозом.
Атеросклероз – развивается при длительной и стойкой артериальной гипертонии, который отличается некоторым своеобразием: атеросклеротические изменения имеют более распространенный характер, «спускаясь» в артерии мышечного типа, чего не наблюдается при отсутствии гипертонии; при гипертонии фиброзные бляшки располагаются циркулярно, а не сегментарно, что ведет к резкому сужению просвета сосуда.
3.Стадия изменения органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения. Эти вторичные изменения могут развиваться очень быстро на почве спазма, тромбоза сосуда, завершающего плазматического пропитывания, или фибриноидный некроз его стенки. Тогда они проявляются кровоизлияниями и инфарктами. Вторичные изменения органов могут развиваться и медленно на почве артериоло- и атеросклеротической окклюзии сосудов, что ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов.
Клинико-морфологические формы гипертонической болезни:
1.Сердечная форма – составляет сущность ИБС
2.Мозговая форма – основа цереброваскулярных заболеваний.
3.Почечная форма – острое течение(изменения): инфаркт, артериолонекроз, острая почечная недостаточность
хроническое течение(изменения): гиалиноз артериол, гломерулосклероз, артериосклеротический
нефросклероз, хроническая почечная недостаточность, азотемическая уремия.
2).Патоморфология неспецифического язвенного колита.Патоморфология болезни Крона. Опухоли кишечника.
Неспецифический язвенный колит - хроническая рецидивирующая болезнь характерихующаяся воспалением толстой кишки с нагноением, изъязвлением, геморрагиями и склеротической деформацией стенки толстого кишечника. Болезнь достаточно распространённая, встречается чаще у молодых женщин.
Патологическая анатомия. Процесс начинается в прямой кишке и постепенно доходит до слепой. Поэтому встречается как изолированные воспаления отделов толстой кишки, так и тотальное поражение всей толстой кишки. Морфологические проявления зависят от течения болезни: острое или хроническое.
Неспецифический язвенный колит острая форма характеризует острое прогрессирующее течение и обострение хронических форм. Стенка кишечника толстой кишки отечна, гиперемированна с множественными кровоизлияниями и поверхностными язвами неправильной формы, которые могут сливаться и образовывать обширные изъязвления. Островки сохранившейся слизистой оболочки напоминают полипы.
Язвы могут достигать в подслизистого и мышечного слоя, где развивается фибриноидный некроз коллагеновых волокон, очаги миомаляции и кариорексиса, обширные интрамуральные кровоизлияния. На дне язвы видны сосуды с фибриноидным некрозом и аррозией стенки. Часто развивается перфорация кишки и кровотечение. Глубокие язвы формируют карманы с некротическими массами, при отторжении которых происходит истончение стенки кишки с расширением просвета (токсическая диллятация). Отдельные язвы подвергаются гранулированию, грануляции разрастаются и образуются полиповидные выросты – гранулематозные псевдополипы. Вся стенка толстого кишечника особенно слизистая обильно инфильтрирована лимфоцитами, плазмацитами, эозинофилами. Обострение сопровождается обильным инфильтрированием нейтрофилами, которые скапливаются в криптах, образуются крипт-абсцессы.
Хроническая форма характеризуется резкой деформации кишки, которая становится короче; резким утолщением и уплотнением стенки кишки, а также диффузное или сегментарное сужение просвета. Процессы репарации и склероза преобладают над воспалительно-некротическими изменениями. Происходит рубцевание и гранулирование язв, однако эпителизация язвенных дефектов неполная, из-за формирования обширных полей рубцевания и хронического воспаления. Образование множественных псевдополипов является проявлением извращенной репарации. В сосудах находят продуктивный эндоваскулит, склероз стенок, облитерация просвета. Фибриноидный некроз встречается редко. Воспаление при неспецифическом язвенном колите носит продуктивный характер и проявляется в инфильтрации стенки кишки лимфоцитами, гистиоцитами, плазмацитами. Продуктивное воспаление сочетается с крипт-абсцессами.
Неспецифический язвенный колит осложняется кровотечением, перфорацией стенки кишки и перитонитом, стенозированием просвета кишки, полипозом кишечника, развитием рака, анемией, амилоидозом и даже сепсисом.
Болезнь Крона – это хроническое воспалительное заболевание, поражающее весь желудочно-кишечный тракт: от полости рта до анального отверстия. В отличие от язвенного колита, при болезни Крона все слои стенки кишки вовлекаются в воспалительный процесс. Воспаление в большинстве случаев сначала возникает в подвздошной кишке, а затем переходит на другие отделы кишечника. При этом симптомы острого илеита (воспаления подвздошной кишки) неотличимы от симптомов острого аппендицита, поэтому больных часто оперируют и во время операции ставят истинный диагноз.
Болезнь Крона – это достаточно редкая патология. Обычно заболевание начинается в возрасте 20 – 40 лет, но может возникнуть и в детском возрасте. Мужчины по статистике болеют чаще женщин.
Предрасполагающими факторами развития болезни служат:
• Перенесенная вирусная инфекция (корь);
• пищевая аллергия;
• стресс и психическое перенапряжение;
• курение;
• наследственная предрасположенность.
Учитывая, что болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, картина заболевания носит весьма многогранный характер и зависит от локализации основного очага воспаления. В клинической картине можно выделить местные, общие и внекишечные проявления болезни.
Общие симптомы возникают из-за расстройств иммунной системы и наличия интоксикации. К ним относят лихорадку с ознобами, похудение, слабость и недомогание.
При лихорадке, которая может быть вызвана гнойными осложнениями болезни Крона, температура достигает 39 - 40°С.
Нарушение всасывания питательных веществ, микроэлементов, витаминов, желчных кислот из-за протяженного воспаления стенок кишечника приводит к нарушению обмена веществ, потери массы тела, остеопорозу (потери прочности костной ткани), образованию холестериновых камней в желчном пузыре.
Основными местными проявлениями болезни являются боли в животе, диарея с примесью крови в кале.
Боли в животе могут быть неинтенсивными, схваткообразного характера с ощущением тяжести и вздутия. Часто боли локализуются в правом нижнем квадранте живота, порой их невозможно отличить от таковых при аппендиците.
Жидкий стул с примесью крови - постоянный симптом, его частота колеблется от 3 до 10 раз в сутки. После стула боль в животе уменьшается.
Внекишечные проявления заболевания связаны с иммунологическими расстройствами и включают в себя:
• артропатия – несимметричное поражение крупных суставов, сопровождающееся болью и ограничением подвижности;
• сакроилеит – воспаление крестцово-подвздошного сочленения с интенсивными болями в области крестца;
• снижение зрения;
• кожная сыпь (узловатая эритема, гангренозная пиодермия);
• язвы в ротовой полости.
• с возможным развитием рака.
Опухоли кишечника.
• доброкачественные
d. аденома (локализируется в прямой, сигмовидной, слепой, тонкой. По макроскопии и гистологии выделяют тубулярную, тубуловорсинчатую, ворсинчатую. Ворсинчатая представляет собой мягкую ткань красно-розового цвета с ворсинчастой поверхностью, имеет железистое строение.)
e. рак прямой кишки (развивается на фоне хронического язвенного колита, полипоза, ворсинчатой опухоли)
f. рак тонкой кишки (вызывает затруднения оттока желчи, что бывает причиной подпеченочной желтухи и осложняется воспалением желчных потоков.)
• злокачественные
В зависимости от характера роста:
• экзофитные (бляшкоподобный, полипозный,крупноузловой)
• эндофитные(язвенный, диффузно-инфильтративный)
По гистостроению:
• аденокарцинома
• плоскоклеточный
• желез-плоскоклеточный
• недифференциированный
• неклассифицированный
Метастазы в регионарные лимфоузлы и печень.
3). Варианты местных и общий реакций при инфекциях. Морфологическая характеристика, осложнения, последствия, причины смерти при скарлатине.
Каждая инфекционная болезнь характеризуется местными изменениями, которые развиваются в определённой ткани или органе (в толстой кишке при дизентерии, в клетках передних рогов спинного мозга при полиомиелите, в стенках мелких сосудов при сыпном тифе) и в той или иной степени типичны для данной болезни. Местные изменения представляют собой очаг воспаления и зависят от характера инфекции, ворот инфекции, способа заражения. Например, при дифтерии зева возникает фибринозное воспаление в миндалинах, при гриппе — воспалительные изменения наблюдаются в бронхах, дизентерийная палочка ведет к развитию воспаления в толстой кишке. Но иногда, если инфекция проникает в кровь, то местные изменения бывают слабо выраженными и процесс приобретает генерализованный характер.
При инфекционных болезнях развивается ряд общих изменений:
-кожные высыпания
-васкулиты
-гиперпластические процессы в лимфатических узлах, селезёнке, костном мозге
-воспалительные процессы в межуточной ткани
-дистрофические изменения в паренхиматозных органах
Скарлатина – одна из форм стрептококковой инфекции в виде острого инфекционного заболевания с местными воспалительными изменениями, преимущественно в зеве, сопровождается типичной распространенной сыпью.
Болеют в большинстве случаев дети до 16 лет, могут болеть и взрослые.
Этиология и патогенез:
- β-гемолитический стрептококк группы А
- Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем, однако возможна передача через предметы и
продукты питания (в основном через молоко).
Патогенез определяется тремя направлениями взаимоотношений микро- и макроорагинзма – токсическим, аллергическим и септическим. В месте первичной фиксации стрептококк чаще в миндалинах, реже в коже и легких вызывает воспалительный процесс с присоединением регионарного лимфаденита – первичный скарлатинозный аффект и первичный скарлатинозный комплекс. Локализация аффекта вне миндалин получила название экстрабуккальной скарлатины.
Благодаря образованию антитоксических антител общие токсические явления (сыпь, температура, общая интоксикация) к концу 1-ой – началу 2-ой недели (1 период скарлатины) уступают место инфекционно-алергическим проявлениям, наступающим со 2–3-й недели болезни, благодаря распространению микробных тел из первичного аффекта по лимфатическим путям в кровяное русло с распадом в крови микробных тел и аллергизацией его их антигенами
(2 период). Проявляется 2-ой период аллергическими реакциями со стороны кожи, суставов, почек, сосудов, сердца. Аллергические изменения повышают проницаемость тканевых барьеров и сосудистого русла, что способствует инвазии стрептококка в органы с развитием сепсиса.
Патологическая анатомия:
В 1-й период болезни в зеве и миндалинах отмечается резкое полнокровие («пылающий зев»), которое распространяется на слизистую оболочку полости рта, язык (малиновый язык), глотку. Миндалины увеличены, сочные, ярко-красные – катаральная ангина. Вскоре на поверхности и в глубине ткани миндалины появляются сероватые, тусклые очаги некрозов –типичная для скарлатины некротическая ангина. В зависимости от тяжести течения некрозы могут распространяться на мягкое небо, глотку, слуховую трубу, среднее ухо, с лимфатических узлов переходить на клетчатку шеи. При отторжении некротических масс образуются язвы.
Микроскопия: В слизистой оболочке и ткани миндалин наблюдается резкое полнокровие, очаги некрозов, по периферии которых в зоне отека и фибринозного выпота обнаруживаются цепочки стрептококков, на границе со здоровой тканью – незначительная лейкоцитарная инфильтрация.
Шейные лимфатические узлы увеличены, сочные, полнокровные в них могут встречаться очаги некрозов и явления выраженной миелоидной инфильтрацией(лимфаденит).
Общие изменения, зависящие от токсемии, появляются прежде всего в развитии сыпи. Сыпь появляется в первые 2 дня болезни, имеет мелкоточечный характер, ярко-красный цвет, покрывает всю поверхность тела, за исключением носогубного треугольника, который резко выделяется на общем ярко-красном фоне кожи лица. В коже отмечаются полнокровие, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, отек. В поверхностных слоях эпителия имеют место дистрофические изменения, паракератоз с последующим некрозом. Участки некроза верхних слоев эпителия сливаются и к 2 – 3-й неделе болезни слущиваются пластами – пластинчатое шелушение.
В печени, миокарде, почках отмечаются дистрофические изменения и интерстициальное лимфогистиоцитарные инфильтраты. В селезенке и лимфоидной ткани кишечника наблюдается гиперплазия В-зависимых зон.
В головном мозге и вегетативных ганглиях имеются дистрофические изменения нейронов и расстройства кровообращения.
При тяжелой токсической форме, когда смерть наступает в первые 2-3 сут от начала болезни, в зеве отмечается особенно резкая гиперемия, распространяющаяся даже на пищевод. Гиперплазия в лимфоидной ткани выражена слабее, в органах преобладает дистрофические изменения и резкие расстройства кровообращения.
При тяжелой септической форме в области аффекта процесс принимает распространенный гнойно-некротический характер с образованием заглоточного абсцесса, отита-антрита и гнойного остеомиелита височной кости, гнойно-некротического лимфаденита, флегмоны шеи, мягкой – с гнойным расплавлением тканей тканей; твердой – с преобладанием некроза. С височной кости воспаление может переходить на венозные синусы твердой мозговой оболочки с образованием абсцесса мозга и гнойного менингита.
Второй период болезни нельзя предвидеть, так как он наступает не обязательно, независимо от тяжести первого, и может проявляться в течение 3 – 5-й недели болезни. Если этот срок проходит благоприятно, можно считать, что наступило выздоровление. Второй период начинается с умеренной катаральной ангины. Самым существенным является присоединение острого или хронического гломерулонефрита. Могут наблюдаться уртикарная кожная сыпь, васкулиты, серозные артриты, бородавчатый эндокардит.
Билет15
1)Общая характеристика системных болезней соед. ткани. Нарушение иммунного гомеостаза и системная прогрессирующая дезорганизация соед. ткани при ревматических болезнях.
Системные заболевания соединительной ткани, или диффузные заболевания соединительной ткани, — группа заболеваний, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием.
Группа системных заболеваний соединительной ткани включает в себя следующие заболевания:
• системная красная волчанка;
• системная склеродермия;
• диффузный фасциит;
• дерматомиозит (полимиозит) идиопатический;
• болезнь (синдром) Шегрена;
• смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа);
• ревматическая полимиалгия;
• рецидивирующий полихондрит;
• рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера—Крисчена).
Кроме того, в настоящее время к этой группе относят болезнь Бехчета, первичный антифосфолипидный синдром, а также системные васкулиты.
Системные заболевания соединительной ткани объединены между собой основным субстратом — соединительной тканью — и схожим патогенезом.
Соединительная ткань — это очень активная физиологическая система, определяющая внутреннюю среду организма, происходит из мезодермы. Соединительная ткань состоит из клеточных элементов и межклеточного матрикса. Среди клеток соединительной ткани выделяют собственно соединительно-тканные — фибробласты — и такие их специализированные разновидности, как ходробласты, остеобласты, синовиоциты; макрофаги, лимфоциты. Межклеточный матрикс, значительно превосходящий количественно клеточную массу, включает коллагеновые, ретикулярные, эластические волокна и основное вещество, состоящее из протеогликанов. Поэтому термин «коллагенозы» устарел, более правильное название группы — «системные заболевания соединительной ткани».
В настоящее время доказано, что при системных заболеваниях соединительной ткани происходят глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражающиеся в развитии аутоиммунных процессов, то есть реакций иммунной системы, сопровождающихся появлением антител или сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против антигенов собственного организма (аутоантигенов).
В основе аутоиммунного процесса лежит иммунорегуляторный дисбаланс, выражающийся в угнетении супрессорной и увеличении «хелперной» активности Т-лимфоцитов с последующей активацией В-лимфоцитов и гиперпродукцией аутоантител самой различной специфичности. При этом патогенетическая активность аутоантител реализуется через комплементзависимый цитолиз, циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы, взаимодействие с клеточными рецепторами и в итоге приводит к развитию системного воспаления.
Таким образом, общность патогенеза системных заболеваний соединительной ткани — нарушение иммунного гомеостаза в виде неконтролируемого синтеза аутоантител и образования иммунных комплексов антиген-антитело, циркулирующих в крови и фиксирующихся в тканях, с развитием тяжелой воспалительной реакции (особенно в микроциркуляторном русле, суставах, почках и пр.).
Кроме близкого патогенеза, для всех системных заболеваний соединительной ткани являются характерными следующие черты:
• мультифакториальный тип предрасположения с определенной ролью иммуногенетических факторов, связанных с шестой хромосомой;
• единые морфологические изменения (дезорганизация соединительной ткани, фибриноидные изменения основного вещества соединительной ткани, генерализованное поражение сосудистого русла — васкулиты, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты и др.);
• схожесть отдельных клинических признаков, особенно в ранней стадии болезни (например, синдром Рейно);
• системность, полиорганность поражения (суставы, кожа, мышцы, почки, серозные оболочки, сердце, легкие);
• общие лабораторные показатели активности воспаления;
• общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры;
• близкие принципы лечения (противовоспалительные средства, иммуносупрессия, экстракорпоральные методы очищения и пульскортикостероидная терапия в кризовых ситуациях).
Этиология системных заболеваний соединительной ткани рассматривается с позиций мультифакторной концепции аутоиммунитета, согласно которой развитие этих болезней обусловлено взаимодействием инфекционных, генетических, эндокринных и внешнесредовых факторов (то есть генетическая предрасположенность + внешнесредовые факторы, такие как стресс, инфекция, переохлаждение, инсоляция, травма, а также действие половых гормонов, в основном женских, беременность, аборты — системные заболевания соединительной ткани).
Чаще всего внешнесредовые факторы либо обостряют скрыто протекающую болезнь, либо являются, при наличии генетической предрасположенности, пусковыми моментами возникновения системных заболеваний соединительной ткани. До сих пор ведутся поиски конкретных инфекционных этиологических факторов, в первую очередь вирусных. Возможно, что происходит еще внутриутробное инфицирование, об этом свидетельствуют эксперименты на мышах.
В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции. Изучается роль пикорнавирусов при полимиозите, РНК-содержащих вирусов — при кори, краснухе, парагриппе, паротите, системной красной волчанке, а также ДНК-содержащих герпетических вирусов — Эпштейна—Барр цитомегаловируса, вируса простого герпеса.
Хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма, что позволяет говорить о нередком семейно-генетическом характере системных заболеваний соединительной ткани. В семьях больных, по сравнению с семьями здоровых и с популяцией в целом, чаще наблюдаются различные системные заболевания соединительной ткани, особенно среди родственников первой степени родства (сестер и братьев), а также более частое поражение монозиготных близнецов, чем дизиготных.
Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLA-антигенов (которые размещаются на коротком плече шестой хромосомы) и развитием конкретного системного заболевания соединительной ткани.
Для развития системных заболеваний соединительной ткани наибольшее значение имеет носительство II класса HLA-D-генов, локализующихся на поверхности В-лимфоцитов, эпителиальных клеток, клеток костного мозга и др. Например, системная красная волчанка ассоциируется с DR3-антигеном гистосовместимости. При системной склеродермии отмечается накопление А1, В8, DR3-антигенов в сочетании с DR5-антигеном, а при первичном синдроме Шегрена — высокая связь с HLA-B8 и DR3.
Таким образом, механизм развития таких сложных и многоликих заболеваний, какими являются системные заболевания соединительной ткани, до конца не изучен. Однако практическое применение диагностических иммунологических маркеров заболевания и определение его активности позволит улучшить прогноз при этих заболеваниях.
2).Морфологическая характеристика, прогноз жирового гепатоза. Определение, морфологическая характеристика, прогноз токсичной дистрофии печени.
Жировой гепатоз (жировая дистрофия печени) – хроническое заболевание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепатоцитах.
Этиология и патогенез:
- Токсические воздействия на печень (алкоголь, инсектициды, некоторые лекарствыа)
В результате хронической алкогольной интоксикации, развивается алкогольный стеатоз печени. Установлено
непосредственное влияние этанола на печень. Прямое окисление становится в этих условиях наиболее адекватным. В
результате синтез триглицеридов в печени усиливается, мобилизация жирных кислот из жирового депо повышается, а
использование жирных кислот в печени снижается. Образующиеся триглицериды являются инертными
соединениями и не мешают синтетическим процессам, происходящим в гепатоцитах. Это объясняет длительность
стеатоза печени при алкогольной интоксикации.
- Эндокринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение)
- Нарушения питания (недостаток липотропных факторов, употребление избыточного количества жиров и углеводов)
- Гипоксия (сердечно-сосудистая, легочная недостаточность, анемии)
Патологическая анатомия:
Печень при стеатозе большая, желтая или кросно-коричневая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах определяется жир, относящийся к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным. Капля липидов оттесняет относительно сохранные органеллы на периферию клетки, которая становится перстневидной.
Жировая инфильтрация может охватывать единичные гепатоциты (дессеминированное ожирение), группы гептоцитов (зональное ожирение), или всю паренхиму печени (диффузное ожирение). В одних случаях (интоксикации, гипоксия) ожирение гепатоцитов развивается преимущественно центролобулярно, в других случаях (белково-витаминная недостаточность, ожирение) – перипортально. При резкой жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и образуют расположенные внеклеточные жировые кисты, вокруг которой разрастается соединительная ткань.
Различают три стадии:
1. Простое ожирение (деструкция гепатоцитов не выражена, мезенхимально-клеточная реакция отсутствует).
2. Ожирение в сочетании с некробиозом гепатоцитов в сочетании с мезенхимально-клеточной реакцией.
3. Ожирение с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени (необратимая стадия, предцирротическая).
Токсическая дистрофия печени - клинико-морфологический синдром, характеризующийся обширным (массивным или субмассивным) некрозом печени, сопровождающимся развитием печеночной недостаточности.
Патоморфология печени при токсической дистрофии:
• 1. стадия желтой дистрофии (до конца 2-ой недели): в первые дни - жировая дистрофия гепатоцитов (печень увеличена в объеме, ярко-желтая), затем - прогрессирующий некроз и аутолиз клеток печени, захватывающий все отделы долек (печень уменьшается, дряблая, серая); формирование на месте погибших клеток печени жиро-белкового детрита, придающего специфическую желтую окраску печени
• 2. стадия красной дистрофии (3-я неделя): печень уменьшается в размерах, красная за счет рассасывания некротических масс на месте погибших клеток и обнажения стромы с резко полнокровными сосудами.
Общие изменения при токсической дистрофии печени:
• 1. желтуха (из-за повышенного содержания билирубина в крови)
• 2. геморрагический синдром (из-за нарушений в системе свертывания крови)
• 3. некроз эпителия почечных канальцев
• 4. дистрофические изменения во внутренних органах.
Причины смерти:
• 1. смерть от печеночной недостаточности при быстром прогрессировании процесса
• 2. постнекротический цирроз печени и смерть от вторичной печеночной недостаточности
• 3. присоединение недостаточности других жизненно важных органов (ОПН, ОСН)
3)Морфологическая характеристика, осложнения, последствия, причины смерти при коклюше.
. Коклюш – острое инфекционное заболевание детей, характеризующееся поражением дыхательных путей с развитием типичных приступов спастического кашля. Возбудитель – палочка коклюша – обнаруживается в секрете из носоглотки больных. Путь передачи – воздушно-капельный. Входные ворота – слиз.обол. верх.дых. путей, где происходит размножение микроба. Эндотоксин вызывает раздражение нервных рецепторов гортани, возникают импульсы, идущие в ЦНС и приводящие к образованию в ней стойкого очага раздражения, в результате чего вызывается приступ спастического кашля. Развивается «невроз респираторного тракта». Приступы спастического кашля вызывают застой в системе верхней полой вены, усиливающий расстройства кровообращения центрального происхождения, и приводят к асфиксии. Появляются приступы апное с потерей сознания и асфиксией. Патологическая анатомия. При смерти во время приступа лицо одутловатое, отмечается акроцианоз, точечные геморрагии на конъюнктивах, коже лица, слизистой оболочке полости рта, на плевральных листках и перикарде. Слиз.обол. верх.дых. путей полнокровна, покрыта слизью. Легкие эмфизематозно вздутые, под плеврой определяются идущие цепочкой воздушные пузырьки – интерстициальная эмфизема. У грудных детей возможно бронхогенное распространение воспаления с развитием мелкоочаговой коклюшной пневмонии. При этом в альвеолах обнаруживается серозно-лейкоцитарный и даже фибринозный экссудат с обилием палочек коклюша. В головном мозге – отек, полнокровие, экстраватазы, редко – обширные кровоизлияния в оболочках и тканях мозга. Осложнения зависят от присоединения вторичной инфекции: панбронхит, перибронхиальная пневмония. Благодаря серопрофилактике и массовой вакцинации тяжесть течения и заболеваемость значительно снизились в наше время. Смертельный исход встречается редко, преимущественно у грудных детей от асфиксии, пневмонии.
16
1. Классификация, морфогенез, морфологическая характеристика ревматизма. Эндокардит, миокардит, перикардит и панкардит. Осложнения.
Ревматические болезни (системные заболевания соединительной ткани, мезенхимы) - группа заболеваний, характеризующаяся прогрессирующей системной дезорганизацией соединительной ткани, протекающей в 4 фазы:
1) мукоидное набухание;
2) фибриноидное набухание;
3) продуктивное воспаление (гранулематоз);
4) склероз соединительной ткани;
а также гипергаммаглобулинемией, плазматизацией лимфоидной ткани и костного мозга. Ревматические болезни включают 14 нозологических единиц.
Схема типичного развития ревматизма (с выделением трех периодов по Нестерову):
Стрептококковая инфекция (чаще ангина) и I период-сенсибилизации организма стрептококковой инфекцией, т. е. Латентный период, который составляет 2-4 нед., когда осуществляется продукция антистрептококковых антител и формирование иммунного комплекса АГ-стрептококка+АТ+С.
// период - гиперергической реакции: вследствие повреждения иммунными комплексами, а также реакции перекрестного реагиро-
вания антител с АГ-соединительной ткани, протезы расщепляют гликопротеидные комплексы соединительной ткани, поддерживая длительное аутоиммунное воспаление с гранулематозом (по типу ГЗТ. Клинически второй период проявляется первичной ревмоатакой.
/// период - период рецидивирования процесса. Морфологи субстрат ревматизма - системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани (СТ) и специфическая пролиферативная клеточная реакция, особенно в эндокарде и сосудах микроциркуляторного русла (МНР).
А) Специфическая пролиферативная клеточная реакция, дезорганизации СТ.
1) Мукоидное набухание - поверхностная обратимая дезорганизация СТ с высвобождением кислых гликозаминогликанов (к-ГАГ), обусловливающих метахромазию, а также повышающих сосудисто-тканевую проницаемость, вызывая пропитывание ткани плазменными Р-белками. Исход - переход в фибриноидное набухание и некроз.
2) Фибриноидное набухание и некроз - необратимая дезорганиция СТ с образованием сложного комплекса фибриноида,завершающегося фибриноидным некрозом.
3) Клеточные реакции (гранулематоз). Цикл развития гранулем длится до 6-ти месяцев.
I фаза - накопление макрофагов в очаге повреждения;
II фаза - "цветущая" ("зрелая") гранулема - макрофаги веерообразно располагаются вокруг фибриноидных масс;
/// фаза - "увядающая" гранулема - очаг уменьшается из-за лизиса фибриноидных масс макрофагами, а макрофаги начинают формироваться в фибробласты;
IV фаза -„рубцующаяся" гранулема - полное рассасывание фибриноида макрофагами, завершение трансформации макрофагов в фибробласты, рубцевание органа
4) Склерозирование (вторичный склероз) - исход развития гранулемы. На всех этапах своего развития Ашофф-Талалаевская гранулема окружена лимфо - и гистиоцитами, активизирующими фибробласты путем выделения лимфокинов.
Б) Отмечаются и неспецифические клеточные реакции в виде лимфогистиоцитарной инфильтрации межуточной ткани внутренних органов либо васкулитов в МЦР.
Клинико -анатомические формы ревматизма.
• Кардиоваскулярная (ревматический эндо-, мио- и панкардит);
• Полиартритическая (ревматический полиартрит);
• Церебральная (малая хорея) - двигательные расстройства вследствие поражения сосудов головного мозга;
• Нодозная (узловатый ревматизм) - гранулемы в подкожной клетчатке, апоневрозах, сухожилиях, фасциях и мышцах.
Виды эндокардитов
При эндокардите наблюдаются дистрофические изменения (мукоидное и фибриноидное набухание), некроз и пролиферативная клеточная реакция (гранулематоз) соединительной основы эндокарда. По локализации различают пристеночный, клапанный и хордальный эндокардит. Хордальный эндокардит, сопровождающийся утолщением и укорочением, деформацией хорд, ведет к недостаточности атриовентрикулярного клапана. Различают 4 вида клапанного эндокардита (вальвулита):
1) диффузный - начальный, характеризуется диффузным поражением
соединительной ткани клапанных створок (с развитием гранулем и последующим склерозом);
2) острый бородавчатый - дистрофические, а затем - некротически-пролиферативные реакции в соединительной ткани клапана, сопровождающиеся при этом повреждениями эндотелия (вдоль свободного края створок) и тромботическими наложениями «Бородавка» - очаговое некротически-продуктивное воспаление вокруг сосуда с пролиферацией эндотелия и тромботическими наложениями.
3) фибропластический - как следствие диффузного или острого бородавчатого эндокардита, проявляется рубцовым утолщением клапана, фиброзом кольца, т е. стенозом атриовентрикулярного отверстия, а также сращением створок клапана
4) возвратно-бородавчатый - очаги повторной свежей дезорганизации соединительной ткани и повторные изъязвления эндотелия на фоне рубцового утолщения клапана, деформации и сращения его створок с последующими тромботическими наложениями.
Морфологическая характериепиаш миокардитов, перикардитов, тткардшпов при ревматизме.
Миокардиты при ревматизме бывают двух типов - гранулематозные и эксудативные, причем последний тип миокардита может быть как очаговым, так и диффузным.
1) при гранулематозном (продуктивном) миокардите ревматические гранулемы формируются в периваскулярной соединительной ткани, приводя к периваскулярному кардиосклерозу. Обычная локализация - левое предсердие, ушко правого предсердия, задняя стенка левого желудочка и межжелудочковая перегородка.
2) при очаговом межуточном экссудативном миокардите наблюдается незначительная очаговая лимфолейкоцитарная инфильтрация и редкие гранулемы. Характерно латентное течение.
3) диффузный межуточный экссудативный миокардит характеризуется лимфоидной инфильтрацией стромы сердца (лейколимфоги-стиоцитарноэозинофильная инфильтрация с единичными гранулемами), приводящей к диффузному кардиосклерозу. Миокард дряблый, полости дилатированы.
Ревматический панкардит - поражением всех оболочек сердца одновременно (и эндо-, и мио-, и перикарда).
