Меннелл (Mennell, 1964) рекомендует оценивать степень жесткости Ахиллова сухожилия. Для использования подъема, говорит он, высота каблука обуви, купленной в магазине, должна быть такой, чтобы подъем пятки не превышал 1 см. В противном случае на всю стопу будет приходиться повышенная нагрузка, связанная, в частности, с возможными изменениями направления стопы. С этим тоже можно бороться, поднимая целиком стопу.
Если в Ахилловом сухожилии имеется какое-либо укорочение, то не следует принимать какие-либо действия по коррекции высоты пятки, иначе будет потеряна и оставшаяся эластичность в сухожилии. Он (Меннелл) подчеркивает важность идентификации и коррекции укорочения широкой фасции бедра, связанного с проблемами суставов нижней части спины и S1 (см. ниже, а также гл. 5).
Укороченная нога – мнение Кайе.
Кайе (Caillet, 1962) говорит, что измерение расстояния от ПГВПК до лодыжки (что рекомендовано многими специалистами) является, в лучшем случае, неточным и имеет незначительную ценность. Он рекомендует три следующих ориентира:
1. Пациент находится в положении стоя, ноги вместе, колени полностью выпрямлены. Проводящий обследование накладывает пальцы на края таза и определяет уровни кончиков своих пальцев по горизонтали. Это довольно точное измерение.
2. Отметьте расположение ямочек над суставами S1 (где большая ягодичная мышца крепится к надкостнице над крестцом) и оценивайте равномерность расположения таза, исходя от них. Это будет затруднительно только в том случае, если пациент обладает солидным избыточным весом или, наоборот, истощен (в отношении большей информации о пальпации и диагностике таза см. упражнения 8.6 и 8.8 выше).
3. Наблюдайте «отделение» поясничного отдела позвоночника от крестца. Задне-передние гребни позвонков обычно выступают и хорошо просматриваются. Если наблюдается косой «отрыв», то это подразумевает косое расположение основания крестца.
Если эти три клинических метода указывают на различие в длине ног, то точное количественное определение их можно произвести, используя несколько дощечек различной толщины (0,25, 0,75, 1,25, 2 и 2,5 см.). Их можно подкладывать под стопу более короткой ноги, пока таз не займет горизонтально уравновешенное положение.
Кайе настаивает на том, что именно симметричности таза (и, соответственно, прямого позвоночника) нам и следует добиваться в большей степени, чем просто симметричности ног. Он напоминает нам, что полиомиелит, врожденная косолапость или дисплазия в анамнезе, или предшествующий перелом могут вызывать в результате значительные различия в длине ног. Имеет же значение только эффект, производимый на механику таза и позвоночника.
Взгляды Карела Люьита
Льюит (Lewit, 1985) может многое сказать по вопросу укороченных ног.
Он напоминает, что искусственное различие длины ног более, чем в 1 см. изменяет равновесие в плоскости венечного шва, немедленно ощущается и вызывает жалобы, тогда как подъем обеих пяток оказывается (для пациента) едва заметен. Используя отвес, Льюит проводит наблюдения латерального отклонения таза от срединной линии.
Примечание: это может быть использовано для проверки механики позвоночника у пациентов: в обувь подкладываются стельки, и наблюдаются изменения в отклонениях от срединной линии.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА УКОРОЧЕНИЕ НОГИ (по Льюиту)
Реакция (адаптивная) на неравную длину ног (выказываемая пациентом или инициированная врачом) является нормальной, если:
1. Наблюдается выпуклая кривизна к нижней стороне;
2. Имеется ротация тел позвонков к нижней стороне (по Фрайетту - при условии, если есть лордоз)
3. Соединение поясничного и грудного отдела остается расположенным вертикально на крестце.
4. Таз целиком отклоняется в верхнюю сторону.
Примечание: если есть косое отклонение основания крестца в положении стоя, оно всегда должно наблюдаться и в положении сидя. Если оно сохраняется в сидячем положении, то причина не в укороченной ноге. (Таким образом, мы должны сравнить косое отклонение в положениях сидя и стоя, используя для этого дощечки Кайе).
Проверка равномерного распределения веса требует, чтобы пациент стоял на двух напольных весах, и чтобы те показывали более или менее равный вес. Оценка при помощи отвеса будет достоверной только в этом случае. Если при оценке отклонения вводится процедура подъема пятки, то мы должны видеть как вес равномерно распределяется. Если на одну ногу приходится больший вес, то и тело отклоняется в эту сторону, причем далее всего отклоняется голова.
Распределение веса пациента следует оценивать при помощи двух напольных весов со стелькой с нижней стороны (таза) или без нее. Следует также наблюдать за субъективной реакцией пациентов – чувствуют ли они себя лучше со стелькой, или без нее? При одностороннем плоскостопии, в частности, поддержка свода стопы будет, вероятнее всего, более эффективной, чем просто подъем пятки.
Льюит согласен с тем, что разница в длине ног не вызывает особого беспокойства до того момента, пока не становится причиной перекоса основания крестца и позвоночника. Что касается методов измерения различий, говорит он, то здесь важно только одно – то что мы видим на рентгенограмме в отношении механики позвоночника.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С УКОРОЧЕНИЕМ НОГИ (по Льюиту)
1. Наклон (перекос) без компенсирующего сколиоза или с недостаточным сколиозом, вызывающий неправильное положение пояснично-крестцового сочленения.
2. Отсутствует смещение таза в более высокую сторону.
3. При наличии сколиоза и лордоза отсутствует ротация тел позвонков, или наблюдается ротация в сторону, противоположную сколиозу (от выпуклости), или сколиоз направлен в сторону не снижения, а возвышения.
