Замечания по пальпации и оценке проблем длинной/короткой ноги

Следующие замечания и упражнения относятся к совершенно всеобщей скелетно-мышечной проблеме и предназначены для того, чтобы помочь вам интегрировать мастерство в пальпации и диагностике. Эти замечания, хоть они и основаны на мнениях и методах многих ведущих клиницистов, не следует рассматривать как имеющие решающее значение. Они являются только точкой старта для использования навыков пальпации в комплексном мастерстве тех, кто хочет исследовать механику тела. Основная польза этого раздела в том, что он поможет в применении навыков пальпации как в диагностике суставов, так и мягких тканей, и сделает это посредством выполнения приводимых здесь упражнений.

Перед этим, однако, следует представить здесь точки зрения некоторых специалистов (которые расходятся во мнениях по ряду аспектов этой проблемы) для того, чтобы то, что пальпируется и оценивается, было осмысленным. Также обращайтесь к диагностике таза и позвоночника, обсуждаемой в этой главе.

Упражнение 8.31

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут

Митчелл, Моран и Прузо (Mitchell, Moran and Pruzo), которые усиленно ссылаются на своих предшественников, приводят следующие результаты исследований, касающихся диагностики «функционального» или очевидного укорочения ноги. Они подчеркивают, что такая диагностика нужна для того, чтобы получить доказательства успеха или, наоборот, неудачи последующего лечения и, кроме того, с ее помощью можно установить «исходную линию», с которой следует начинать лечение.

Работайте по протоколу, рекомендованному этими авторами:

- Оценка высоты гребня таза (подвздошной кости), у пациента, находящегося в положении стоя (упражнение 8.4) дает доказательство анатомических различий в длине ног;

- Для оценки функционального (явного) укорочения ноги, пациента кладут на спину и просят выпрямиться. Расстояния между нижними откосами внутренних лодыжек и туловища сравнивают, положив на них большие пальцы. Глава при этом находятся точно над пальцами. Если одна их сторон короче, т.е. лодыжка находится ближе к туловищу, то на этой стороне имеется подвздошно-крестцовое повреждение, вызывающее такое явное укорочение (если предположить, что гребни подвздошной кости у стоящего пациента находились на одном уровне).

- Повторно проведите проверку подвздошно-крестцового повреждения. Для этого пациент должен выполнить тест с наклоном из положения стоя, при котором отмечается экскурсия ЗВГПК.

- Если укорочения у лежащего на спине пациента не наблюдается, положите его на живот и попросите выпрямиться. Измерьте и визуально сравните положение медиальных лодыжек, большие пальцы так же находятся на нижних откосах.

- Если лодыжки находятся на одном уровне, то функционального укорочения нет. Если одна из них кажется короче, т.е. лодыжка находится ближе к туловищу, то на этой стороне есть имеется крестцово-подвздошное повреждение.

Проведите повторную проверку крестцово-подвздошного повреждения при помощи наклона из положения сидя. Большие пальцы ваших рук должны находиться на ЗВГПК. Наблюдайте экскурсия которого из них при наклоне будет большей.

По Митчеллу, Морану и Прузо такое явное укорочение может быть вызвано различными подвздошно-крестцовыми, крестцово-подвздошными, лобковыми и поясничными повреждениями.

Подтвердила ли диагностика относительных уровней лодыжек в положении лежа на спине или животе наличие подвздошно-крестцовых или крестцово-подвздошных ограничений, определяемых при помощи тестов с наклоном из положения стоя или сидя?

Укорочение ноги: наблюдения Фрайетта (Fryett 1954)

1. Ноги обычно различаются по длине почти у 90% людей.

2. Это, по всей вероятности, является основной причиной крестцово-подвздошной дисфункции.

3. Другие факторы, такие как:

- односторонний псоит,

- неравномерное напряжение в пояснице,

- укорочение фасции в области бедра,

- укороченные или расслабленные связки,

- плоскостопие,

могут заставлять одну ногу выглядеть короче второй, хотя на самом деле это не так.

4. Лучшим средством диагностики для идентификации проблем укорочения ноги является рентген. Для того, чтобы избежать искажений, труба должна находиться точно по центру цели, горизонтально по отношению к головкам бедра. Пациент стоит спокойно, колени выпрямлены. Такое положение позволяет провести точное определение высоты вертелов (в пределах 0,5 см), но дает искажения в картине крестца и поясничного отдела позвоночника.

5. Все лица с различиями в длине ног (степень здесь роли не играет), имеют определенные функциональные нарушения ПК[10] сустава. Терапевтическим средством является коррекция при помощи подъема пятки.

6. Кости, как молодые, так и старые, являются пластичными и вполне соответствуют закону Волффа (Wolff’s Law), который гласит: «Любое изменение использования или статических взаимоотношений костей приводит не только к изменению их внутреннего строения и архитектуры, но и к изменениям их внешней формы и функции».

7. В случае хронических заболеваний ПК сустав имеет отклонения от нормальной формы, и его нельзя лечить так методами, пригодными для сустава без изменений формы. Как правило, проблема возникла в тот момент, когда пациент впервые пошел.

8. Всегда наблюдаются компенсаторные явления, иногда адекватные, поэтому даже серьезное одностороннее искривление и деформация таза, (эти явления вызваны различиями в длине ног, достигающими 1 см) может не вызывать никаких болевых ощущений.

9. Фрайетту не нравится термин «короткая нога», поскольку проблем зачастую кроется как раз в ноге большей длины. Он указывает, что степень нагрузки, приходящейся на ногу, оказывает существенное влияние на ее рост.

10. Некоторые из авторитетов считают, что у правшей большая нагрузка приходится на левую ногу, которая развивается лучше, чем правая. Как следствие, у многих правшей левая стопа больше, чем правая.

11. Дженда указывает на то, что мы проводим как минимум, 80% времени, стоя на одной ноге (если не сидим, или не лежим).

12. Угол головки бедра варьирует (в норме – около 125^о). При этом, если он отклоняется больше к перпендикуляру (coxa valga) то нога при этом вытягивается. В противном случае, если отклонение идет в горизонталь (coxa vara), то нога укорачивается.

13. Мысль об удлинении укороченной ноги вовсе не является бесполезной, говорит Фрайетт. Это всегда стоит попытаться сделать в молодом возрасте. Если у ребенка нет очевидной патологии при неравной длине ног, то имеет смысл допустить, что короткая нога является просто «ошибочной».

14. Учебник по анатомии Грея говорит: «Рост ноги в бедре идет преимущественно за счет нижнего эпифиза».

Это находится в непосредственной связи с туберкулом приводящей мышцы.

Лечение по Фрайетту

Фрайетт рекомендует обратить внимание на эпифизы бедренной, большой берцовой и малоберцовой костей. Внимания эти места заслуживают в том плане (Фрайетт при помощи манипуляторных техник «растянуть» эти эпифизы), чтобы попытаться улучшить кровообращение в проходах, служащих для артериального питания этих костей. Он также рекомендует подпрыгивать и наносить удары по футбольному мячу более короткой ногой и корректирует пятки пациентов более молодого возраста, путем взвешивания, рекомендуя затем носить на короткой ноге больший груз.

Обсуждая общее воздействие таких аномалий, Фрайетт напоминает нам, что можно столкнуться с большим, чем лежащее на поверхности. Существует физический закон – нагрузка в любом механизме будет распространяться либо до полного ее поглощения, либо до поломки механизма.

Протокол лечения по Фрайетту требует учета следующих физиологических факторов:

1. Если наблюдается нормальная или слишком выраженная передне-задняя (ПЗ) кривизна поясничного отдела позвоночника, то вращение поясничных позвонков будет происходить в нижнюю сторону. Если, например, более длинной является левая нога, то правая сторона таза будет ниже, а если при этом ПЗ кривизна нормальна, то тела позвонков повернуты вправо. Лечение (по Фрайетту) должно в таком случае быть направлено на то, чтобы опустить левую сторону в надежде на то, что это выровняет базовую плоскость и скорректирует компенсаторные повреждения.

2. В той степени, в которой поясничный отдел находится в состоянии сгибания, тела позвонков будут вынуждены вращаться в сторону большей высоты. Таким образом, если мы обнаруживаем, что позвонки скручены в сторону более высокой позиции таза, мы знаем, что независимо от внешних проявлений, эти позвонки занимают аномально заднее положение.

3. В таком случае подъем пятки является противопоказанным. Наилучшим подходом будет увеличение ПЗ кривизны. Как только кривизна входит в пределы нормального диапазона, позвонки (имеются в виду тела позвонков, но не остистые отростки), высвобождаются и поворачиваются в сторону снижения.

4. Это может требовать высвобождения сокращенной, укороченной поясничной мышцы (мышц), поскольку они могут удерживать поясничный отдел в состоянии усиленного сгибания (см. ниже более подробное описание по поясничной и другим мышцам).

5. Если имеется проблема ограничения подвижности в суставе (суставах) S1 или в поясничных позвонках, подъем пятки следует отложить, пока эти проблемы не будут решены посредством восстановления подвижности (корректировкой, методами мышечной энергии, упражнениями на растяжку и т.п.).

6. Любая корректировка длины ноги методом подъема пятки в случае хронического заболевания не должна в начальной стадии превышать 0,25 см. Такого небольшого изменения зачастую оказывается достаточно для того, чтобы наступили явления компенсации. Слишком большой компенсаторный подъем может вызывать избыточные запросы в смысле адаптационных требований и, соответственно, приводить к усилению симптоматики. Через 6 недель, после повторной диагностики, можно проводить дальнейшие процедуры по подъему.

7. Фрайетт говорит, что в некоторых случаях (при этом он сам признается, что не знает, почему) лучше провести привести в более низкое положение длинную ногу. Это можно сделать, удалив часть каблука на обуви.

8. В некоторых случаях все симптомы, связанные с плохой компенсацией, могут быть ослаблены манипуляторной работой без каких-либо подъемов. Это может оказаться наилучшим дебютом, а методы, которые при этом используются, направлены на растяжение всех укороченных постуральных мышц (см. тесты, приводимые ниже и описанные в Гл. 4).