| Одной из актуальных проблем в судебной психиатрии является диагностика симуляций психических заболеваний у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности или отбывающих наказание в учреждениях уголовно?исполнительной системы. Симуляции психических заболеваний – притворное поведение человека, заключающееся в изображении не существующей у данного лица психической патологии, совершаемое с целью уклонения от наказания за содеянное преступление. При ее классификации в судебной психиатрии с учетом различных особенностей клинических проявлений у психически здоровых и психически неполноценных личностей выделяют соответственно истинную симуляцию и симуляцию на психопатологической почве. Истинная симуляция психических заболеваний заключается в сознательном воспроизведении психических расстройств здоровыми людьми и их искусственном неправильном поведении, а также в намеренно представляемом ложном анамнезе истории жизни и заболевания (например, о перенесенных психических заболеваниях или душевных расстройствах ими и их родственниками, попытках самоубийства, их лечении и т.д.). К истинной симуляции довольно близка и так называемая превентивная симуляция, которая заключается в том, что криминальные личности, ожидая в будущем ареста за свои преступные деяния, самостоятельно изучают психическую патологию и ее симптоматику с целью избежать уголовной ответственности. Нередко для этого они прибегают даже к консультациям медицинских работников. Кроме того, как "психически больные” они пытаются встать на учет в районные или городские психоневрологические диспансеры, используя моральную нечистоплотность некоторых медицинских работников. Такие лица еще до совершения преступления и ареста стараются своим поведением и высказываниями произвести на окружающих впечатление "психически больных”. Во время судебно-психиатрического исследования они сообщают экспертам о своем "видении” душевной жизни, "контактах” с инопланетянами, якобы перенесенных заболеваниях (приступах), лечении у известных психиатров, принимаемых лекарствах. Выделяют три стадии истинной симуляции у психически здоровых лиц: предварительную (до правонарушения), при совершении деликта (для сокрытия истинных ее причин), после преступления (с целью уклонения от уголовной ответственности). Последняя наиболее часто встречается в следственной и адвокатской практике. В этом случае подэкспертные охотно сообщают о "припадках” в прошлом, имевших место "эпизодах” с преобладанием бредовых идей и галлюцинаторных переживаний, внутренних и внешних "голосах”, нарушениях и провалах памяти, других подробностях своего "заболевания”. Довольно часто симулянтами воспроизводится монотонное поведение, невыразительная мимика, слуховые и зрительные обманы. Для них характерны демонстративные аутоагрессивные и суицидальные проявления. Симулянты при контактах с медицинским персоналом напряжены, стремятся уйти от ответов на прямой вопрос и дальнейших расспросов, предпринимают попытки прекратить разговор. Их речевая продукция, так же как жесты и мимика, неадекватна динамике психического заболевания и клиническому состоянию больного в период декомпенсации. Диагностика симуляции психического заболевания сложна. В таких случаях в судебной психиатрии при обследовании используют: клинический метод, при котором изучают не только психическое состояние подэкспертного, но и сопоставляют его с данными анамнеза, анализом структуры психопатологических синдромов и последовательной их смены в динамике заболевания (при этом выявляются нетипичность и несовместимость симптомов?синдромов); экспериментально?психологические методики (основанные на изучении нарочитых ошибок, производимых симулянтами в ходе исследований); внимательное (скрытое) и постоянное медицинское наблюдение в условиях стационара (обнаруживаются промахи и непоследовательность в клиническом изображении симптомов); выявление и диагностика психопатологических симптомов, не сочетающихся друг с другом (отказ от речевого контакта с врачом, но участие в разговоре с окружающими больными) и др. Большое значение придают и соматическим патологическим признакам, обычно сопровождающим психические нарушения (например, похудание и запоры при депрессиях), лабораторным данным (например, анализам крови и спинномозговой жидкости), инструментальным исследованиям и т.д. Симуляция психических расстройств на психопатологической почве в судебно?следственной практике встречается в виде аггравации, метасимуляции и сюрсимуляции. Аггравация – умышленное преувеличение остроты психопатологических симптомов действительно имеющегося психического заболевания или остаточных явлений перенесенного. Она чрезвычайно распространена среди испытуемых, но чаще встречается у лиц с органическими поражениями головного мозга, у страдающих дебильностью и проявляется в нарочитом преувеличении имеющейся у них интеллектуальной недостаточности, жалобах на снижение памяти, потерянную возможность ориентироваться в житейской ситуации. В то же время у таких лиц констатируют определенную сохранность личности и осознание своего дефекта, что и заставляет думать об аггравации. Притворное поведение носит примитивный характер. Следует иметь в виду, что установленное экспертами?психиатрами слабоумие исключает аггравацию. Метасимуляция (метааггравация) – это сознательное "продление заболевания” или изображение симптомов "перенесенного острого психического заболевания”. Довольно часто она встречается в судебно-психиатрической практике при содержании лиц с психической патологией в следственных изоляторах. Чаще всего метасимуляцию в практике судебной психиатрии фиксируют у лиц, перенесших реактивные или алкогольные (интоксикационные) психозы, при их выходе из острой манифестации заболевания. При этом, как показывают экспертные исследования, испытуемые способны изображать не в целом динамику течения психической болезни и последовательную смену ее симптомов, а лишь отдельные ее эпизоды (как и фрагментарно динамику течения психопатологического процесса). Сюрсимуляция (сюраггравация) диагностируется у больных с психическими нарушениями, которые, несмотря ни на что, пытаются изобразить психопатологические симптомы, несвойственные симулируемому заболеванию. Ее констатируют у лиц с довольно выраженным психическим дефектом и грубыми изменениями личности, у которых отсутствует осознание своей болезни. Изображаемые симптомы являются чуждыми и нехарактерными для клинической картины имеющегося у таких лиц психического заболевания, что в определенной степени и способствует их распознаванию (например, изображение больным шизофренией дурашливости, свойственной олигофрену). Диссимуляция – преднамеренное утаивание действительно имеющегося психического заболевания или его клинических признаков. Именно в этом и состоит социальное значение данного вида психической патологии. Диссимуляция чаще встречается у больных с бредом (например, у тех, кто "скрывает” психическое заболевание от врачей, чтобы, выписавшись из стационара, реализовать свои параноидные переживания и осуществить свои болезненные, нередко агрессивные намерения), депрессией (например, для осуществления своих суицидальных замыслов) и реже у других категорий душевнобольных (например, для сокрытия своей психической болезни, чтобы не было возможности лишить их гражданских прав, в том числе и дееспособности). При диагностировании симулятивных проявлений у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности за инкриминируемые деяния, судебно-психиатрическая оценка следующая: при истинной симуляции психических расстройств – они вменяемы; в случае симуляции, возникшей на психопатологической почве, – подход строго индивидуальный с учетом нозологической формы психической патологии, ее выраженности, интенсивности и прогредиентности болезненного процесса, характера и глубины психического дефекта. |
Способи й форми симуляції
Симуляцію з метою уникнути судової відповідальності можна підрозділити на три тимчасові категорії:
1) попередня або превентивна симуляція, проведена в період, що передує злочину; такого роду симуляція здійснюється заздалегідь із метою створити думку про протиправну дію, як про акт, зробленому в стані психічного захворювання;
2) симуляція, навмисно здійснювана в період правопорушення з метою приховання його щирої мотивації;
3) наступна симуляція, проведена після здійснення правопорушення, як свідоме, цілеспрямоване поводження з метою уникнути відповідальності. У судово-психіатричній практиці частіше спостерігається останній варіант.
Існує два способи симуляції: 1) симуляція самого психічного захворювання, коли своїм поводженням і висловленнями намагаються відтворити патологічний стан психіки (якого немає й не було). Іноді для цього приймаються спеціальні лікарські засоби, що тимчасово викликають стан, що може зробити враження психічного захворювання; 2) симуляція анамнезу, що коли симулюють подають помилкові відомості об нібито имели місце в минулому патологічному стані (часто підкріплювані підробленими документами й вигаданими відомостями спеціально проінструктованих рідних). У такий спосіб створюється враження про перенесений у минулому щиросердечному захворюванні, якого в дійсності не було.
Найбільше судово-психіатричне значення має перший із зазначених способів симуляції. Останнім часом, як показує судово-психіатрична практика, частіше сполучаються обидва способи.
Виділяють наступні форми симуляції. Щира симуляція або чиста симуляція, тобто свідоме зображення психічної хвороби психічно здоровими особами, у судово-психіатричній практиці зустрічається відносно рідко. Частіше прибігають до симуляції анамнезу, чим психічного стану. При симуляції анамнезу в деяких випадках заздалегідь проводиться інструктаж родичів, які при необхідності подають вигадані відомості про отмечавшемся в минулому неправильному поводженні подэкспертного. Іноді такі особи попередньо госпіталізуються в психіатричний стаціонар або звертаються в психоневрологічний диспансер з певним набором заздалегідь продуманих скарг для створення видимості перенесеного в минулому психічного розладу. Часто бувають вказівки симулюють на психотическое стан, що мав нібито місце в момент здійснення правопорушення.
Симуляція психотического стану звичайно проявляється у формі відтворення окремих його симптомів або синдромів (ступор, порушення, слабоумство, галюцинації) і рідше у вигляді симулювання окремої клінічної форми психічного захворювання. При цьому відтворюються несумісні симптоми з різних психічних хвороб. Ряд психотических симптомів важко піддається наслідуванню, тому що вимагає для цієї величезної емоційної напруги й чинностей. До таких симптомів ставляться, наприклад, мовне й рухове порушення при маніакальному стані, мовна сплутаність і ін. На відміну від психічно хворих здорові особи в подібних випадках швидко утомлюються.
Зображення зміненого мислення й деяких видів слабоумства теж викликає в симулирующего більші утруднення, тому що вимагає тривалого напруженої уваги під час розмови. Тому до таких форм симуляції психічно здорові особистості прибігають рідко. Більше досвідчені вибирають таке поводження, що вони могли б провести з найменшою витратою чинностей. Звичайно імітують ті симптоми, які не вимагають пізнань у психіатрії, а також великої витрати фізичних і психічних зусиль і легко автоматизують.
Як показує судово-психіатрична практика, частіше симулюється депресія з монотонним поводженням, невиразною мімікою, установкою на неприступність, що проявляється в ухильних коротких відповідях. Поряд із цим відзначається рухова загальмованість, відмова від їжі з посиланнями на можливість отруєння, а також демонстративні суицидальные прояву (висловлення, готування, самоушкодження). Нерідко на цьому тлі симулюються елементарні галлюцинаторные розладу, переважно зорового характеру (загрозливі фігури, одягнені в усі чорне, застрашливі обличчя й т.п.), а іноді слуховые обмани (окликающие або наказуючі голоси), маячні ідеї переслідування (стежать, дивляться).
Разом з тим в експертній практиці зустрічаються форми поводження й пред'явлення таких симптомів, які описувалися старими авторами як «несимулируемые симптоми». Так, іноді стану обездвиженности або гипомании відзначаються не протягом усього симулятивного поводження, а у вигляді окремих, більш-менш тривалих епізодів.
Оскільки симуляція є індивідуальною творчістю, вона відображає особливості особистості. Тому вибір симулируемых симптомів залежить в основному від поінформованості, що симулює в області психіатрії, його знань, почерпнутих зі спеціальної літератури, особистих переживань у минулому й спостережень за поводженням навколишніх душевнохворих, а також від існуючих у різний час у суспільстві подань про причини й симптоми психічних захворювань. Все це обумовлює значну вариабильность проявів симуляції, відсутність яких-небудь певних закономірностей у пред'явленні симулируемых симптомів і наступному продовженні симулятивного поводження. Разом з тим прояв симуляції визначається, з одного боку, особливостями структури особистості, а з іншого боку - характером хворобливої симптоматики при найпоширеніших у різні тимчасові періоди психічних захворюваннях.
Варто підкреслити, що у зв'язку з відмічуваним патоморфозом психічних захворювань міняються й прояву симуляції.
Якщо в минулому найчастіше симулювалися судорожні припадки, в 30-і рр. - маревні синдроми, потім афективні розлади й слабоумство, то в 60-і рр. переважні форми симуляції були іншими. Найчастіше спостерігалися різні ізольовані симптоми - мутизм, елементи псевдодеменции й т.п. В останні десятиліття знову відзначається ріст числа випадків симуляції із пред'явленням «маревних» ідей, різних за структурою й утримуванням. Висловлюються найчастіше «ідеї переслідування», «впливу» (апаратами, променями, гіпнозом), іпохондричного характеру (затвердження про невиліковне захворювання, найчастіше про «рак»). Нерідко пред'являються й більше продумані, ретельно підготовлені й розроблені ідеї винахідництва. Випробувані заявляють, що тривалий час зайняті розробкою «наукових проблем», винаходять нові двигуни, способи лікування невиліковних захворювань і т.п. Всі ці висловлення звичайно підкріплюються відповідними малюнками, схемами, кресленнями й записами, у яких рассуждательство перемежовується витримками з науково-популярних видань. Характерний зв'язок цієї продукції з минулим досвідом особистості, її інтересами, захопленнями й схильностями.
Серед нових форм симулятивного поводження з'явилися не затвердження, що зустрічалися раніше, про спілкування з космосом, НЛО, пред'явлення скарг на внутрішні голоси, вказівки на розлади мислення («порожнеча в голові», «відсутність» і «обриви» думок), а також на переживання, що відзначаються при синдромі психічного автоматизму («вселяння думок», «щось штовхає, змушує»). Ці висловлення звичайно повторюються в більшості подэкспертных в однаковій, заштампованій одноманітній формі.
Симуляція може проявлятися в складних формах і виявляти подібність із різними психічними захворюваннями, особливо із шизофренією.
На початку проведення симуляції поводження таких подэкспертных носить мінливий, як би «пошуковий» характер. Вони з обережністю ведуть бесіду з лікарем, уважно стежать за виробленим враженням. Уловивши сумнів у тоні співрозмовника до своїх висловлень, відмовляються від них, пред'являють інші, міняють манеру контакту з лікарем і навколишніми, а також вибір симулируемых симптомів.
Первісне симулятивное поводження, що відрізняється певним різноманіттям і виразністю симулируемых проявів, надалі стабілізується, стає одноманітним, заученим. Іноді наступаюча автоматизація лежить в основі тривалої симуляції. Однак частіше симулюють під впливом труднощів удавання, утоми, психічного виснаження, скептичного відношення лікаря й навколишніх відмовляються від удаваного поводження. При цьому зміна поводження нерідко супроводжується емоційною напругою, порушенням з відтінком злостивості. Іноді ж переважає ситуаційно обумовлена пригніченість із визнанням у симуляції.
Розпізнавання чистої симуляції. Основним методом розпізнавання симуляції є клінічний, що включає психіатричне, сомато-неврологическое, электрофизиологическое, а також експериментально^-психологічне дослідження.
З огляду на труднощі розпізнавання симуляції, експертизу осіб, підозрюваних в удаваному поводженні, необхідно проводити в стаціонарних умовах. Тільки при тривалому динамічному спостереженні в різних ситуаціях - при бесідах з лікарями, на комісіях, а також у відділенні стаціонару можливий поглиблений аналіз сукупності всіх отриманих даних, що обґрунтовує висновок про наявність щирої симуляції.
Варто підкреслити, що при психіатричному обстеженні провідне значення при підозрі в симуляції має виявлення внутрішньої суперечливості, несумісності всіх параметрів, що характеризують хворобу - її початок, подальший формування клінічної картини, що повинна відповідати описуваному початку, з характерної для кожного захворювання структурою синдромів і їхньою наступною зміною. Тому при підозрі на симуляцію особливого значення набувають повідомлювані анамнестические відомості про початок захворювання, його симптоматиці. При цьому виявляється суперечливість даних, повідомлюваних при повторних бесідах, що не відповідають в окремих деталях первісній розповіді. Така невідповідність відомостей, повідомлюваних при багаторазових бесідах про один і той самий етап хвороби, пояснюється тим, що відтворення послідовності клінічного розвитку хвороби представляє для особливо більші труднощі, що симулює. Звичайно такі особи не можуть викласти своїх переживань у початковому періоді, або ж у їхній розповіді відразу ж виявляється несумісність пропонованої початкової симптоматики з наступним плином захворювання. Поряд із цим такі особи часто не можуть указати назва ліків, які їм призначалися, уникають називати психіатричний стаціонар, де вони нібито перебували.
У всіх подібних випадках необхідне зіставлення повідомлюваних випробуваними і їхніми родичами анамнестических відомостей з додатковими об'єктивними даними, що підтверджують ці суб'єктивні відомості або спростовують їх.
Так, нерідко вказівки на перенесене в минулому хворобливий стан не відповідають об'єктивним даним, що свідчать про правильне активне поводження випробуваного в цей період, відсутності яких-небудь чудностей або висловлень, що відображають хворобливі переживання. У випадках превентивного стационирования в психіатричні лікарні вивчення оригіналів історій хвороби дозволяє виявити непереконливість, атипичность і одноманітність симптоматики, що пред'являлася, короткочасне перебування таких осіб у стаціонарі, поспішність діагностики.
При дослідженні психічного статусу підозрюваного в симуляції особливо велике значення має зіставлення структури пропонованого синдрому з повідомленими анамнестическими відомостями. Як правило, пропонована симптоматика не відповідає описаному в анамнезі початку захворювання, не відображає властивої тільки певної нозологической формі, навіть окремому його варіанту, послідовності його розвитку.
Так, розповідаючи про минуле, підозрюваний у симуляції повідомляє про слуховых галюцинації, страхи, а в період прибування на експертизі демонструє грубі порушення пам'яті, дезориентировку в навколишньому або ще більш грубе слабоумство. Таким чином, якщо повідомлюваний анамнез нібито вказує на початок шизофренічного процесу, те психічний статус демонструє слабоумство, відмічуване при органічній поразці головного мозку у зв'язку з перенесеною травмою головного мозку, наявністю церебрального атеросклерозу й інших экзогенно-органических вредностей.
Аналіз пропонованих синдромів також виявляє несумісність сполучень окремих симптомів у їхній структурі, властивих різним нозологическим формам. Так, маревний синдром при шизофренії або алкоголізмі різні по своїй структурі. Однак хворі імітують як би «сумарне марення», що не зустрічається в клініці психічних захворювань. Вони повідомляють про застрашливі яскраві зорові галюцинації (не властиві шизофренії), а також про ідеї впливу, читанні думок (відмічуваних у подібних сполученнях тільки при шизофренії).
Виявляється також невідповідність утримування хворобливої симптоматики манері її пред'явлення. В одних випадках це особлива настирливість, демонстративність скарг і зображуваних психопатологічних симптомів. Подэкспертные активно скаржаться на постійні головні болі, загальну млявість, слабість, тугу. З відтінком, що, злостивості, що отмечающееся при цьому емоційне напряжениеЭЭ, не відповідає пропонованій тузі й іншим скаргам астенічного кола. В інших випадках, незважаючи на складність пропонованих скарг, що звичайно імітують галлюцинаторно-параноидный синдром, як правило різноманітний по своїх проявах, хворі описують свій стан заученно одноманітно, у тих самих вираженнях. Якщо їх перебивають, вони починають повторювати всі спочатку, боячись що-небудь упустити, ретельно обмірковуючи кожне слово.
Особи, що пред'являють маячні ідеї з порушеннями мислення, що здається непослідовністю, суперечливістю в процесі бесіди, якщо їх не перебивати й дати можливість говорити, дуже швидко виснажуються. На відміну від просторікуватих хворих шизофренією з порушеннями мислення, ці подэкспертные відразу зупиняються, як би очікуючи додаткових питань. При кількаразових бесідах з ними виявляється повторюваність, заштампованность манери мови й утримування висловлень, які при першій бесіді можуть здатися непослідовними й резонерськими.
На противагу цьому у хворих шизофренією втримування їхніх висловлень многообразно й невичерпно. При цьому непослідовність відображає специфічні порушення мислення, які завжди сполучаються з іншими асоціативними розладами. При більше тонкій формі поводження в манері пред'явлення хворобливої симптоматики також проглядається несумісність окремих проявів у структурі синдрому, незнання всієї сукупності симптоматики й часом тонких нюансів їхнього сполучення при різних психічних захворюваннях.
Так, подэкспертный, що імітує шизофренію, скаржиться, що він завжди самотній, емоційно холодний, не хоче ні з ким спілкуватися, однак для аутичного хворого шизофренією самітність - це потреба й не може бути скаргою. Таке порушення цілісної клінічної картини створює «зайві» симптоми (наприклад, образні яскраві зорові галюцинації в сполученні із пред'явленими резонерськими міркуваннями й «голосами» або сполучення складних маячних ідей з елементами псевдодеменции).
При відтворенні маревних переживань відзначається невідповідність утримування марення емоційному тлу, відсутність охоплення маревними переживаннями, як це властиво психічно хворим. Утримування маячних ідей викладається ухильно, непевно, часом схематично з відтінком роздратування й злостивості. Маячні ідеї величі або переоцінки власної особистості викладаються на тлі пригніченості, що відповідає реальної конкретної ситуації й не супроводжуються піднятим настроєм, як в істинно маревних хворих.
При розпізнаванні симуляції важливою ознакою є особливості поводження подэкспертных, що також відображає невідповідність у сполученні окремих проявів у структурі синдрому. У більшості випадків пропоновані маячні ідеї, образні і яскраві зорові галюцинації ніяк не відображаються на поводженні, що залишається правильним, відповідним конкретним обставинам. В інших випадках відзначаються перебільшені гротескні форми поводження, що як би доповнює скарги.
У таких випадках підозрювані в симуляції, що виявляють марення отруєння, демонстративно відмовляються від їжі. Сидячи за спільним харчуванням, відштовхують тарілки й у той же час охоче харчуються, коли їх ніхто не бачить, віддаючи перевагу продуктам з передач.
Обличчя, що демонструють слабоумство, дезориентировку в навколишньому, нерозуміння причин напрямку на експертизу, читають і пишуть листа, уважно перечитують список продуктів з передачі. Поводження при симуляції, незважаючи на різні його форми, завжди носить двоїстий диференційований характер. Властивим цим особам форми поводження з демонстративним перебільшеним пред'явленням симптоматики спостерігаються лише при бесідах з лікарями або медперсоналом. У той же час у відділенні, коли подэкспертный уважає, що за ним ніхто не спостерігає, він поводиться правильно. Його міміка й рухи відповідають обставинам, він правильно орієнтований у справах відділення, знає до кого, з яким проханням звернутися, з огляду на існуюче у відділенні розподіл обов'язків лікарів і медперсоналу. Підозрювані в симуляції, незважаючи на пропоновану симптоматику, охоче спілкуються з навколишніми, переважно із психічно здоровими подэкспертными, слухають радіо, з інтересом дивляться телепередачі. Однак побачивши кого-небудь із вхідних у палату лікарів вони відразу міняють форму поводження. При цьому відновлюється демонстративна міміка, що відображає переляк, депресію або повне нерозуміння навколишні.
Варто також підкреслити, що порушення цілісності специфічності пропонованої симптоматики створюється за рахунок відсутності фізичних і неврологічних розладів, які постійно відзначаються при деяких психічних захворюваннях, але не можуть бути свідомо відтворені. Тому поряд із клініко-психопатологічними даними велике значення в розпізнаванні симуляції має зіставлення їх з комплексом результатів соматичних і неврологічного, а також експериментально^-психологічного досліджень. Так, при демонстрації слабоумства в рамках церебрального атеросклерозу в цих осіб не виявляється важких серцево-судинних змін при соматичному обстеженні. З боку нервової системи не виявляється осередкової органічної симптоматики, що вказувала б на перенесене в минулому порушення мозкового кровообігу, звичайно попередньому формуванню слабоумства.
При пред'явленні скарг на епілептичні припадки в осіб, підозрюваних у симуляції, дослідження біоелектричної активності головного мозку (электроэнцефалография) не виявляє судорожної готовності, регистрируемой у хворих епілепсією. При пред'явленні депресії відсутні такі соматичні прояви, як ціаноз, втрата апетиту, похудание, запори.
Особливо велике значення для діагностики мають результати експериментально-психологічного обстеження. Ці дані представляють важливу додаткову інформацію про наявність або відсутність у цих осіб порушень мислення, емоційно-вольової сфери, интеллектуально-мнестических функцій, а також симулятивных установок.
Таким чином, у психічному стані осіб, підозрюваних у симулятивном поводженні, незважаючи на індивідуальні його особливості, можна відзначити деякі загальні ознаки, що дозволяють розпізнати вдавання.
Насамперед варто підкреслити, що в подібних випадках відсутня цілісна клінічна картина якої-небудь відомої форми психічного захворювання, пред'являються лише окремі ізольовані симптоми психічного захворювання, а не хвороба в цілому. Поряд з ізольованістю пропонованої симптоматики слід зазначити її несумісність, співіснування симптомів, характерних для різних форм психічних захворювань або для різних етапів їхнього плину (наприклад, початкового й віддаленого). У результаті такої ізольованості й несумісності пропонованих симптомів порушуються закономірності розвитку й плину психічного захворювання, у симулируемой симптоматиці не відтворюється його динаміка.
Судово-психіатрична експертиза при встановленні щирої симуляції здорових осіб не представляє утруднень. Вони зізнаються здатними під час здійснення інкримінованого діяння усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності) або керувати ними, що не бідують у застосуванні мер медичного характеру.
Клінічне спостереження. Обстежувана Г., 1963 р. народження, лікар, замужем, перебувала на експертизі в грудні 1996 р. Обвинувачується в організації вбивства П. і вбивстві Ф.
Після закінчення інституту працювала врачом-кардиоревматологом. Одночасно активно відвідувала курси по «біоенергетиці й целительству», публікувала оголошення із саморекламою в газетах, давала інтерв'ю, мала приватну практику. На обліку в психіатрів не складалася й у психіатричні стаціонари не містилася. З матеріалів кримінальної справи відомо, що Г. умовила співробітника Жэка за певну плату зробити 18.12.95 убивство начальника, гр-ки П. Вона ж 3.08.95, використовуючи знання в області медицини, з метою заволодіння кімнатою в комунальній квартирі зробила вбивство гр-ки Ф., зробивши їй ін'єкції лікарських засобів, від яких остання померла на місці. У процесі слідства Г. від дачі показань, а також від підпису про те, що вона ознайомлена із пред'явленими їй обвинуваченнями, відмовлялася; посилаючись на погане самопочуття. Як треба з наявної в особистій справі медичної книжки, у жовтні 1996 р. вона стала пред'являти скарги на страхи, заявляла, що її хочуть убити. Була оглянута лікарем-психіатром, що відзначив, що її скарги не укладаються в клінічну картину якого-небудь психічного захворювання, поводження носить настановний характер.
При обстеженні в стаціонарі Центра ім. В.П. Сербського: з боку внутрішніх органів і нервової системи патології не виявлено. Психічний стан: у ясній свідомості, правильно орієнтована в місці, часі й навколишньому. Під час бесіди прагне представити себе повністю неспроможної. Демонструє нерозуміння змісту питань, що задаються їй,, незалежно від ступеня їхньої складності. Пред'являє скарги на відсутність пам'яті, говорить, що не пам'ятає дати свого життя, відмовляється зробити найпростіші арифметичні дії. Затверджує, що не знає, за що неї заарештували, і не розуміє, куди й навіщо її привезли. Перед початком бесіди демонстративно обтрушує полою халата стілець, на який сідає, заявляючи, що «боїться заразитися чужою енергетикою». Ті ж рухи робить і наприкінці бесіди, встаючи зі стільця, пояснює, що «боїться залишити свою енергетику, тому що нею можуть скористатися «злі люди». Зі своєї ініціативи, без розпитів з боку лікаря починає розповідати, що в період її перебування у в'язниці на неї «впливали передавачем», до неї «підсаджували переодягнених міліціонерів», у голів яких були вмонтовані «передавачі». Затверджує, що у відділенні Центра за нею також стежать, часом вона «бачить домовика». Докладно описує його зовнішній вигляд, одяг, говорить, що бачить його так само ясно, що як сидить перед нею лікаря. При цьому уважно стежить, яке враження провадять її висловлення. При уточнюючих питаннях, уловивши сумнів у тоні співрозмовника, дратується, губиться, червоніє. При розпитах про вчинений хвилюється, повторює, що не знає, у чому неї обвинувачують. У відділенні часом ходить оголена, лягає на стать. Однак, незважаючи на демонстрируемую повну дезориентировку в навколишньому, порушення пам'яті, маячні ідеї переслідування й зорові галюцинації, поводження її, коли вона вважає, що за нею не спостерігають, залишається правильним і не відповідає пропонованій симптоматиці. При розпитах про правопорушення вона, незважаючи на затвердження, що не розуміє, у чому неї обвинувачують, дає виражену емоційну реакцію, що свідчить про схоронність критичної оцінки сформованої ситуації. При експериментально-психологічному дослідженні виявляється невідповідність характеру поводження Г., якості її відповідей і наявного в неї високого освітнього рівня, життєвого досвіду й виконуваної раніше роботи. Дослідження пам'яті виявляє недостовірні результати. При особистісному обстеженні виявляється висока активність, наполегливість у досягненні бажаного, эгоцентричность, демонстративність, схильність до самовиправдання. Виявляється також сторожкість, прагнення уникнути відвертості. Висновок комісії: щиросердечним захворюванням не страждає. Могла усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій або керувати ними в періоди, що ставляться до інкримінованим їй діянням. Симулятивное поводження.
Симуляція на патологічному ґрунті проявляється в навмисному перебільшенні симптомів наявного в цей час захворювання (аггравация); у свідомому продовженні або зображенні перенесеного в минулому психічного захворювання (метасимуляция) або в зображенні симптомів, не властивих наявному в дійсності психічному захворюванню (сюрсиму-ляция).
Аггравация - навмисне перебільшення симптомів наявного захворювання. У судово-психіатричній клініці аггравация зустрічається порівняно часто, основною метою аггравации є домогтися бажаного рішення експертних питань.
При аггравации завжди простежується певна залежність симптомів, що перебільшуються, від існуючих або перенесених у минулому й збережених залишкових хворобливих розладів.
Найбільше часто аггравация відзначається в осіб з органічною поразкою головного мозку травматичного або судинного характеру, а також при олігофренії й відповідно проявляється в перебільшенні інтелектуальної недостатності, що відзначається.
Так, при олігофренії хворі прагнуть показати бoльшую ступінь розумового недорозвинення, чим вона є в дійсності, що значно утрудняє оцінку ступеня наявних особливостей розумової недостатності.
У хворих церебральним атеросклерозом особливо часто перебільшуються розлади пам'яті, здатність запам'ятовування й утримання в пам'яті поточних подій, а також деякі прояви перенесеного інсульту або динамічного порушення мозкового кровообігу, якщо воно відзначалося в минулому. Іноді перебільшені скарги на постійні головні болі, запаморочення сполучаються із проявами афазії, що відзначалася в минулому, слабості кінцівок і порушень ходи.
В осіб з наслідками травми голови звичайно підсилюються або відновляються тики, заїкуватість, тремтіння окремих частин тіла - кінцівок, голови. Вибір аггравируемых симптомів і форма їхнього пред'явлення відображають характер і глибину дійсно наявних змін психіки: чим глибше ступінь інтелектуальних розладів, тим більше безглузді й гротескны прояву аггравации й тим більше обнаженно виявляється цільова настанова при аггравации.
Іноді аггравация повторюється неодноразово в одній і тій же формі, особливо якщо спочатку аггравационное поводження увінчалося успіхом. У подібних випадках аггравация стає звичною формою реагування особистості в будь-якій важкій життєвій ситуації.
Варто підкреслити, що сама форма аггравации, характер її проявів відображають ступінь наявних психічних розладів. Дані клінічного аналізу в сукупності з результатами соматичного, неврологічного й експериментально-психологічного обстежень, а також об'єктивні анамнестические відомості сприяють судово-психіатричній оцінці стану подэкспертных.
Метасимуляция - свідоме штучне продовження перенесеного психотического стану. Таке цільове зображення вже відсутніх симптомів тільки що перенесеного й захворювання, що закінчилося, у судово-психіатричній практиці, по даним ряду авторів, у цей час зустрічається частіше, ніж у минулі роки. Найчастіше має місце навмисне відтворення симптомів перенесеного реактивного психозу. У зв'язку з тим, що в останні десятиліття змінилися форми реактивних станів, змінилися й прояву метасимуляции.
В основному відтворюються провідні прояви істеричних реактивних психозів. Найчастіше - це істерична депресія із пропонованими перебільшеними проявами пригніченості й істеричних фізичних симптомів - скаргами й штучним відтворенням приступів ядухи, спазмів у горлі, порушень рухів по типі минущих паралічів або парезів нижніх кінцівок. Іноді до цього приєднуються заяви про застрашливих зорові й слуховых галюцинаціях, які з'являються в нічний час. У ряді спостережень, поряд із симптомами депресії, свідомо відтворюються окремі прояви псевдодеменции. Під час бесіди з'являється підкреслене дурнувате вираження особи, розгубленість, подэкспертные витріщають ока, багаторазово перепитують задаються вопросы, що, нібито не розуміючи їхнього змісту. У присутності лікарів і персоналу в них з'являється неприродна хода, вони валандаються, ідуть, як сліпі, тримаючись за стіни.
У тих випадках, коли при реактивному психозі мав місце синдром бредоподобных фантазій, відтворюється саме ця симптоматика. При цьому висловлення подэкспертных здобувають одноманітний заштампований і в той же час гротесковий характер і не супроводжуються колишнім афективним охопленням і патологічною активністю - здатністю годинниками просиджувати за складанням креслень і проектів. Відзначається адекватне емоційне тло, що відображає реальну ситуацію. Варто підкреслити, що при всіх, навмисне відтворених симптомах перенесеного реактивного стану вони носять ізольований характер, пред'являються тільки в присутності лікарів або персоналу й не визначають поводження цих осіб. Надані собі в палаті, вони правильно поводяться, нормально розмовляють із навколишня, їхня міміка втрачає гротескні прояви розгубленості й нерозуміння навколишнього, моторика стає природної без елементів незграбності, утруднень у пересуванні.
Необхідно відзначити, що при реактивних депрессивно-параноидных і галлюцинаторно-параноидных психозах майже не спостерігається метасимуляции. У хворих після перенесеного психотического стани й відновлення критики до хворобливих переживань залишається стан астенії, що перешкоджає цілеспрямованому активному поводженню, властивому метасимуляции. Якщо все-таки відзначається поновлення подібної симптоматики, скоріше мова йде про рецидив реактивного психозу.
Варто особливо підкреслити, що, які б не були форми перенесених реактивних станів з урахуванням відзначеного спрощення й моносиндромного їхнього плину, вони завжди характеризуються певними закономірностями динаміки й виходу. На противагу цьому, при метасимуляции окремі відтворені симптоми носять ізольований статичний характер і не відображають зазначених закономірностей.
Сюрсимуляция - зображення хворобливих симптомів, далеких наявному в дійсності в даної особи психічному захворюванню, зустрічається значно рідше й відображає патологічну мотивацію поводження душевнохворих.
Така форма поводження частіше зустрічається у хворих шизофренією, відображаючи властиві шизофренічному процесу порушення мотиваційної сфери мислення.
У зв'язку із цим вона порівняно легко розпізнається. Такі хворі без критики ставляться до дійсно наявним у них хворобливим переживанням. Тому з метою уникнути покарання вони пред'являють симптоматику, що, на їхню думку, є дійсно хворобливою.
Іноді ж хворі прагнуть сховати щире захворювання (шизофренію) і демонструють симптоми, йому невластиві, наприклад, епілептичні припадки або порушення пам'яті, що звичайно не зустрічаються при шизофренії, або ще більш грубе слабоумство, не властиве даному захворюванню. Однак дійсно наявні психічні порушення подібних хворих завжди відображаються на особливостях їхнього вдаваного поводження. Так, на відміну від щирої симуляції, удавання при шизофренії носить безглуздої перемежованої, позбавленої логіки характер.
З одного боку, сам факт удавання вказує як би на цільове поводження, спрямоване на запобігання покарання. З іншого боку - у самому характері вдаваного поводження знаходять висвітлення властивому шизофренічному процесу розладу. В емоційно-вольовій сфері - це парадоксальність емоційних реакцій, амбивалентность. У мисленні - паралогичность, порушення мотивації. На ряді із цим на поводженні відображаються й порушення критики.
У результаті вдавання відрізняється вычурностью, нецілеспрямованістю, відсутністю єдиної лінії поводження. Такі хворі часом з легкістю без усякої емоційної реакції відмовляються від удавання, часом навіть розкривають навмисний характер свого поводження.
Заявляють, що симулювали, однак потім знову вертаються до нього, критично не осмислюючи або ігноруючи сам факт безцільності й нелогічності повернення до колишнього вдавання.
Таким чином, у карикатурні, нецілеспрямовані, позбавлені логіки вдаваному поводженні, що сполучається з істинно психопатологічними розладами, властивими шизофренії, завжди виявляється патологічний ґрунт, що лежить у його основі.
Тому в судово-психіатричній практиці сам характер удаваного поводження може сприяти розпізнаванню щирої природи захворювання.
При симуляції на патологічному ґрунті основне значення для судово-психіатричної оцінки має встановлення характеру й глибини наявних змін. При рішенні експертних питань, у висновку необхідно вказати на наявність симуляції або аггравации, а також на наявні в подэкспертного особливості психіки, що не виключають здатності усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними.
Диссимуляция психічних розладів - навмисне утаювання, приховання наявного психічного захворювання або окремих його симптомів.
При повної диссимуляции хворі заперечують у себе які б те не було психічні розлади як на момент обстеження, так і в минулому.
При часткової диссимуляции ховаються тільки окремі клінічні прояви, а про інших хворі розповідають досить докладно. До часткового диссимуляции ставляться такі випадки, коли всі наявні психічні розлади хворі відносять до минулого, повністю заперечуючи їх на момент обстеження. До диссимуляции прибігають хворі, які побоюються госпіталізації в психіатричний стаціонар, позбавлення цивільних прав або ж прагнуть виписатися із психіатричної лікарні, особливо в період перебування на примусовому лікуванні.
У судово-психіатричній практиці зустрічаються випадки, коли диссимулируют маревні хворі з метою виписки зі стаціонару для одержання можливості реалізації маячних ідей, що представляють по своєму втримуванню високу соціальну небезпеку (переслідування мнимих «переслідувачів», маревна помста й т.п.).
Хворі в стані депресії також можуть диссимулировать, прагнучи до здійснення намірів покінчити із собою.
Вибрана хворими форма диссимуляции багато в чому залежить від того, у якому ступені вони можуть критично усвідомити, що саме з особливостей їхнього поводження сприймається навколишніми як ознака хвороби. Прояву диссимуляции залежать також від того, наскільки наявні психопатологічні розлади дозволяють хворим контролювати своє поводження. Таким чином, здатність до диссимуляции свідчить про часткову критику до своїх хворобливих переживань. У той же час наявність диссимуляции відображає недостатній облік хворими всіх особливостей реальної ситуації й недостатньо повне прогнозування наслідків свого стану й поводження.
Особливо часто це відзначається у хворих шизофренією. Розпізнавання диссимуляции, що перешкоджає своєчасній діагностиці щирого характеру захворювання, у судово-психіатричній практиці нерідко представляє значні труднощі.
Варто підкреслити, що навмисне утаювання хворими хворобливої симптоматики, є однією з головних причин помилкових діагностичних і експертних висновків. Несвоєчасна діагностика у свою чергу приводить до запізнілого застосування активного лікування й зниженню його ефективності. При цьому можлива передчасна виписка із психіатричного стаціонару подібних хворих, що є однією із причин здійснення психічно хворими повторних суспільно небезпечних дій.
Для розпізнавання диссимуляции велике значення мають дані об'єктивного анамнезу, що вказують на перенесені в минулому психотические стану. При диссимуляции, незважаючи на скупий, формальний і ухильний характер відповідей хворих, що не дозволяє виявити маревні переживання, завжди в тій або іншій формі зберігається симптоматика, що неможливо диссимулировать - специфічні для шизофренії розладу мислення у вигляді деякої непослідовності, соскальзываний, особливостей емоційних проявів. Деякі характерні риси проявляються й у манері поводження, його вычурности, у неадекватності міміки, властивої хворим кутастій моториці. Істотну допомогу в розпізнаванні диссимуляции роблять психологічні методи обстеження.
Констатація диссимуляции особливо важлива при рішенні питання про наявність показань до госпіталізації хворого. Наявність диссимуляции необхідно враховувати при виборі мер медичного характеру у відношенні хворих, що зробила суспільно небезпечні дії й визнаних несамовитими.
Як показує судово-психіатрична практика, тенденція до диссимуляции в таких хворих виявляється стійкою. Хворі, що зробили небезпечні дії, потрапляючи на лікування, уже в перші місяці починають активно диссимулировать, що іноді приводить до передчасного припинення лікування й здійсненню ними повторних небезпечних дій. схильність, Що Виявилася у хворих, до диссимуляции є одним із протипоказань для скасування примусового лікування.
