Голова: форма (овальная, круглая, вытянутая в верхне-нижнем, поперечном размере), размеры (средние, гидроцефалия, микроцефалия, башенный череп, и т.д.), непроизвольное дрожание головы, пульсация головы (симптом Мюссе). Рубцы на голове.
Лицо: выражение лица (живое, беспокойное, измученное, страдальческое, лихорадящее лицо, лицо Корвизара, митральное, тиреотоксическое, лунообразное, маскообразное, микседематозное, акромегалоидное, Гиппократа, лицо Брайтика и т.п.), симметричность.
Глаза: обращают внимание на глазную щель (обычной формы, сужена, расширена), веки (окраска, отечность, птоз), глазное яблоко (округлой формы, экзофтальм, эндофтальм), конъюнктиву (окраска, кровоизлияние), величину и форму зрачков, реакцию их на свет (прямая, содружественная), аккомодацию и конвергенцию. Дрожание глаз, косоглазие, глазные симптомы (Приложение 7).
Нос: форма - прямой, курносый, увеличение и утолщение, западение (седловидный), деформация. Состояние слизистой носа. Носовое дыхание затруднено или свободное. Болезненность при надавливании у края носа, у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей.
Губы: симметричность углов, постоянно открытый рот, окраска губ (бледная, цианотичная), герпетическая сыпь, трещины, влажность - сухость губ.
Полость рта: запах (отсутствует, кислый, гнилостный, каловый, ацетона, алкоголя, мочевины и т.п.). При осмотре слизистой оболочки рта выделяют наличие афт, пигментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, цвет слизистой твердого неба (розовый, желтушный).
Десны: розовые, бледные, разрыхленные, кровоточащие, серая кайма при свинцовом отравлении.
Зубы: санированные, кариозные, шатающиеся, отсутствующие (указать, где и какие), гетчинсоновы зубы, вставные.
Зубная формула:
к о к о Обозначения: к- кариес, о- отсутствие зуба.
| 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 |
о к о к к
Язык: форма (обычная, с деформациями), величина (средняя, увеличенная, уменьшенная), влажность (влажный, сухой), обложен налетом весь или частично, в центре, у корня, цвет налета (белый, желтый, коричневый), характер и выраженность сосочков (выражены умеренно, сглаженные - «лакированный язык», «бархатный», лейкоплакия – «географический язык»), утолщенный язык с отпечатками зубов, трещины, прикусы, язвы.
Зев: окраска слизистой, высыпания, налеты, сухость.
Миндалины: величина (не выступают за дужки миндалин, гипертрофированные, атрофированные), форма, окраска, припухлость, налеты, гнойные пробки.
Глотка: цвет, сухость слизистой, состояние поверхности (гладкая, зернистая, блестящая), налет, изъязвления, рубцы.
Шея: пульсация сосудов («пляска каротид», положительный венный пульс, набухание шейных вен).
Щитовидная железа: величина (неувеличенная, гипертрофированная, атрофированная), консистенция (эластическая, размягченная, плотная, каменистая), болезненность при пальпации, подвижность.
Туловище: наличие стигм дисэмбриогенеза (Приложение 3).
Опорно-двигательный аппарат: оценка походки, выполнения «обычных» движений (причесывание, застегивание пуговиц, наклоны, приседание и др.), положение на горизонтальной поверхности.
Мышечная система: общее развитие мышц (умеренное, избыточное, слабое), болезненность мышц при пальпации (каких именно), тонус, дрожание, мышечная сила (достаточная, сниженная).
Костная система: без патологических изменений, наличие деформаций и искривлений костей позвоночника, болезненность, наличие «барабанных пальцев», размягчение или утолщения костей, надкостницы, болезненность при пальпации и перкуссии.
Суставы: конфигурация (округлая, припухлость, деформация, дефигурация), болезненность, кожа над суставами (телесного цвета или гиперемированная), кожная температура (обычная, повышенная), величина суставов, флюктуация. Объем движений в суставах в градусах (Приложение 4).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки: коническая, бочкообразная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая («куриная грудь»), воронкообразная («грудь сапожника»). Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника (лордоз, сколиоз, кифосколиоз). Наличие асимметрий: выпячивание или западение одной стороны. Выраженность надключичных ямок. Расположение лопаток. Ход ребер. Ширина межреберных промежутков. Эпигастальный угол. Равномерность экскурсий обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыхания: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный. Частота дыхательных движений в минуту. Ритм дыхания: правильный, Чейна-Стокса (J.Cheyne, W.Stokes), Биота (C.Biot), Куссмауля (A.Kussmaul). Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Пробы Штанге, Генча. Дистанционные хрипы, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Вариант описания. Грудная клетка конической формы, обе половины симметричные. Тип дыхания смешанный, грудная клетка активно участвует в акте дыхания, экскурсия обеих сторон равномерная. ЧДД – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Проба Штанге 60 сек. Проба Генча 40 сек. Глубина дыхания адекватна физической нагрузке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Измерение окружности грудной клетки при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе (измерять на уровне IV ребра спереди и на уровне нижних углов лопатки сзади). Экскурсия грудной клетки в см.
Пальпация грудной клетки: эластичность или ригидность грудной клетки. Болезненность по ходу межреберных нервов, мышц и ребер. Исследование голосового дрожания: сохраненное, усиленное, ослабленное, указать места измененного голосового дрожания, ощущение трения плевры при пальпации.
Вариант описания. Окружность грудной клетки на вдохе 92 см, на выдохе 84 см. Экскурсия грудной клетки 8 см. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. голосовое дрожание с обеих сторон сохраненное.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия легких. Указать качество перкуторного звука над легкими: ясный (легочный) звук, коробочный, притупленный, тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, звук треснувшего горшка. Указать локализацию измененного перкуторного звука, его форму - лентообразное, соответствующее доле (сегменту) легкого, в виде линии Дамуазо (L.H.C.Damoiseau) и т.д. Определить гамму звучности с обеих сторон.
Вариант описания. При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон определяется ясный звук. Гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких: определить высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину перешейка полей Крёнига (G.Kronig), нижние границы по всем вертикальным линиям с обеих сторон, активную подвижность нижних легочных краев. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев.
Вариант описания (норма для лиц нормостенического типа телосложения). Высота стояния верхушек легких спереди с обеих сторон 2,5 см над уровнем ключиц. высота стояния верхушек легких сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейка полей Кренига - 6 см с обеих сторон.
Нижние границы легких: оформляются в форме таблицы.
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная Срединно-ключичная Переднеаксилярная Среднеаксилярная Заднеаксилярная Лопаточная Паравертебральная | 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток X1 грудного позвонка |
Подвижность нижних легочных краев (в см): оформляются в форме таблицы.
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| Срединно-ключичная Среднеаксилярная Лопаточная | вдох | выдох | общая | вдох | выдох | общая |
| 2 3 2,5 | 3 5 3,5 | 5 8 6 | - 3 2,5 | - 5 3,5 | - 8 6 |
Сравнительная аускультация легких. Указать характер основного дыхательного шума: везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, с удлиненным выдохом, жесткое, саккадированное), патологическое бронхиальное дыхание (амфорическое, металлическое), смешанное бронхо-везикулярное, отсутствие дыхательного шума. Распространенность (на ограниченном участке, над всей поверхностью легких).
Дополнительные дыхательные шумы: сухие хрипы низкого тона (басовые), высокого тона (дискантовые); влажные хрипы (мелко-средне-крупнопузырчатые, звучные, незвучные); крепитация; шум трения плевры. Бронхофония (сохраненная, ослабленная, усиленная). Указать локализацию найденных аускультативных феноменов (доля легкого, сегмент).
Вариант описания. Дистанционных хрипов нет. При аускультации легких с обеих сторон выслушивается физиологическое везикулярное дыхание, дополнительных дыхательных шумов нет. Бронхофония с обеих сторон сохраненная.
