Общие задачи ЛФК. Общетонизирующее воздействие: стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и повышение толерантности к мышечной работе; профилактическое воздействие: улучшение функции внешнего дыхания, овладение методикой управления дыханием, уменьшение интоксикации, стимуляция иммунных процессов, повышение защитной функции дыхательных путей; патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция «механики» дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма, регуляция функции внешнего дыхания и увеличение его резервов.
Для каждого больного подбираются строго индивидуально те средства, формы и методы ЛФК, которые помогут решить задачи, поставленные для достижения лечебного эффекта. Обычно таких лечебных задач бывает не более четырех в каждом конкретном случае; наряду с ними ставят общие и профилактические цели.
Противопоказания для занятий ЛФК. Наряду с общими противопоказаниями выделяют ряд частных: дыхательная недостаточность III степени, абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования, кровохарканье или угроза его развития, астматический статус, большое количество экссудата в плевральной полости, полный ателектаз легкого.
Двигательный режим
Постельный режим. Задачи средств ЛФК:
• восстановление дыхательного акта с целью поддержания равномерной вентиляции и увеличения насыщения артериальной крови кислородом путем: а) снижения напряжения дыхательной мускулатуры; б) выработки нормаль-
ных соотношений дыхательных фаз; в) развития ритмичного дыхания с более продолжительным выдохом; г) увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы;
• развитие компенсаторных механизмов, обеспечивающих
увеличение вентиляции легких и повышение газообмена
путем: а) укрепления дыхательной мускулатуры; б) увели
чения подвижности грудной клетки;
• улучшение функции системы кровообращения;
• адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей
физической нагрузке.
Исходное положение больного: лежа на спине, на боку, сидя на кровати, опустив ноги.
Средства ЛФК: физические упражнения, преимущественно изотонического характера, охватывающие мелкие и средние мышечные группы; дыхательные упражнения — статические и динамические, произвольно управляемое (локализованное) дыхание. Нагрузки малой интенсивности.
Кроме того, используются утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), самостоятельные занятия, массаж (приемы поглаживания и растирания).
Метод проведения ЛГ и УГГ — индивидуальный и малогрупповой.
Полупостельный, или палатный, режим. Задачи средств ЛФК:
• нормализация функции внешнего дыхания;
• улучшение функций кардиореспираторной системы;
• дальнейшая адаптация всех систем организма к возрас
тающей физической нагрузке.
Исходное положение больного: сидя на стуле и стоя.
Средства ЛФК: физические упражнения (аналогично первому режиму), постепенно включают в занятия упражнения для мышц и суставов плечевого пояса, конечностей и позвоночника. Используются гимнастические снаряды и предметы (палки, булавы, мячи, амортизаторы и др.). Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1; 1:2. Для стимуляции экстракардиальных факторов кровообращения, влияния на дыхательную мускулатуру, улучшения отхождения мокроты проводят массаж мышц спины, конечностей, передней и боковых стенок грудной клетки.
Свободный режим. Задачи средств ЛФК:
• восстановление функции внешнего дыхания;
• дальнейшая адаптация кардиореспираторной системы к
возрастающей физической нагрузке;
• подготовка больного к бытовым и профессиональным нагрузкам.
Исходное положение больного: сидя, стоя, свободное передвижение.
Средства ЛФК: физические упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с дыхательными упражнениями. Используются гимнастические снаряды и предметы. Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1; 1:2. Физические нагрузки — средней интенсивности.
Целесообразно использовать элементы спортивных игр, дозированную ходьбу в темпе от 60 до 90 шагов/мин, велотренировки, тредмил, трудотерапию.
Если при велоэргометрической пробе толерантность к мышечной работе ниже 50 Вт, тренировки противопоказаны. Больные, имеющие толерантность к мышечной работе 75 Вт и выше, тренируются на вел*отренажере или тредмиле по следующей схеме: 5 мин — 25 Вт; 5 мин — 50 Вт; 5 мин — 25 Вт, скорость педалирования 60 об/мин. После тренировки рекомендуется ходьба со скоростью 60 шагов/мин. Цикл велотренировок продолжается не менее 2 нед. При повышении толерантности к мышечной работе можно проводить повторный цикл тренировок (в поликлинических условиях) с увеличением каждой нагрузки на 15—25 Вт. Критерием адекватности нагрузки при тренировках является отсутствие признаков ее непереносимости. Эта величина должна не превышать под-пороговую или соответствовать формуле: 180 — возраст (лет). Например, больной 40 лет, толерантность 100 Вт. Во время тренировки ЧСС не должна превышать 140 уд/мин, что соответствует нагрузке средней интенсивности. Период восстановления после тренировки не должен продолжаться более 5—7 мин.
а Особенности занятий при бронхиальной астме. В процедуру ЛГ включаются дыхательные упражнения, снижающие МОД; гимнастические упражнения; «звуковая» гимнастика.
Методика произвольного снижения МОД (по В.В.Гневушеву). В начале обучения осваивают в большей степени навык-«полного» дыхания. На вдохе передняя стенка живота выпячивается с одновременным или последующим подниманием грудной клетки. На выдохе грудная клетка опускается, живот втягивается. Далее навыки смешанного дыхания сочетаются с удлиненным вдохом по отношению к выдоху. Соотношение длительности вдоха и выдоха (в секундах) обозначается термином «дыхательный интервал» (ДИ), например ДИ (2:4). Обучение этому режиму
дыхания преследует цели: а) увеличение дыхательного объема (ДО) в результате удлиненного вдоха; б) снижение МОД.
При обучении методике произвольного снижения МОД необходимо соблюдать следующие условия: 1) вдох через нос, ненапряженный, бесшумный, удлиненный, с обязательным сохранением возможности его небольшого продолжения; 2) выдох через нос полный произвольный или непроизвольный; 3) исключаются упражнения, вызывающие одышку или затрудненное дыхание.
Тренировка строится по следующей схеме: ДИ(2:4) — ДИ(3:4) - ДИ(4:4) - ДИ(6:4) - ДИ(8:3) и т.д. В результате секундные ДО вдоха постепенно уменьшаются, а ДО выдоха повышаются. Каждый непроизвольно удлиненный вдох и выдох удобно выполнять с движением рук, ног, туловища, при беге, ходьбе.
«Звуковая» гимнастика состоит из специальных упражнений, связанных с произнесением звуков. В начале звуковой гимнастики произносятся «закрытый стон» — «ммм» и очистительный выдох «пфф». При звуковой гимнастике вибрация голосовых связок передается на трахею, бронхи, легкие, грудную клетку, что вызывает расслабление спазмированных бронхов и бронхиол. По силе воздушной струи согласные делятся на три группы: I) наибольшая сила развивается при звуках п, т, к, ф, которые требуют значительного напряжения мышц грудной клетки и диафрагмы; 2) средней интенсивностью обладают звуки б, г, д, в, з; 3) наименьшей — звуки м, к, л, р. Цель звуковой гимнастики — выработать соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха 1:2. При медленном, спокойном вдохе с паузой после вдоха происходят наиболее полный газообмен в альвеолах и полное перемешивание вдыхаемого воздуха с альвеолярным. После небольшой паузы следует сделать медленный выдох через рот, после выдоха — более продолжительную паузу. Гласные звуки произносят в определенной последовательности: например, бух, бот, бак, бех, бих. Вибрирующий рычащий звук р-р-р-р-р очень эффективен при наличии обструктивного синдрома.
При бронхиальной астме в процедуре ЛГ соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1; исходные положения сидя и стоя. В подготовительном периоде обязательно строгое распределение нагрузки по частям процедуры Л Г. Количество дыхательных упражнений не должно превышать 40— 50 % общего времени процедуры. Используют методику аутогенной тренировки, сегментарный и баночный массаж, самомассаж. Подготовительный период продолжается не более 2 нед, продолжительность процедур в этот период колеб-
лется от 10 до 30 мин, самостоятельные занятия 2—3 раза в день.
Длительность тренировочного периода зависит от клинического течения болезни.
▲ Постуральный дренаж и дренажная гимнастика. При гнойных заболеваниях легких ЛФК направлена прежде всего на уменьшение интоксикации организма путем стимуляции дренажной функции бронхов и освобождения их от скопления мокроты. Выведение больных из состояния интоксикации облегчается специальными упражнениями, улучшающими отток мокроты, а также приемами посту-рального дренажа (дренаж положением).
Методика занятий, помимо включения дренажных упражнений, улучшающих отслоение мокроты от стенок бронхов и отток ее, позволяет использовать положения тела, при которых обеспечивается расположение зоны поражения легких выше бифуркации трахеи. Вследствие этого создаются благоприятные условия для оттока мокроты из полостей и пораженных бронхов. Достигая бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевого рефлекса выражена наиболее сильно, мокрота вызывает рефлекторно непроизвольный кашель, сопровождающийся ее отделением. Необходимым условием отделения мокроты является удлиненно-форсированный выдох, который нужен для создания мощного воздушного потока, способного увлечь за собой секрет. Усиление оттока мокроты достигается также применением в занятиях ЛГ частой смены исходных положений (например, переход из положения лежа в положение сидя или повороты туловища в исходном положении лежа, справа налево и др.). Легкое поколачивание по спине больного и круговое растирание в области груди и спины, а также над предполагаемым местом поражения бронхов также усиливают отделение мокроты.
При локализации гнойного процесса в нижних долях легких мокрота выделяется при условии глубокого диафрагмального дыхания в исходном положении лежа на спине (животе) на наклонной плоскости (под углом 30—40°) вниз головой (см. главу 2 «Основы лечебной физической культуры»). Для удаления гнойного содержимого следует провести упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса (например, попеременное поднятие прямых ног, круговые движения прямой ногой, скрестные движения прямыми ногами — «ножницы» и др.).
При локализации процесса в средней доле правого легкого мокрота хорошо отходит в исходном положении лежа на спине с подтянутыми к груди ногами и откинутой назад головой, а также в исходном положении лежа на левом боку с опущенными вниз головой и рукой.
При локализации процесса в верхних долях легких мокрота лучше отделяется при выполнении упражнений из исходного положения лежа на больном боку с приподнятым головным концом кушетки, а также в исходном положении сидя и стоя.
Специальный постуральный дренаж, т.е. дренаж положением, основанный на принятии больным такого положения, при котором гнойный секрет течет сверху вниз в силу своей тяжести, также необходимо включать в занятия ЛГ. Периодически после выполнения упражнений, возбуждающих дыхание, больные должны принимать типичное для постурального дренажа положение.
Противопоказания для занятий дренажной гимнастикой и постуральным дренажем: легочные кровотечения (но не кровохарканье!), выраженная легочно-сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда или легкого.
