Самоубийство-5: Факторы и группы суицидального риска: подростки и пожилые люди

1. Дайте определение суицида.
Суицид — это акт сознательного лишения себя жизни, но пациенты часто используют этот термин более широко. Например, пациенты, склонные наносить поверхностные раны для того, чтобы успокоить тяжелую тревогу, часто называют свое поведение «суицидальным», но при более тщательном расспросе выявляется, что они, в действительности, не имели в виду самоубийство. Вот почему важно прояснить, что же имеет в виду пациент, поведение которого можно назвать «суицидальным».

2. Насколько распространены суициды?
За последние 40 лет частота суицидов среди подростков утроилась: от 4 на 100 000 до 13,2 на 100 000, что вывело суицид на 3-е место среди других причин смерти в этой популяции. Преобладание смерти от суицида над всеми другими естественными причинами смерти примерно двукратное. Хотя суицид в предподростковом возрасте довольно редок, более 12 000 детей в возрасте до 13 лет госпитализируются после попыток суицида.

3. Назовите четыре демографических фактора риска
Возраст. Среди кавказоидов (имеются в виду лица с белой кожей и темными волосами. — Примеч. пер.) риск суицида коррелирует с возрастом в последние 40 лет; риск суицида в возрасте 75—84 лет в 2 раза выше по сравнению с возрастом 15—24 года. Среди афроамериканцев частота суицида выше у мужчин в возрасте 25—34 года, но все же ниже, чем среди белых того же возраста.
Раса. В среднем частота суицидов среди белых примерно в 2 раза выше, чем среди афро- или латиноамериканцев. Уровень суицидов среди американских индейцев и народностей Аляски примерно в 1,7 раза выше, чем среди белых; они встречаются преимущественно у подростков.
Пол. Хотя взаимоотношение между частотой суицидов и возрастом значительно варьирует у разных рас, частота суицидов среди мужчин выше, чем у женщин любой расы, с общим соотношением мужчин к женщинам 3:1, 4:1. С другой стороны, женщины чаще совершают 60—70% попыток самоубийства, частота которых у женщин превышает завершенные суициды в соотношении 23:1.
Семейный статус. Разведенные или вдовые лица определенно чаще совершают суициды, чем одинокие, затем следуют женатые (замужние). У женщин частота суицидов тем ниже, чем больше у них детей.

4. Перечислите наиболее распространенные способы самоубийств в порядке их частоты.
Мужчины: огнестрельное оружие, повешение, отравление газом, отравление.
Женщины: отравление, огнестрельное оружие, отравление газом, повешение.

5. Какие психически больные составляют группу риска?
От 90 до 95% всех жертв суицида составляют лица, имевшие психические нарушения на момент смерти; поэтому выделение групп риска может быть полезно в целях профилактики. В то время как у 45—70% жертв суицида на момент смерти наблюдались признаки клинической депрессии (депрессия, действительно, серьезный фактор риска), несколько исследова-ний показали, что выраженность чувства безнадежности еще в большей степени определяет вероятность совершения суицида, чем тяжесть депрессии. Среди других факторов риска на-блюдаются предшествующие попытки суицида, депрессия, сопровождающаяся тревогой или паническими атаками, нервная анорексия, наличие в анамнезе насилия в детстве или инцест.
До 60% психически больных совершают суицид в течение 6 мес. после выписки, а месяц после выписки из стационара — это период особенно высокого риска. Поэтому необходимо тщательное планирование выписки суицидальных больных.

Частота суицидов, % Диагноз
15* Большая депрессия
10-15* Биполярное расстройство
10* Шизофрения
2 Алкогольная зависимость
4-9,5 Пограничное расстройство личности
5 Антисоциальный тип личности

* Обратите внимание на то, что эти цифры хорошо известны и широко цитируются, однако основаны на устаревших исследованиях, в которые диспропорционально включались пациенты с недавно диагности-рованным психическим заболеванием (больные имеют существенно более высокий риск суицида в первые месяцы заболевания). Недавние исследования показали, что действительный пожизненный риск суицида при большой депрессии и биполярном расстройстве составляет 6%, а при шизофрении — 4%.

6. Какие заболевания повышают риск совершения суицида?
Несмотря на эмпирический дизайн и различия в методах оценки, следующие данные отражают диагнозы заболеваний, при которых увеличен риск суицида (т.е. увеличенный по отношению к риску суицида в общей популяции, риск стандартизирован по возрасту):
Синдром приобретенного иммунодефицита (от 21 до 36 раз выше)
Рассеянный склероз (5 раз)
Рак органов ЖКТ (5 раз)
Травмы головы (5 раз)
Эпилепсия (5 раз)
Эпилепсия височной доли (25 раз)
Хорея Гентингтона (5 раз)
Порфирия (5 раз)
Алкогольный делирий (?)
Болезнь Кушинга (5 раз)
Почечная недостаточность + гемодиализ (40 раз)
Пептическая язва желудка (5 раз)
Повреждения спинного мозга (5-10 раз)
Синдром Клайнфельтера (?)
В большинстве исследований не описывается психическое состояние пациента; таким образом, остается неизвестным, связан ли повышенный риск с сопутствующей депрессией, органическим поражением головного мозга или имеются другие факторы медицинского характера.

7. Опишите, что можно обнаружить у жертвы суицида на биологическом уровне.
По наиболее твердо установленным данным отмечен относительный дефицит серотонина (5-гидрокситриптамина [5-НТ]) в ЦНС жертв суицида. Посмертные исследования обнаруживают снижение пресинаптических ингибиторных 5-НТ-рецепторов и увеличение пост-синаптических 5-НТ-рецепторов в префронтальной коре. Содержание 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК), главного метаболита серотонина, снижено в цереброспинальной жидкости у депрессивных больных и еще более снижено у депрессивных больных с суицидальной настроенностью или у тех больных, которые уже пытались совершить суицид. Эти данные наиболее очевидны у пациентов, пытавшихся совершить суицид с применением насилия, например, пытались застрелиться.
По сравнению с теми, кто умер от естественной причины, у жертв суицида обнаруживаются: 1) увеличение активности |3- и снижение агадренорецепторов, 2) увеличение числа рецепторов кортикотропин-рилизинг фактора во фронтальной коре. Эти данные предполагают дисрегуляцию адренергической системы ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-адренергических взаимоотношений, но они же могут отражать нейрофизиологию депрессии и не быть связанными с суицидальным поведением.
Исследования дексаметазон-подавляющего теста, теста на стимуляцию тиреотропин-релизинг гормона, тромбоцитарного уровня моноаминооксидазы дали неоднозначные результаты. Одни исследования показали, что холестерол-снижающие препараты снижают смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний и повышают смертность по причине суицида, другие исследования не обнаружили повышения риска суицида. Так что вопрос безопасности использования холестерол-снижающих препаратов остается открытым.

Клиническая суицидология и психиатрия

· Главная

· Психиатрия

· Клиническая суицидология

Технологии объективной оценки суицидального риска

В настоящее время для объективной оценки степени суи­цидального риска, локализации терапевтических мишений и контроля клинической динамики разработаны опросники, психометрические шкалы и тесты.

Для определения риска суицида Б. Любан-Плоцца с соавт. (2000) разработал опросник. Согласно инструк­ции, риск суицида тем выше, чем больше ответов «да» на вопросы 1-11 и «нет» на вопросы 12-16.

1. Приходилось ли вам в последнее время думать о самоу­бийстве?

2. Если да, то часто ли?

3. Возникали ли такие мысли невольно?

4. Есть ли у вас конкретное представление о том, как бы вы предпочли лишить себя жизни?

К поведению людей планирующих совершить суицид относят любые наружные и внутренние формы психических действий направляемые идеями о завершении своей жизни.

Внешние признаки суицидального поведения состоят из попытки самоубийства и завершенные суициды.

Внутренние показатели саморазрушительных поступков представлены самоуничтожительными мыслями, обдумываниями, душевными терзаниями и суицидальными наклонностями (показными и еще скрытыми).

Согласно с мыслью суицидальные поступки разделены на истинные и еще псевдосуицидальные.

Самоубийство добавляют к одному из типов аутоагрессивного поступка, под которым представляют действия, направленные выполнение любого повреждения личному физическому или психическому самочувствию.

Классификация саморазрушительных поступков стоит на правиле их связи вместе с вещественностью или может вымыслом настоящих поступков остановки собственного жизненного течения. Саморазрушающее действие подразделяют на две группы:

Саморазрушающее намерение вместе с продуманными поступками, подразумевающее добровольное лишение себя жизни. К данной категории относится самоуничтожающее поведение, включающее суициды и еще демонстративные суициды.

Самоуничтожающие типы намерений, задачей которых не является цель окончания жизни. Сюда причисляются следующие возможные варианты аутоагрессивных актов:

Суицидальные эквиваленты, а также аутодеструктивное намерение: неосознанные поступки (может быть продуманные поступки), смыслом которых не считается сознательное самоубийство, но приводящие к соматическому (внутреннему) самоповреждению или может к самоуничтожению;

Несаморазрушающее вредоносное для себя действие: различные формы умышленных причинений вреда (интоксикаций), пределом которых не является принятая гибель или процедура которых заранее невредна для здоровья. Временной удел реализации аутоагрессивных намерений может различаться от пары минут (при падении с высоты, повешении, при саморанении оружием и т.д.) до нескольких суток (например, отказ от пищи) и множество месяцев (к примеру, самоуничтожающие эквиваленты по типу вредной привычки от влияющих на сознание веществ).

Также нужно выделить, что разбор отважного, жертвенного акта (другими словами добровольного заранее обдуманного самоубийства во благо других людей, идей и т.д.) не считается как суицид в принятом подтексте этого суждения.

Морально-правові аспекти евтаназії
	Нині тема до правового статусу особи у суспільстві досить актуальна. Ряд міжнародних документів проголошують людину найвищою соціальною цінністю, забов’язуються гарантувати її права та свободи як основоположні, що містять підвалини справедливості та миру в усьому світі. Зокрема принциповим є «право на життя», особливо при розгляді питань застосування евтаназії, коли необхідно визначити чи кожен може повною мірою розпоряджатися власним життям. Поняття «евтаназія» походить від грецького «eu» – «хороший» і «thanatos» – «смерть». Вперше цей термін застосував в XVI ст. англійський філософ Френсіс Бекон, який у праці «Advancement of Learning» вказував, що «…обов’язок лікаря полягає не лише в тому, щоб відновити здоров’я, але й у тому, щоб полегшити страждання та муки, які спричинюються хворобою, і це не лише тоді, коли таке полегшення болю як небезпечного симптому може призвести до видужання, але й у тому випадку, коли вже немає жодної надії на порятунок та можна лише зробити саму смерть більш легкою та спокійною, тому що ця еутаназія… вже сама по собі є немалим щастям» [1]. З огляду на становище сучасної моралі з поширенням суспільного песимізму, з одного боку, та бурхливим розвитком біології, медицини, психології – з іншого, науковий інтерес до евтаназії стрімко зростає [2]. Пожвавлення обговорення цієї проблеми пов’язане і з прогресом реаніматології, що дає змогу тривалий час боротися за життя людини. Водночас розгляд зазначеного питання стимулює «світоглядний плюралізм», який визначає існування різних типів ціннісних орієнтацій, враховуючи позицію, що припускає вбивство та «право на смерть». У зв’язку з цим актуальними є аспекти особистих прав людини: на здоров’я, гідне життя, гідну смерть, а також з’являєтьcя нове поняття «якості життя» [3]. Різноманітність думок зумовило відхід від розуміння евтаназії як природної безболісної смерті, зараз це поняття гармонійно поєднує медичну, релігійну, морально-етичну та правову сторони. Беручи до уваги таку комплексність, доробками в цій сфері є наукові дослідження як у галузі юриспруденції (М. П. Чорнобрового, Р. О. Стефанчука, С. В. Лозінської, І. І. Котюка, А. В. Мусієнка,), філософії (Х. Л. Борхеса, А. А. Грицанова, С. С. Аванесова), так і в галузі медицини (О. Е. Боброва, О. Т. Безарова) тощо. Висвітлення питання евтаназії людини у контексті її прав не претендує у запропонованій статті на всеохопність матеріалу цієї теми, не є спекуляцією з метою поширення конкретної суб’єктивної думки, головним її завданням, насамперед, є бажання пояснити основні аспекти зазначеної теми, спонукати на випрацювання власної позиції у дослідженні цього явища та спробувати спрогнозувати майбутні тенденції і перспективи розвитку зазначеної дискусії. Аналіз історичних джерел свідчить, що явище евтаназії було наявне ще в Спарті, де чітко були задукоментовані акти вбивства новонароджених хворих та немічних немовлят шляхом залишення їх в горах за містом як поживу хижим звірам. Така ж доля очікувала і старих, нездатних до воєнних дій людей. Законодавчо легалізація еутаназії відбулась у законах ХІІ таблиць, де було закріплено можливість позбавляти життя неповноцінних новонароджених. Загалом, досліджуючи етичні вказівки для лікарів того часу, слід зазначити, що в античний період сформувались дві моделі поведінки стосовно евтаназії. Перша модель такої поведінки була відображена в Кодексі Хаммурапі та базувалась на принципі таліону. В документі йшлося не стільки про сумління лікаря, скільки про високі професійні вимоги до нього, зокрема гарантувалася висока винагорода у випадку вдалого лікування або суворе покарання у випадку невдачі. Дії лікаря, який позбавив життя свого пацієнта, навіть за його бажанням, тлумачилося як невдале лікування. Зразком другої моделі поведінки є Клятва Гіппократа, що базувалася на почутті моральної відповідальності за свої дії, беззаперечної поваги до людського життя від момента зачаття та була певним гарантом безпеки пацієнта. В ній зокрема йшлося: «…нікому, навіть за бажанням, не дам смертоносної отрути, і нікому не буду її радити…в чистоті та непорочності проводитиму своє життя та діяльність…» Дещо змінилося ставлення до евтаназії в часи зародження християнства. Це насамперед пов’язано з тим, що християнство, як філософсько-релігійне вчення витоками своїми ґрунтується на принципі святості життя. Так, Святий Августин писав: «…ніколи не можна вбивати іншої людини, навіть якби дуже хотілося». Таке усталене бачення щодо евтаназії тривала впродовж усього періоду Середньовіччя, і лише у період Відродження з’явилися нові філософські погляди на проблему життя та смерті людини. Розглядаючи вказану проблему, Мартін Лютер висловив погляди щодо необхідності змін у структурі суспільства. Він перший у XVI ст. в одній зі своїх праць написав, що дитина з фізичними вадами є сатанинським плодом без душі, тому її вбивство не буде вважатися злочином. Суттєвим поштовхом в розвитку евтаназії як способу вирішення проблеми життя та смерті стали у праці Френсіса Бекона «Про гідність та примноження наук» та «Нова Атлантида». Дещо іншу позицію в «ідеології смерті» займав Герберт Маренс, який стверджував, що право на життя є незвичайним та невідчужуваним, а евтаназія є приклад тиранії щодо особи. В свою чергу мислителі епохи Просвітництва загалом уникали в своїх працях проблеми смерті та евтаназії, тому що цим самим порушувався міф про всесвітній прогрес. Так, Шарль Луї Монтеск’є, Дені Дідро, Жан-Жак Руссо допускали самогубство і посередньо евтаназію як досягнення задоволення над стражданням. Імануїл Кант стверджував, що прагнення смерті хворого має тлумачитися як таке, що приносить добро людству, яке є вищим благом, ніж благо окремої особи. Більш жорстоку позицію у цьому спорі займав Фрідріх Ніцше, який був завзятим послідовником евтаназії. На його думку, в світі безперестанно відбувалася боротьба хворих (нижчих) із здоровими (вищими). Останні не повинні мати контакту з першими (вони мають бути ізольованими), і тим більше не опускатися до рівня, щоб бути їхнім лікарем чи санітаркою. Ф. Ніцше стверджував, що хронічно хворі повинні заохочуватися до самогубства. Такий же кінець повинен, на його думку, переслідувати також і хворих, які мають непристойність довго жити, нікчемно животіючи та втрачаючи відчуття майбутнього. Після Першої світової війни термін «право на смерть» прижився в німецьких медичних та юридичних колах після публікації праці професорів Карла Біндінга (спеціаліста у галузі кримінального та конституційного права) та Альфреда Хохего (психіатра) за назвою «Згода на знищення без вартісного життя» (1920). У праці евтаназія представлена як «повна співчуття відповідь, в рамках контрольованого процесу, на прохання благаючого про смерть». На думку авторів, оскільки немає карності за сомагубство, то цілком реально виключити і карність за евтаназію у випадку невиліковно хворих за їхнім бажанням, психічно хворих та осіб, що перебувають у стані летаргічного сну – без їхньої згоди. Крім того, авторами подавались пропозиції щодо створення при здійсненні процесу евтаназії спеціальної комісії, до складу якої входили б головний лікар, психіатр та юрист. Після розгляду пропозиції і прийняття комісією позитивної відповіді, дозволялося провести евтаназію. Практична реалізація основних положень К. Біндінга та А. Хохего була запроваджена урядом Адольфа Гітлера. Лікарі-психіатри добровільно, без юридичного оформлення «відбирали» своїх пацієнтів. Знищення істот, «не вартих життя», які були баластом для Німеччини, відбулося в ім’я «вищої державної моралі». На початку умертвіння відбулося шляхом ін’єкції з морфіну, скополаміну та синильної кислоти. Однак, на думку тодішніх медиків, цей метод не був результативний, тому в 1940 році повсюдно почали використовувати окис вуглецю, який забезпечував «найбільш гуманну форму смерті». В дитячих шпиталях, які не були обладнані відповідними приміщеннями для вбивства чадним газом (прототипів газових камер), пацієнтів вбивали шляхом голодування. Німецька евтаназійна програма (проект Т-4) спочатку поширювалася на розумово відсталих дітей, а згодом перейшла на важковиховуваних дітей, і навіть на тих, у яких вадою була форма вушної раковини. Особливе переслідування тоді здійснювалось щодо єврейської нації, представникам якої спочатку відмовляли в евтаназії. Однак з часом щодо них стали застосовувати спеціальне лікування, сутність якого полягала у масовому мордуванні, разом з іншими «непридатними» особами в концентраційних таборах і закладах, визначених у рамках проекту Т-4. Приблизно підраховано, що з допомогою лікарів загинуло близько 275–400 тис. людей. Однак реальну кількість жертв встановити неможливо з огляду на нехтування процедури реєстрації смертельних випадків. Засудження нацистської евтаназії відбулося не лише під час Нюрнберзького процесу, але й донині стає предметом тотальної критики на сторінках наукових видань [4]. Необхідно також зупинитися і на сутності явища. З-поміж ряду дефініцій (наприклад, «Краткий оксфордський словник» дає три визначення слову «евтаназія»: перше – «спокійна і легка смерть», друге – «засіб для цього», третє – «дії щодо її здійснення») найбільш визнаними вважають твердження, що евтаназія – це: та умисно вчинювані діяння (дія чи бездіяльність) медичного працівника, які спрямовані на припинення нестерпних фізичних чи психічних страждань пацієнта та здійснюються за неодноразовим чи однаразовим проханням пацієнта або його законного представника, які є повністю, об’єктивно та своєчасно інформовані про наслідки такого втручання, з метою припинення цих страждань, що спричиняє смерть пацієнта [5]; припинення (чи скорочення) життя людини або тварини, яка страждає невиліковним захворюванням, відчуває нестерпні муки, в задоволенні прохання без медичних показників у безболісній чи мінімально безболісній формі, для скорочення страждань [6]. Розкриваючи класифікацію, варто зазначити, що залежно від поведінки медичного працівника, евтаназія поділяється на активну («метод наповненого шприца» – здійснення певних дій, введення лікарських засобів, які пришвидшують настання смерті важкохворого пацієнта) та пасивнy («метод відкладеного шприца» – процедура незастосування засобів та невиконання медичних маніпуляцій, які підтримували б певний час життя важкохворого пацієнта. Виокремлюють також і «автоевтаназію» – добровільне припинення пацієнта свого життя з метою припинення власних страждань. У свою чергу активна евтаназія іноді набуває певних форм, таких як: вбивство з милосердя» – відбувається, коли лікар через нестерпні страждання безнадійно хворої людини та будучи не в силах їх усунути, вводить йому над дозу знеболюючого препарату, внаслідок чого настає бажана смерть; самовбивство, що асистується лікарем» – відбувається, коли лікар лише допомагає хворій людині покінчити з життям; власне активна евтаназія» – може відбуватися і без допомоги лікаря, коли пацієнт сам накладає на себе руки. Від можливості висловити свою згоду на проведення евтаназії розрізняють добровільну (здійснюється за вільною згодою), недобровільну (здійснюється без згоди людини) та примусову (попри волю). Інколи останні два види іменують криптоназією (від грец. kryptos – таємний, thanatos – смерть). Окремо в літературі є класифікація залежно від мотивації професійних рішень – на пряму та непряму. «Пряма евтаназія» застосовується, коли лікар має намір скоротити життя пацієнта, а «непряма евтаназія» наступає, коли смерть хворого прискорюється як побічний наслідок дій лікаря, що мав на меті іншу мету [7]. Проблема евтаназії вже давно не є темою дискусій лише в наукових колах, перегляд споконвічних загальнолюдських цінностей в наш час зумовив активну популяризацію в громадськості цього явища, що спричинило утворення організацій відповідно прихильників і противників евтаназії, які озброївшись взаємними контраргументами, відстоюють власні позиції. Зрештою перевагою останніх виступають релігійні та морально-етичні засади, що мають беззаперечний авторитет у сучасному суспільстві і зазвичай покладені в основу законодавства країн. Історично перша спроба легалізації евтаназії відбулась в Австралії, коли в 1996 р. було прийнято відповідний закон. Проте ця спроба виявилась невдалою, оскільки цей законопроект був відкликаний через дев’ять місяців. На сьогодні в Австралії евтаназія є забороненою, а за порушення цієї заборони винна особа може бути за вироком суду довічно позбавлена волі. Першість у питанні легалізації евтаназії сьогодні займає Голландія. Саме там 2 квітня 2002 р. було прийнято «Закон про припинення життя за бажанням чи допомогу в самогубстві», яким було легально закріплено можливість здійснення асистованого суїциду та евтаназії. Відповідно до цього закону кожен, хто досяг 16 років, має право самостійно визначити порядок та спосіб завершення свого життя. Для фізичних осіб у віці від 12 до 16 років для здійснення цього акту необхідним є згода своїх батьків чи інших законних представників. Лікар, який здійснює евтаназію, повинен бути впевнений у тому, що прохання хворого є самостійним, багаторазово повторюваним та добре обдуманим, а страждання особи, які вона відчувала, є тривалими та нестерпними. Окрім цього, вимагається проінформувати пацієнта про його стан та перспективи стосовно видужання. Схвалення евтаназії відбувається лише за колегіальним рішенням з урахуванням думок інших лікарів. Другою державою в світі, яка законодавчо сприйняла ідею легалізації евтаназії, є Бельгія. 23 вересня 2002 р. парламент цієї держави ухвалив закон, за яким евтаназія та допомога в самогубстві стали легальними згідно з умовами, ідентичними до тих, що і в законодавстві Голландії. Відповідно до закону, право на евтаназію мають особи, що досягли 18 років. Своєрідний підхід щодо легалізації евтаназії закріплений в законодавстві США. Там, у законодавстві практично усіх штатів евтаназія та самогубство з допомогою залишається протизаконно і неприпустимо. Проте, враховуючи, що в американській правовій системі велику роль відіграють прециденти, то слід зазначити, що вперше пасивну евтаназію визнали допустимою у 1976 році. Так, Верховний Суд штату Нью-Джерсі у справі In re Quilian вирішив, що лікар мав право зупинити процес підтримування життя, якщо не було іншої раціональної можливості покращувати здоров’я пацієнта, а етична комісія шпиталю погодилася з таким рішенням. В свою чергу, активна евтаназія американським законодавством трактується як убивство, а захист, що базується на мотиві «вбивство з жалості» є неприпустимими згідно з постулатом забезпечення охорони здоровя людини та карністю на його посягання. Винятком із загального права став штат Орегон, який першим та єдиним легалізував допомогу у самогубстві шляхом прийняття у 1994 році закону «Про помирання з гідністю». Цей законодавчий акт вступив в дію через три роки за рішенням Верховного Суду США. Відповідно до цього закону, мешканець Орегона, який здатний розуміти свої дії і керувати ними, та є невиліковно хворим і за висновком лікарів може померти найближчі півроку, має право просити про допомогу у самогубстві, якщо двічі звернеться і письмово висловить своє бажання про надання смертоносних засобів. Для повної легалізації евтаназії та звільнення лікаря від відповідальності, він повинен мати документ на заняття професійною діяльністю в штаті Орегон, проконсультуватися з іншим лікарем щодо діагнозу та спільно дослідити можливість прийняття свідомих рішень пацієнтом. Окрім цього, він повинен довідатися, чи бажає пацієнт проінформувати своїх родичів про виконання такої процедури. Деякі прецеденти щодо легітимності евтаназії є і в інших штатах. Так, наприклад, в 1990 році Верховний суд США в справі «Cruzan by Cruzan v. Director, Missuori Departament of Health, 497U. S. 260» визнав конституційним положення статуту штату Міссурі, який допускав евтаназію. Окремо слід звернути увагу і на те, що в штаті Каліфорнія в 1997 році було прийнято закон «Про право людини на смерть», за яким невиліковно хворі люди мають право оформити документ, де вони можуть засвідчити бажання відключити реанімаційну процедуру. І несподіванкою став штат Вашингтон, де 6 жовтня 2008 р. 52 % виборців підтримали право «гідної смерті». У світі є ще декілька країн, які не визнають за евтаназією злочинності діяння. До таких, зокрема, слід віднести Швейцарію, Німеччину, Швецію та Фінляндію, де пасивна евтаназія перебуває за межами правового переслідування, Колумбію, яка дозволяє здійснювати за окремих обставин пасивну евтаназію, Японію, яка має спеціальну процедуру здійснення пасивної евтаназії. Окремо слід зазначити, що перший крок до легалізації пасивної евтаназії зробили також парламентарі Франції. Так, у грудні 2004 року вони переважною більшістю голосів схвалили законопроект, яким пропонують легалізувати пасивну евтаназію. Суттєвою особливістю закону є наявність у ньому права невиліковно хворого пацієнта вимагати припинити лікування, а також можливість застосування лікарями сильних знеболюючих засобів, навіть коли ті пришвидшують смерть пацієнта. Проте наразі більшість схиляється до переконання про недопустимість застосування евтаназії. До рахунку міжнародних нормативно-правових актів, що регулюють права на життя і опосередковано порушують питання про евтаназію, належать: Загальна декларація прав людини від 16 грудня 1948 р., Міжнародний пакт про громадянські і політичні права віл 4 листопада 1966 року та ін. Зокрема Європейський суд з прав людини у всіх розглянутих ним справах, що стосувалися права на життя, послідовно робив акцент на обов’язку держави захищати життя. У зв’язку з цим ст. 2 Конвенції захисту прав та основних свобод людини не може бути розтлумачена як така, що передбачає діаметрально протилежне право – право на смерть. А Рада Європи (25 червня 1999 р.) визначила пріоритетним не легалізацію евтаназії, а розвиток паліативної допомоги, усунення болю та всебічна підтримка пацієнта, членів їхніх сімей та інших осіб, які здійснюють догляд за хворими, що помирають [8]. Долучається до цієї думки і попередньо затверджена «Венеціанська декларація щодо невиліковних хвороб» (жовтень 1983 року), «Декларація про евтаназію» (39-та Всесвітня медична асамблея 1987 року), а також «Положення про самогубство з допомогою лікаря» (44-та Всесвітня медична асамблея, вересень 1992 року), де зазначається, що евтаназія як акт навмисного позбавлення життя пацієнта, навіть на його прохання або на основі звернення з подібним проханням його близьких – неетична! В Україні є декілька дискусійних думок з приводу цього питання. З одного боку, згідно зі ст. 27 Конституції України «кожна людина має невід’ємне право на життя. Ніхто не може свавільно позбавлений життя. Обов’язок держави – захищати життя людини». Отже, право на життя належить до сфери відповідальності держави за його здійснення, а тому на державу покладається обов’язок захищати це право. Не вважається етичною евтаназія і згідно з «Етичного кодексу медичної сестри України» (ст. 10). Крім того, ч. 4 ст. 281 ЦК України містить положення, відповідного до якого «забороняється задоволення прохання фізичної особи про припинення її життя», а ст. 52 Основ законодавства України про охорону здоров’я вже прямо і остаточно встановлює, що «медичним працівником заборонено здійснювати евтаназію – навмисне прискорення смерті або умертвіння невиліковно хворого з метою припинення його страждань». У нашій країні порушення питання про легалізацію евтаназії несвоєчасне і недоречне, адже сприйняття українським суспільством медичної сфери позбавлене достатнього рівня довіри щодо надання ефективної лікарської допомоги. За відсутності належного діагностування можливість застосування евтаназії викличе негативні правові та моральні наслідки в розвитку медичної допомоги України. Також слід зазначити, що в Україні немає традицій правдивого інформування хворого щодо його хвороби. Доказом є ст. 39 Основ законодавства України про охорону здоров’я «Пацієнт має право ознайомитись з історією своєї хвороби та іншими документами для подальшого лікування, але в особливих випадках, коли повна інформація може зашкодити його здоров’ю, лікар в праві її обмежити. В такому випадку він інформує членів сім’ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси пацієнта. Таким же чином лікар діє, якщо пацієнт знаходиться в непритомному стані». Однак хвороби, страждання та смерть – явища природні, а тому суспільство повинно подбати і про гідну смерть людини. Саме тому питання, як допомогти людині гідно подолати останній рубіж свого буття, як позбутися приреченим страху і страждань, пов’язаних із завершенням життя, залишається актуальним і одним з гуманістичним напрямів розв’язання цієї проблеми є створення хоспісів. Хоспіс – це стаціонарний медичний заклад, в якому невиліковно хворі закінчують своє життя. Тут не лише зменшують фізичні страждання, а й допомагають духовно підгодовуватися до смерті [9]. Проте, за словами О. Т. Безарова, більшість тяжкохворих, як виявили результати дослідження, для сучасної системи охорони здоровя України є економічним та, власне, моральним тягарем. Навіть створення спеціальних медико-соціальних закладів лише порушують проблему. Самі пацієнти вимагають розширення можливостей юридично закріпити заповідальні та інші волевиявлення, прагнуть уникнути моральних та фінансових затрат, які могли обтяжувати їхнє становище або їхніх рідних, коли підсумок відомий заздалегідь. За результатами опитування, що проводилося навесні 2007 року в нашій державі, 51% респондентів висловилися за те, щоб визнати евтаназію правом людини, 32% опитуваних заперечили цю пропозицію і 17 % утрималися. Найпоширенішими аргументами, стала: «на мою думку, людина може собі дозволити вибрати, вмерти чи мучитись»; «у людини немає вибору при народженні…нехай же буде право на смерть»; «адже аборти роблять, хоча жінка вирішує долю дитини без згоди останньої…Чому ж не можна людині вирішувати за себе?». При аналогічному дослідженні серед лікарів виявилося, що евтаназію для України актуальною вважають половина учасників опитування. Про необхідність прийняття відповідного закону, який би регулював механізм її здійснення висловилися 46,6 % лікарів. Проти ідеї виступило – 36 % респондентів і лише 17 % медиків не визначилися з відповіддю [10]. Ці результати змушують переглянути альтернативні пропозиції з приводу цього питання, заборона або легалізація евтаназії (залежно від остаточного вирішення) має бути чітко деталізована і регламентована в майбутньому. Великий вплив на проблему відіграє і релігійний чинник, який, як вже зазначалося, формує основу моралі в суспільстві. Християнське віровчення виступає проти евтаназії. Основне твердження базується на тому, що життя дано Богом, народження і смерть – також у руках Божих. Тому людина не має права забирати життя, навіть якщо сама прагне померти. Процес помирання духовно важливий і не може перериватись. Для навколишніх вмирання і смерть людині, яка страждає, – духовний подвиг любові і милосердя. Ісус страждав до кінця і відмовився полегшити муки на Голгофі… До заперечення евтаназії вдається й іслам. Мусульмани вірять, що лише Аллах вирішує, скільки людині жити. «Не вбивайте людину, крім лише як за правом, адже це заборонив Аллах» – засвідчує Коран (17, 33). Згідно з Ісламським кодексом медичної етики, «вбивство з милосердя, як і суїцид, знайде підтримку лише в атеїстичному способі мислення, за яким після земного життя наступає пустота». Проте штучно підтримувати життя у тілі з згасаючим розумом, кодекс також не вважає необхідним. Буддизм чи не єдине віровчення, де в зазначеному питанні думок більше, ніж в будь-якій іншій традиційній релігії. Найпоширенішим твердженням сучасного буддизму виступає переконання, що смерть як етап переродження дуже важлива, однак наступне перевтілення не буде сприятливим, якщо самовільно перервати нинішнє, тим паче евтаназія обтяжує карму [11]. Підбиваючи підсумки, слід зазначити, що боротьба між противниками і прибічниками евтаназії безкінечна, кожного разу знаходяться нові і нові аргументи на підтримку тієї чи іншої сторони, однак на думку Г. Ш. Чхартішвілі, можливо цинічно і прагматично, ці баталії – не що інше, як «майновий конфлікт» через право власності на життя. Примирення між опонентами не відбудеться до поки суспільство не вирішить, ким є людина стосовно свого життя – власником чи вартовим? Якщо власником, то він має право чинити на власний розсуд, якщо ж вартовим, то певний час він звичайно здатний «розкрадати» власність, однак потім справжній господар може і суворо спитати… Очевидно, що специфічність проблеми передбачає максимальне залучення дослідників немедичних спеціальностей з метою вивчення евтаназії як явища, головне ж, щоб таке довгоочікуване для багатьох право на смерть не перетворилося в обов’язок померти.

Евтаназія

На даний час особливу увагу юристів, медиків, філософів, представників інших спеціальностей привертає проблема евтаназії (від грец. "еи" — "легка, блаженна", і "thanatos" — "смерть"). Евтаназією є умисні дії чи бездіяльність медичних працівників, які здійснюються ними за наявності письмово оформленого клопотання пацієнта, який перебуває у стані, коли усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, з дотриманням законодавчо встановлених умов, з метою припинення його фізичних, психологічних і моральних страждань, у результаті яких реалізується право на гідну смерть.

Необхідність вивчення правових проблем евтаназії у ракурсі медичного права обґрунтовується складною природою самої евтаназії, де тісно переплелись питання медицини і права. Цей термін запропонований ще в XVI ст. англійським філософом Ф. Беконом, якому належать слова: "Обов'язок лікаря полягає не тільки у тому, щоб відновлювати здоров'я, але й у тім, щоб полегшити страждання і муки, що спричинені хворобою...". Варто згадати науковий напрям, що розвивається на сьогодні - правову танатологію. О. Старовойтова пропонує визначити "правову танатологію" як галузь правового знання, що вивчає питання визначення смерті, права на смерть, евтаназії, правового регулювання трансплантації органів і тканин людини й інших проблем, безпосередньо пов'язаних із соматичними правами людини. Підвищений інтерес до евтаназії пояснюється як прогресом медицини, що дозволяє тривалий час боротись за життя людини, так і пріоритетним правом людини на життя, під яким розуміють свободу вибору, у тому числі й щодо продовження життя.

Питання евтаназії виходять на перший план у багатьох напрямах медичної діяльності, зокрема при здійсненні трансплантації органів і тканин. Пояснюється це, з одного боку, постійним дефіцитом донорських органів, а з іншого боку - пріоритетним правом людини на життя.

В українському законодавстві, зокрема в Основах законодавства про охорону здоров'я (ч. З ст. 52) під евтаназією розуміють навмисне прискорення смерті або умертвіння невиліковного хворого з метою припинення його страждань. У Цивільному кодексі України закріплено заборону задовольняти прохання фізичної особи про припинення її життя (ч. 4 ст. 281). Основи законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян у ст. 45 ("Заборона евтаназії") передбачено, що медичному персоналу забороняється здійснювати евтаназію, тобто задоволення прохання хворого про прискорення його смерті будь-якими діями чи засобами, у тому числі припиненням штучних заходів з підтримання життя. Відповідно до Декларації щодо евтаназії від 1987року евтаназія є актом умисного переривання життя пацієнта, навіть зроблена на прохання самого пацієнта чи на прохання його близьких родичів, є неетичною. Це не звільняє лікаря від врахування бажання пацієнта, щоб процеси вмирання відбувались природним шляхом у заключній стадії лікування. Лісабонська декларація щодо прав пацієнта від 1981 р. проголошує право пацієнта померти з гідністю (п. "д").

У науковій літературі зустрічається різноманітна видова класифікація евтаназії. Зокрема, її поділяють на:

1. "евтаназію", "добровільну евтаназію" та "примусову евтаназію";

2. "активну" і "пасивну";

3. "позитивну" і "негативну";

4. "метод відкладеного шприцу" і "метод наповненого шприцу";

5. "медикотаназію", "фтоназію" ("пасивну евтаназію") і "активну евтаназію";

6. "активну", "пасивну" та "автоевтаназія" тощо.

Зокрема, активна евтаназія - це проведення будь-яких дій, введення лікарських засобів, які прискорюють смертельний результат. Суспільної популярності набув американський патологоанатом Д. Кеворкян, що протягом досить тривалого часу здійснював публічні активні евтаназії важкохворим людям, які звертались з таким проханням. Пасивна евтаназія - це незастосування засобів і невиконання лікарських маніпуляцій, які б підтримували певний час життя важкохворого пацієнта. Щодо пасивної евтаназії існує точка зору, що вона дозволена навіть в українському законодавстві. Мова йде про ст. 43 Основ законодавства України про охорону здоров'я, яка проголошує право пацієнта на відмову від медичного втручання. З цією точкою зору важко погодитися, оскільки право на відмову від медичного втручання - суб'єктивне законне право пацієнта, що може бути реалізоване шляхом відсутності згоди на медичне втручання. У той же час евтаназія - це поєднання індивідуальної свободи однієї людини й обов'язку іншої. Тим самим для здійснення евтаназії потрібні визначені дії з боку медичного працівника, що визначає наявність соціального компонента.

Окрім цього, евтаназію можна класифікувати таким чином: за критерієм способу здійснення евтаназія поділяється на активну (позитивну чи "метод наповненого шприцу"), тобто застосування до невиліковно хворого спеціальних засобів чи інших дій, що тягнуть за собою швидке і безболісне настання смерті та пасивну (негативну чи "метод відкладеного шприцу"), яка означає відмову від заходів, що сприяють підтриманню життя, тобто полягає у припиненні надання спрямованої на продовження життя медичної допомоги, яка прискорює настання природної смерті. За іншим критерієм — за суб'єктом волевиявлення — евтаназію поділяємо на добровільну, тобто застосування до невиліковного хворого лікарських чи інших засобів, що призводить до легкої і спокійної смерті на вимогу хворого, який усвідомлює свої дії і може ними керувати та примусову, яка означає спричинення легкої смерті за допомогою відповідних засобів і дій у невиліковно хворого, але за рішенням членів сім'ї, законних представників чи громадських інститутів.

У даний час підхід до проблеми евтаназії характеризується полярністю думок. Якщо прихильники ототожнюють її з полегшенням хворому його страждань, з "приємною, легкою смертю", то опоненти прямо пов'язують це з убивством. Підвищений інтерес до евтаназії пов'язаний у тому числі й з істотним постарінням населення, що викликає безліч питань соціального, економічного, медичного і правового характеру. Загалом противники легалізації евтаназії наводять такі аргументи:

— можливість помилкового діагнозу, коли первинно невиліковне захворювання, виявляється, надалі піддається лікуванню;

— гуманність професії лікаря, що зобов'язує останнього продовжувати життя, а не прискорювати прихід смерті;

— дозвіл евтаназії здатний призвести до зловживань з боку медичних працівників;

— право людини на евтаназію, виходячи з визначення, повинно передбачати обов'язок медика сприяти прискоренню смерті.

У той же час аргументи прихильників легалізації евтаназії зводяться до такого:

— це прояв реалізації права людини на життя;

— законодавство дозволяє хворому відмовитись від лікування;

— краще спокійна гідна смерть, ніж важкі, принижуючі страждання, породжені нестерпним болем;

— обмеження прав невиліковно хворих людей у порівнянні з іншими людьми, оскільки останні для зведення "рахунків з життям" можуть зробити самогубство, у той час як невиліковно хворі за станом здоров'я часто позбавлені такої можливості.

З огляду на потенційну можливість легалізації, її прихильники пропонують такі умови проведення евтаназії:

1. Неможливість існуючими на сьогодні способами і прийомами медицини вилікувати хворого, полегшити його страждання.

2. Усвідомлене, наполегливе, неодноразове прохання хворого про проведення евтаназії.

3. Достатнє інформування такого хворого з боку лікуючого лікаря щодо стану здоров'я і наслідків евтаназії.

4. Проведення консиліуму фахівців-медиків, за умови одноголосного підтвердження думки про неможливість врятувати або полегшити страждання хворого.

5. Інформування родичів хворого.

6. Інформування органів прокуратури.

7. Рішення суду про можливість застосування евтаназії.

По суті, розглядаючи право людини на евтаназію, можна говорити про право людини на смерть. У правовій літературі зустрічаються думки щодо нормативного закріплення евтаназії. Найбільш аргументованою може вважатися позиція М. Малеїной, яка зазначає: "Видається, що в законі повинна бути дозволена й активна, і пасивна евтаназія. Вищою цінністю є реальне благополуччя людини"1.

Слід зазначити, що в ряді країн нормативно-правова база містить норми, які дозволяють здійснення пасивної евтаназії. Серед них можна виділити Нідерланди, Північну територію Австралії, штат Орегон у США. Щодо Нідерландів, то слід зазначити, що ця країна вважається піонером упровадження багатьох ліберальних моделей, у тому числі й у галузі медицини. Однак не зовсім правильним є, орієнтуючись на деякі пропозиції, рекомендувати їх і для застосування в Україні. Не зовсім правильно також порівнювати країни, які відрізняються за багатьма економічними, культурними, правовими характеристиками і національними особливостях. До того ж, у цьому разі зовсім ігноруються відомості про те, що після закріплення можливості пасивної евтаназії у Нідерландах з'явилось безліч випадків загадкових, але добре документованих смертей, вчинених за допомогою лікарів. Як бачимо, це результат однобокого підходу до проблеми, що не може бути визнаний оптимальним.

З погляду сучасного розвитку українського суспільства впровадження евтаназії, як форми впливу нехай навіть і на безнадійних хворих, не має під собою достатнього підґрунтя. Пов'язано це з неможливістю належним чином визначити правомірність здійснення евтаназії та імовірністю зловживань з боку медичного персоналу. До того ж необхідно враховувати і неадекватну оцінку того, що відбувається, хворими, які знаходяться у вкрай важкому стані. Медичні технології дозволяють зараз активно боротись з патологічними станами, лікування яких ще десять-п'ятнадцять років тому було досить проблематичним. Щодо питання про право людини на смерть як підстави для евтаназії, важливо вказати, що наступна реалізація цього права як наполягання хворого на виконанні свого бажання призведе до фактичного визнання правомірності-убивства. Якщо право на життя — природне право кожної людини, то право на смерть - далеко не безперечна категорія.