Оформление титульного листа истории болезни

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)

Лечебный факультет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ

ИССЛЕДОВАНИЮ БОЛЬНОГО

И НАПИСАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ)

 

Новосибирск, 2010 г.

 

 

Содержание: стр.

 

Введение (жалобы, история болезни, история жизни, объективный статус, осмотр отдельных частей тела ………………………………………………… Система органов дыхания ……………………………………………………… Пищеварительная система ……………………………………………………... Лабораторные, инструментальные и другие исследования …………………. Приложение № 1 (Жалобы больного) ………………………………………… Приложение № 2 (Составление генеалогического дерева) ………………….. Приложение № 3 (Стигмы дисэмбриогенеза) ………………………………… Приложение № 4 (Виды и объем движений в суставах конечностей) Приложение № 5 (Расчет и трактовка индексов) …………………………….. Приложение № 6 (Методика измерения АД) ………………………………… Приложение № 7 (Глазные симптомы) ……………………………………….. Приложение № 8 (Нормы и изменение лабораторных показателей при патологических состояниях ……………………………………………………. Приложение № 9 (Некоторые, наиболее часто используемые термины ……. Приложение № 10 (Сегментарное строение легких) …………………………. Приложение № 11 (Методика анализа ЭКГ) …………………………………. Ученые Медики отечественных терапевтических школ ……………………..

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Полное и всестороннее исследование больного - залог успешной диагностики и лечения. При оформлении истории болезни необходимо придерживаться рекомендуемого плана клинического исследования больного. Знакомство с больным, как правило, начинается с расспроса, затем следует осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. В редких случаях (при бессознательном или крайне тяжелом состоянии больного) расспрашивают родственников или сокращают время расспроса до минимума и, прежде всего, проводят больному синдромальную терапию (вводят сердечно-сосудистые, наркотические, гипотензивные и другие средства).

Для постановки диагноза важны все сведения о больном, в том числе и данные паспортной части (возраст, пол, профессия, место жительства). Общеизвестно, что частота развития тех или иных заболеваний тесно связана с возрастом. Так, злокачественные новообразования, болезни сердечно- сосудистой системы, обусловленные атеросклерозом, чаще встречаются на 5-6 десятилетии жизни, тогда как врожденные и ревматические пороки сердца, как правило, возникают у молодых лиц. Так же общеизвестно влияние пола на частоту возникновения тех или иных заболеваний. Такие заболевания, как коронарный атеросклероз, аневризма аорты, облитерирующий эндартериит, гемохроматоз значительно чаще встречаются у мужчин, тогда как желчнокаменная болезнь, митральный стеноз преимущественно наблюдаются у женщин. Важно выявление профессиональных заболеваний, в возникновении которых имеют большое значение производственные вредности (газ, пыль, краска). Так у маляров причина заболевания может быть связана с хроническим отравлением свинцом, при заболеваниях легких у камнетесов, литейщиков, рудокопов можно предполагать силикоз (заболевание, связанное с повреждением органов дыхания металлической, угольной или стекольной пылью).

При исследовании больного (расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации) выявляются признаки болезни (симптомы), на основании которых делается предположение о сущности болезни, то есть осуществляется постановка диагноза. Многие болезни не имеют характерных, только им свойственных симптомов (специфических). Так, при разных заболеваниях системы органов дыхания, имеются сходные симптомы (повышение температуры тела, боли в грудной клетке, кашель). Однако особенности (нюансы) этих симптомов, последовательность их возникновения, сочетание симптомов (синдромы) – различны при отдельных заболеваниях.

При обследовании больного большое значение имеет не только выяснение всех жалоб, но и максимальная их детализация, установление особенностей кашля, характера мокроты, вида одышки и т.д., определение главных (основных) симптомов, характеризующих данное заболевание, отличие их от второстепенных (общих) симптомов, наличие сочетаний симптомов - синдромов (синдром бронхоспазма, синдром скопления жидкости в полости плевры и т.п.) и сочетаний синдромов (симптомокомплексы), которые характеризуют клиническую картину болезни и дают возможность правильно поставить диагноз.

Процесс постановки диагноза (клиническое мышление) идет параллельно исследованию больного. Уже после расспроса больного у врача возникает предположение о том, какая система поражена (органы дыхания, кровообращения, пищеварения), каким процессом (воспаление, опухолевый или дистрофический процесс и т.п.). Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного выявляют еще более информативные и важные для постановки диагноза симптомы (изменение тонов сердца, наличие шумов, хрипов и т.п.). На основании сочетания симптомов и синдромов ставится предварительный диагноз и намечаются пути дальнейшего инструментального (рентгеноскопия, электрокардиография, фиброгастродуоденоскопия и т.п.) и лабораторного исследований (общий и биохимический анализы крови, анализ мокроты, желудочного сока), необходимых для постановки окончательного (развернутого) клинического диагноза).

Развернутый клинический диагноз включает:

1. Основное заболевание (нозологическую форму с указанием морфологических, этиологических, патогенетических, функциональных характеристик, стадии болезни).

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Достоверность клинического диагноза подтверждается проведением дифференциального диагноза, то есть исключением целого ряда заболеваний, имеющих сходную симптоматику и обоснованием диагноза, то есть перечислением симптомов и синдромов, на основании которых поставлен диагноз.

История болезни – это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме и на больного, обратившегося на прием к врачу в поликлинике.

 

Оформление титульного листа истории болезни.

 

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА     Зав кафедрой __________________________________ Преподаватель _________________________________   ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ   ________________________________________ (фамилия, имя, отчество больного)     Куратор: студент (ка) 3 курса ________ группы   _________________________________________ (фамилия, имя, отчество)   Сокуратор _______________________________ (фамилия, имя, отчество)     Новосибирск, 20____ год

 

Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение – фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, течении, лечении, реабилитационных мероприятиях и профилактике. История болезни служит и другим важным целям. Так, например, именно по истории болезни познается патоморфоз или изменения в клинике и течении болезней во времени, открытие новых синдромов и болезней, изучение эффективности методов терапии. Кроме того, история болезни является важным юридическим документом. К ней прибегают в случае конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике.

История болезни должна быть составлена ясно, последовательно, написана в форме изложения, причем сокращения слов не допускаются.

Каждый студент представляет историю болезни отделено. Фактические данные у студентов, курирующих одного больного, будут общими, но оформление этого материала не может быть идентичным.

 

Наименование лечебного учреждения____________________________________________

Кем направлен больной _______________________________________________________

Дата поступления больного ____________________________________________________

 

 

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________

Пол _____

Национальность __________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессия _______________________________________________________________

Занимаемая должность _____________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Диагноз, с которым был направлен в клинику _________________________________

Предварительный диагноз при поступлении в клинику _________________________

Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание ___________________________________________________

б) осложнения основного заболевания _______________________________________

в) сопутствующие заболевания _____________________________________________

 

ЖАЛОБЫ

1. Перечислить жалобы, которые сам больной отмечает на момент поступления в клинику. Помнить, что жалобы могут быть основными (ведущими) и общими.

2. На основании предъявленных жалоб предположить, о поражении какой системы идет речь (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения) и расспросить, есть ли еще жалобы, характеризующие патологию данной системы, но о которых больной не упомянул, и если есть, то записать эти жалобы.

3. Детализировать жалобы. В отношении болей необходимо выяснить локализацию, иррадиацию, связь с физической нагрузкой, актом дыхания, приемом пищи (острой, грубой, жирной), характер болей (острые, тупые, сжимающие, схваткообразные). В отношении кашля установить, сухой или с мокротой (характер мокроты, консистенция, цвет, запах, примесь крови), по поводу рвоты необходимо выяснить ее частоту, характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью; цвет (кофейной гущи, с примесью свежей крови), запах и т.д. (Приложени1).

4. Расспросить о наличии симптомов, свидетельствующих о патологии других органов и систем. Если есть дополнительные жалобы, внести их в раздел жалоб.

 

ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

История болезни должна отражать время возникновения и динамику развития настоящего (основного) заболевания (ведущих синдромов) с момента появления и до начала курации.

Путем соответствующих конкретно сформулированных вопросов выясняется, когда и как началась болезнь, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления, ее дальнейшее течение (прогрессирующие или с перерывами, для хронических заболеваний указать продолжительность периодов обострений, рецидивов, ремиссий). Трудоспособность за период настоящего заболевания.

Постараться выяснить мнение пациента о причине или поводе возникновения обострения или заболевания (тяжелое нервное напряжение, травмы, физическое перенапряжение, погрешности в еде, простуда и др.).

Обращался ли к врачу, лечился ли и с каким результатом, какие проводились дополнительные исследования (анализы крови, мочи, рентгенограммы, ЭКГ и др.). Какие диагнозы ставили лечащие врачи, какое лечение назначали, эффективность проводимой терапии.

Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению за медицинской помощью (ухудшение болезни, появление новых симптомов, отсутствие эффекта от проводимой терапии и т.д.).

Цель госпитализации (динамическое наблюдение для уточнения диагноза, подбор терапии). Обосновать, почему необходимо лечение именно в стационаре, а не в амбулаторных условиях.

 

ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО)

Сбор ряда данных по этическим соображениям желательно получать, задавая не прямые, а полузакрытые или закрытые вопросы.

Расспрос о жизни больного начинают с общих биографических данных: времени и места рождения (географического района), мест жительства, если больной менял их в течение жизни.

Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился; возраст родителей, каким по счету был в семье, материальная обеспеченность семьи, условия питания и пр. Бытовые условия в настоящее время; особенности питания, пищевые пристрастия. Посещение неблагоприятных районов в эпидемическом отношении, контакт с клещами.

Детство: развитие в раннем детском возрасте, состояние здоровья, перенесенные заболевания. Школьные годы: когда начал учиться, как проходило обучение (насколько легко или трудно было учиться), сколько времени учился. Занимался ли в школе физкультурой и спортом. Общее и специальное образование больного.

Профессиональный анамнез: начало и характер труда, профессиональные вредности в прошлом. Условия труда в настоящее время (продолжительность работы, умственная или физическая, ночная или дневная). Характеристика рабочего помещения (освещение, температура, сквозняки, пыль, наличие вредных веществ). Использование выходных дней, отпусков.

Вредные привычки: курение (индексы – Приложение 5), злоупотребление алкогольными напитками (частота, количество, как их переносит), употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания и сопутствующая патология: операции, травмы, с указанием возраста больного и года перенесенного заболевания, длительность, тяжесть, осложнения, проводимое лечение (в стационаре, на дому, в амбулаторных условиях, в санаториях, на курортах). Обратить внимание на венерические болезни, туберкулез, другие инфекционные заболевания (болезнь Боткина).

У женщин – гинекологический анамнез (возраст начала менструаций, их регулярность, обильность, болезненность, были ли роды, аборты, возраст наступления менопаузы, характер ее протекания).

Аллергологический анамнез: не отягощенный; если есть непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, запахов, то указать, чего именно и в чем проявляется.

Генеалогическое дерево (схема, легенда, заключение). (Приложение 2).

 

STATUS PRAESENS COMMUNIS (НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, сопор, ступор, кома. Особенности контакта с больным, настроения (вязкость мышления, забывчивость, плаксивость, избыточная эмоциональность).

Положение: активное, пассивное, вынужденное (указать, какое именно).

Телосложение (пропорциональное или непропорциональное), конституция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).

Рост, масса тела. Рассчитать антропометрические индексы (индекс массы тела и индекс соотношения окружности талии к окружности бедер), (Приложение 5).

Кожные покровы. Цвет: телесный, бледно-розовый, бледный, красный, цианотичный (указать место наибольшей выраженности цианоза), смуглый, темно-коричневый или бронзовый, землистый, желтушный. Депигментация кожи, ее локализация. Эластичность кожных покровов и тургор кожи. Влажность (умеренная, сухость, шелушение, выраженная потливость). Патологические пигментации. Сыпи и их характер: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Кровоизлияния, расчесы, рубцы (указать после чего – ожогов, травм, оперативных вмешательств), «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии), ангиомы (с указанием их локализации), пятна Тужилина. Симптом щипка.

Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по женскому типу, по мужскому типу). Аллопеция, гипертрихоз.

Ногти: форма (округлая, вытянутая, «часовые стекла»), прозрачность, исчерченность, слоистость, ломкость.

Подкожная жировая клетчатка: развитие подкожного жирового слоя – умеренное, слабое, чрезмерное (по толщине складки над трицепсом), равномерность распределения, места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение. Жировики, подкожные опухоли. Кахексия.

Отеки и их распределение (общие или местные). Выраженность (незначительные, значительные) и консистенция (плотная, мягкая). Пастозность кожи.

Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, болезненность). Если есть тромбы вен, то указать их локализацию и протяженность в сантиметрах.

Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые (их размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, не спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, нет ли изъязвлений, свищей, характер кожи в области лимфоузлов).