Этиология. Возбудитель—энтеровирус. относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae. РНК однонитчатая..
ВГА выявляется в сыворотке крови, желчи, фекалиях и цитоплазме гепатоцитов у зараженных лиц в конце инкубации, продромальном и начальной фазе периода разгара болезни.
ВГА устойчив во внешней среде (может сохранятьсяв течение нескольких месяцев при 4 °С, несколько лет при — 20 0С. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. Чувствителен к хлору, формалину и УФ.
Эпидемиология. ГА — антропонозная кишечная инфекция. Источник: больные, находящиеся в конце периода инкубации, продроме и в начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживают ВГА или его антигены. Механизм — фек-оральный, реализуемый водным, алиментариым и конт-быт путями. Летне-осенний период. Восприимчивость всеобщая, часто болеют дети в возрасте старше 1 года и молодые люди. Дети до 1 года малочувствительны к заражению вследствие пассивного иммунитета.
Патогенез:
После заражения и первичной репликации (глоточное кольцо и мезент л.у.) вирус ГА из кишечника проникает в кровь. Возникшая вирусемия обусловливает развитие общетоксического синдрома в начальный период болезни и гематогенную (и лимфогенную) диссеминацию возбудителя в печень. Иммунные механизмы. Воспалительные и некробиотические процессы развиваются преимущественно в перипортальной зоне печеночной дольки и в портальных трактах. Цитолитический: АсАТ АлАТ, железа, ¯ синтеза протромбина, других факторов свертывания и альбумина, эфиров холестерина. Мезенхимально-воспалительный синдром: уровня глобулинов, изменением коллоидных проб (¯сулемового титра и тимолвероналовой пробы). При холестатическом синдроме: уровни связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности ЩФ, ГГТП; билирубинурия.
Клиническая картина.
формы болезни: субклиническая (инаппарантная), стертая, безжелтушная, желтушная;
2) по течению — острая, затяжная;
3) по степени тяжести — легкая, средняя, тяжелая.
ИП 21—28 дней (1—7 нед).
Продромальный период ГА продолжается в среднем 5—7 дней. и характеризуется общетоксическим синдромом, который может проявляться гриппородобным (лихорадочным), астеновегетативным, диспепсическим и смешанными вариантами. Наиболее часто развивается «лихорадочно-диспепсический», для которого характерно острое развитие болезни с Т до 38—40, легких катаральных изменений в носоглотке, головная боль, снижение аппетита, тошнота и изредка рвота, ощущение дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2—4 дня темнеет моча, приобретающая цвет пива или чая (уробилин- и холурия). В конце продромального периода кал становится ахоличным, часто жидкой консистенции.
В этот период наряду с признаками «респираторного заболевания» у больных обычно выявляется увеличение печени и иногда селезенки. При биохимическом исследовании, как правило, обнаруживается повышение активности АлАТ, может быть повышена тимоловая проба, антитела к ВГА (IgM-анти-ВГА).
Период разгара продолжается в среднем 2—3 нед. Возникновение желтухи наблюдается после снижения температуры тела до нормального и реже субфебрильного уровня, сопровождается уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений. Сохраняются диспепсические симптомы.
Наряду с желтухой у больных имеются признаки астении. Брадикардия и гипотензия, глухость сердечных тонов; обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. Выражены потемнение мочи и ахолия кала.
Кровь: лейкопения и относительный лимфоцитоз, ¯СОЭ. АТ к ВГА (IgM, IgA).
Реконвалесценция до 6 месяцев..
В определении формы тяжести: интоксикация, билирубин и желтуха.
Затяжная форма: до нескольких месяцев, монотонная динамика клинико-лабораторных показателей, преимущественно гепатомегалия и гиперферментемия.
Диагностика: уробилиногена в моче. билирубина в сыворотке преимущественно за счет связанной его фракции. АлАТ. (0,3— 0,6 нмоль/ч-л). тимоловой пробы и ¯ сулемового титра.
Иммунная электронная микроскопия фильтрата фекалий для обнаружения ВГА и иммуноферментный метод для обнаружения ВГА-Ag эффективны в ранние периоды болезни (инкубационный и продромальный).
Обнаружением в нарастающем титре IgM в продроме и в разгаре болезни. IgG-анти-ВГА имеют анамнестическое значение.
Дифференциальная диагностика. В продромалыюм периоде ГА дифференцируют от гриппа и других ОРЗ, энте-ровирусной инфекции, тифо-паратифозных заболеваний, некоторых острых кишечных инфекций. В желтушный период необходима дифференциальная диагностика с желтушными формами инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, псевдотуберкулеза, желтухами гемолити-ческого, токсического и обтурационного генеза.
Лечение. Постельный режим на период разгара заболевания.
Пища должна быть достаточно калорийной (соответственно физиологической норме), содержать полноценные белки, углеводы и жиры (исключая лишь трудноперевариваемые жиры—говяжий, бараний, свиной). Этому соответствует стол № 5 (по Певзнеру). Показан частый (5—6 раз в сутки) прием пищи. Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) составляет 2—3 л в сутки. Диетические ограничения рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес после выписки из стационара. дезинтоксикационные средства — энтеральные (полифепан, энтеродез) и парентеральные (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.).
Витамины группы В, С, жирорастворимые, метилурацил, гепатопротекторы (легален или карсил, силибор). По показаниям используют желчегонные препараты и спазмолитические средства.
Гепатит Е
Этиология. Возбудитель —содержит РНК. Меньшую вирулентность возбудителя по сравнению с ВГА, что объясняет необходимость больших доз ВГЕ для заражения.
Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является больной человек, выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно в ранние сроки заболевания.
Механизм заражения фекально-оральный. Основное значение имеет водный путь передачи инфекции, что определяет в основном эпидемическое распространение инфекции. Значительно реже, чем при ГА, наблюдается спорадическая заболеваемость, обусловленная алиментарным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя. Восприимчивость всеобщая. Преимущественно 15—29 лет. Для ГЕ эндемичны районы с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением населения. Напряженный типоспецифичёский иммунитет
Клиническая картина. ИП 14—50 дней. Заболевание начинается постепенно. Продромальный период протекает от 1 до 10 дней с развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, реже — непродолжительной лихорадки. В период разгара с появлением желтухи самочувствие больных обычно не улучшается в отличие от ГА. Желтушность кожи сохраняется в течение 1—3 нед. яжелое течение у беременных во второй половине беременности. Обычно резкое ухудшение состояния отмечается накануне родов (выкидыша) или сразу после них. Антенатальная гибель плода. Нарастание тяжести заболевания наступает быстро в течение первой недели желтушного периода. Характерно бурное развитие ОПЭ со стремительной сменой прекоматозных стадий с исходом в глубокую кому. Заболевание сопровождается выраженным геморрагическим синдромом с повышенной кровопотерей в родах. Нередко у больных развивается гемоглобинурия вследствие гемолиза эритроцитов, с последующим повреждением почечных канальцев, олигурией или анурией. Выраженный печеночно-почечный синдром отличает тяжелую форму ГЕ от других типов вирусных гепатитов. При ГЕ чаше, чем при ГА, регистрируются средней тяжести и тяжелые формы заболевания.
Диагностика. обнаружение вируса методом электронной иммунной микроскопии, АТ.
Лечение и профилактика, как при ГА.
38. Вирусные гепатиты «В», «С» и «Д»: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лабораторное подтверждение диагноза, осложнения, исходы, лечение, профилактика.
Гепатит В
Этиология. Возбудитель — вирус гепатита В (HBV) — относится к группе Hеpadnaviridae. Вирионы ВГВ имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК, одна нить которой короче другой на '/з, и ДНК-полимеразу.
В структуре ВГВ выделяют ряд антигенных систем:
1) поверхностный антиген, HBsAg, находящийся в составе липопротеидной оболочки
2) сердцевидный (core), HBcAg, выявляется в составе нуклеокапсида вирионов;
3) HBeAg, связанный с HBcAg, отражает активность ДНК-полимеразы ВГВ.
ВГВ отличается высокой устойчивостью к низким и высоким Т, многим дезинфектантам.
Эпидемиология. Вирусный гепатит В — антропонозная инфекция. Источник инфекции больные во все периоды болезни и вирусоносители. Механизм передачи возбудителя -парентеральный, половой, возможен (при ВГВ) вертикальный путь передачи.
Стойкий, возможно, пожизненный иммунитет.
Патогенез.
Проникновения ВГВ через кожу или слизистые оболочки → первичная репликация → гематогенная диссеминация → внедрение в гепатоциты. Эта фаза соответствует инкубационному периоду болезни. Последующая репликация вируса в гепатоцитах обуславливает вторичную вирусемию, индуцирует возникновение структурно-функциональных нарушений печени.
ВГВ не вызывает прямого цитопатического эффекта, цитолиз гепатоцитов происходит под действием цитотоксических иммунных
механизмов. Мишенями для последних являются антигенные детерминанты вируса ВГВ, ассоциированные с Аг главного комплекса гистосовместимости (HLA) на поверхности гепатоцитов. Существенную роль в патогенезе ВГВ играют иммунные комплексы (HBsAg-
АТ), оседающие на эндотелии сосудов различных органов и в лимфатических узлах, обусловливая внепечёночные поражения (например, гломерулонефрит и узелковый периартериит).
Генетически обусловленное или приобретенное нарушение иммунного гомеостаза и особенности антигенной структуры фенотипов ВГВ способствуют возникновению ациклических вариантов в виде хронического вирусоносительства, быстро или медленно прогрессирующих заболеваний с развитием печеночной недостаточности, цирроза печени, гепатомы. Некробио-тическими процессами, локализованными преимущественно в центролобулярной и перипортальной зонах печеночной дольки с последующим развитием фиброза. Одновременно в процесс вовлекаются внутрипечёночные жёлчные ходы, что ведёт к формированию холестаза.
Исход: 80% выздоровление, 20% хроническая форма.
Классификация о гепатита:
1. По цикличности течения: о, хр, затяжной, с рецивами и обострениями.
2. По степени выраженности симптомов: латентные (субклиническая, вирусоносительство), манифестные (безжелтушная и желтушная формы, холестаз, цитолиз).
3. По степени тяжести заболевания: легкая, средней тяжести, тяжелая, фульминантная формы.
Классификация хр гепатита:
1. по степени активности: минимальная, слабовыраженная, умеренно-выраженная, выраженная.
2. гистологические стадии:
0-фиброз отсутствует; 1-перипортальный фиброз; 2-умеренный фиброз с портальными септами; 3- выраженный фиброз; 4-цирроз.
3. по типу репродукции вируса: репликативная и интегративная фаза;
Клиническая картина.
2. Продолжительность периода разгара 2—6 нед. Симптомы интоксикации, диспепсии, при появлении желтухи состояние ухудшается.
3. В период реконвалесценции, продолжающийся 2— 12 мес.
Инкубационный период. варьирует от 30 до 180 дней и более.
Дожелтушный период. длится в среднем 4—10 дней. Для него характерны астеновегетативный, диспепсический, артралгический и смешанные вырианты течения. Отмечаются уртикарный дерматит, васкулит. Обнаруживается HBsAg.
При диспептическом варианте: анорексия, постоянное чувство тошноты, периодическая рвота без каких-либо видимых причин.
Артралгический варант течения: больные жалуются на суставные боли; при этом внешне суставы, как правило, не изменяются.
Артралгии чаще бывают в ночное и утреннее время, а при движениях в суставах ненадолго исчезают. Их могут сопровождать высыпания на коже типа крапивницы.
Желтушный период. Продолжительность от 2 до 6 недель. Самочувствие больных, как правило, ухудшается. Артралгии и экзантема исчезают, но нарастают диспептические симптомы. Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек медленно прогрессирует,
достигая максимума на 7—10 день. Желтуха сопровождается кожным зудом. На коже нередко выявляют геморрагии в виде петехий или крупных синяков. При более тяжёлом течении отмечают носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, а у женщин —
ранний приход обильных менструаций. Моча приобретает тёмный цвет, у большинства больных кал ахоличен.
Печень, как правило, увеличивается в размерах; она отчётливо болезненна при пальпации, достаточно мягкая по консистенции.
Пульс урежен, однако при более тяжёлом течении можно наблюдать тахикардию. Тоны сердца приглушены, отмечают небольшую гипотонию. Больные обычно апатичны, испытывают головокружение, расстройства сна.
Течение желтушного периода длительное, затягивается до 1 мес и более.
Период реконвалесценции начинается с момента уменьшения или исчезновения комплекса диспептических симптомов, после чего происходит медленное снижение билирубинемии.
Холестатическая форма ГВ наблюдается у лиц старшего возраста. Проявляется интенсивной и продолжительной желтухой, кожным зудом, длительной ахолией стула и холиурией, значительным увеличением печени, при этом у части больных обнаруживается увеличенный желчный пузырь (как при симптоме Курвуазье). Общетоксический синдром выражен умеренно, не соответствует степени гипербилирубинемии.
Подострый ГВ. Длительным продромальный периодом смешанного типа, волнообразно-прогрессирующим течением болезни без заметных ремиссий, развитием отечно-асцитического, геморрагического синдромов, выраженной диспротеинемией и малой эффективностью базисной терапии.
Хронический персистирующий гепатит В (ХПГВ). Чаще у мужчин. Заболевание протекает скрытно или со скудной клинической симптоматикой (диспепсический и астеновегетативный синдромы, периодически возникающая желтуха, особенно после нагрузок и при обострении сопутствующей патологии, постоянная гепатомегалия и редкая спленомегалия) и малой выраженностью биохимических. Персистенция HbsAg, анти-HBc-IgM при отсутствии анти-HBs. Заболевание часто расценивается как носительство HBsAg.
Хронический активный вирусный гепатит В (ХАГВ).
В случаях быстро прогрессирующего ХАГВ (агрессивный гепатит), наиболее часто выявляемого у женщин репродуктивного возраста, наблюдается волнообразное течение болезни с развитием полисистемных поражений и цирроза печени, с признаками гиперспленизма и «внепеченочными знаками», отечно-асцитическим и геморрагическим синдромами. В дальнейшем возникают полиорганные расстройства — васкулиты, эндокринопатии. HBsAg в сыворотке крови часто не обнаруживается, нередко определяется вирусная ДНК и HBcAg в гепатоцитах.
Осложнения: ОПеН, острая печеночная энцефалопатия, массивный геморрагический синдром, обострения и рецидивы болезни, поражение желчных путей, вторичная бактериальная инфекция (пневмония, холангит, холецистит и др.).
Диагностика: Для острой формы ГВ характерно обнаружение в начальной стадии болезни в сыворотке крови больных HBsAg, HBeAg и IgM-анти-НВс, в поздней стадии — IgG-анти-НВс, анти-НВе, а в период поздней реконвалесценции — анти-HBs.
Существенное значение имеет обнаружение вирусной ДНК методами молекулярной гибридизации или ПЦР.
В случаях хронического ГВ часто выявляется длительное персистирование HBsAg, HBeAg, сохранение анти-НВс и нередко анти-НВе при отсутствии анти-HBs. У многих HBs-негативных больных ХАГВ удается обнаружить ДНК вируса В.
Б/Х синдромы:
1. синдром цитолиза: ↑АлТ, АсТ, ЛДГ
2. синдром холестаза:.
· повышение активности ЩФ, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП).
гиперхолестеринемия
гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого билирубина)
повышение в крови уровня желчных кислот - дезоксихолевой и холевой
в моче появляются желчные пигменты (билирубин)
в кале стеркобилин снижается или исчезает
3. с-м печеночно клеточной недостаточности:
· уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина
гипоальбуминемия и диспротеинемия
уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови
уменьшение концентрации холестерина
изменение белково-осадочных проб (↑тимоловой, ↓сулемовой);
гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина)
4. иммунновоспалительный с-м:
· повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией;
появление неспецифических маркеров воспаления - повышение СОЭ, С-реактивного белка и др.
повышение в крови неспецифических антител - к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток
Дифференциальная диагностика. В начальном периоде ГВ дифференцируют от различных гастроэнтерологических заболеваний, ревматического и иных полиартритов; в желтушном периоде возникает необходимость дифференцировать болезнь от лептоспироза, иерсиниоза, псевдотуберкулсза, сепсиса, токсического поражения печени и обтурационных желтух, в особенности в случаях холестатического варианта ГВ.
Лечение.
В лечении ГВ используется несколько основных направлений:
1. Базисная терапия, включающая охранительный режим и лечебное питание (стол 5а— 5);
2. Патогенетическая терапия с применением дезинтоксикационных средств и методов детоксикации (включая экстракорпоральные, эфферентные методы); препараты, направленные на коррекцию метаболических нарушений, а также иммунодепрессанты;
З. Этиотропная противовирусная терапия
В случаях ОГВ легкого течения рекомендуется базисная и дезинтоксикационная терапия в виде обильного питья.
При формах средней тяжести дополнительно проводят дезинтоксикационную терапию с применением энтеросорбентов и инфузионных препаратов:раствор Рингера, изотонические растворы глюкозы, дисоль, трисоль, а также реополиглюкина, реоглюмана, обладающих помимо детоксицирующего эффекта положительным влиянием на реологические свойства крови. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза. Используют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, эссенциальные фосфолипиды, калия оротат, метилурацил, токоферол.
При тяжелом течении циклической формы ОГВ помимо усиления дезинтоксикационной терапии (до 2-Зл жидкости в сутки при форсированном диурезе) показано назначение глюкокортикоидов (в/в преднизолон в суточной дозе до 300 мг).
Лечение особо тяжелых форм ГВ:
введение максимальных количеств жидкости (до 3-х литров в сутки) в виде растворов глюкозы, электролитов, альбумина, аминокислотных смесей типа гепастерила, аминостерила, нефрамина и пр. под контролем диуреза, вводно—электролитного баланса и кислотно—щелочного состояния;
использование ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал и др.);
антигеморрагическую терапию (викасол, аминокапроновая кислота, глюконат кальция, дицинон, фибриноген, плазма и пр.);
мероприятия по борьбе с отеком мозга (маннитол, различные мочегонные средства, растворы магнезии, альбумина и т.д.);
высокие дозы глюкокортикоидов (не менее 300 мг преднизолона в сутки) при гипериммунном типе заболевания;
по показаниям — антибиотики;
введение растворов лактулозы (дюфалака) в количестве 200—400 мл;
питание больного через назо—гастральный зонд (кисели, компоты, жидкое картофельное пюре и пр.).
Хронические течение: Для лечения прогрессирующих форм ГВ обычно применяют иммуносупрессоры (ПЗ, азатиоприн, хингамин, или делагил.и др.).
Этиотропная терапия:
Первую и основную группу противовирусных препаратов составляют альфа-интерфероны (рекомбинантные и природные): альфаферон, реаферон, роферон-А и др. Вводят п/к через день. Пролонг – Пегасис, ПЭГинтрон п/ 1раз в неделю. Длительность терапии от 6до 24 месяцев. Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.
Вторую группу противовирусных средств составляют аналоги нуклеозидов (ламивудин, бараклюд и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса.
Третья серия препаратов представлена интерфероногенами (циклоферон, неовир и др.), механизм действия которых заключается в индукции выработки макроорганизмом дополнительных количеств своих собственных интерферонов. Противовирусным аффектом обладают также препараты группы амантадинов
