Дистрофия — хроническое расстройство питания и трофики тканей, нарушающее правильное гармоничное развитие ребёнка .Классификация:
• Гипотрофия (дефицит массы тела по отношению к росту).
• Паратрофия (один из вариантов паратрофии — ожирение).
-С преобладанием массы тела над ростом
- С избыточными массой тела и ростом.
- С нормальными массой тела и ростом
• Гипостатура (равномерное отставание массы тела и роста от возрастных норм).
Кроме того, дистрофии могут быть первичными (преимущественно алиментарными), обусловленными белково-энергетической недостаточностью, и вторичными, сопровождающими другие врождённые и приобретённые заболевания.
Гипотрофия — наиболее распространённый и значимый вид дистрофии. По времени возникновения её разделяют на три формы:
• пренатальную, развившуюся до рождения ребёнка (рис. 9-1 на вклейке);
• постнатальную, возникшую после рождения;
• смешанную, сформировавшуюся под влиянием причин, действовавших на организм ребёнка внутри- и внеутробно.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз дистрофии основывается на характерных клинических симптомах, включающих снижение тургора тканей, последовательное исчезновение или уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки на животе, конечностях и лице (или избыточное и неравномерное её отложение), отставание массы тела от роста, снижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям и различным воздействиям внешней среды. В диагнозе указывают вид дистрофии и время её возникновения по отношению к моменту рождения (пренатальная, постнатальная). При гипотрофии уточняют её степень, этиологию и период развития (начальный, прогрессирования, реконвалесценции).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебные мероприятия зависят от вида дистрофии и степени её тяжести. Прежде всего они включают устранение этиологических факторов, организацию режима и оптимальных для ребёнка условий окружающей среды. Первостепенное значение имеет диетотерапия. Необходимы также санация очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, предупреждение вторичных инфекций, борьба с гиподинамией.
Диетотерапия
Диета составляет основу рационального лечения дистрофии (в первую очередь гипотрофии). Диетотерапию можно разделить на два этапа:
• выяснение переносимости различной пищи;
• постепенное увеличение объёма пищи и коррекция её качества до достижения физиологической возрастной нормы.
Первый этап продолжается от 3—4 до 10—12 дней, второй — до выздоровления.
Общие принципы диетотерапии, рекомендуемые при лечении дистрофий:
• «омоложение» диеты — применение продуктов питания, предназначенных для детей более младшего возраста (грудное молоко, кисломолочные адаптированные смеси на основе гидролизатов белка);
• дробное питание — частое кормление (например, до 10 раз в сутки при гипотрофии III степени) с уменьшением количества пищи на один приём;
• еженедельный расчёт пищевой нагрузки по количеству белков, жиров и углеводов с коррекцией в соответствии с увеличением массы тела;
регулярный контроль корректности лечения (ведение пищевого дневника с указанием количества пищи, выпитой жидкости, диуреза и характеристики стула; составление
Лекарственная терапия
Ферменты обязательно назначают при любой степени гипотрофии как из- за увеличения пищевой нагрузки при лечении, так и в связи со снижением активности собственных ферментов ЖКТ больного. Ферментотерапию проводят длительно, сменяя препараты: сычужные ферменты (абомин), панкреа- тин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза (фестал), при большом количестве нейтрального жира и жирных кислот в копрограмме — панкреатин, панзи- норм. Патогенетически обосновано и применение витаминов, в первую очередь аскорбиновой кислоты, пиридоксина и тиамина. Стимулирующая терапия включает чередующиеся курсы маточного молочка (апилак), пентоксила, жень-шеня и других средств. При развитии инфекционного заболевания вводят Ig.
3)Нейротоксикоз.Клиника,диагностика,лечение. Нейротоксикоз – это состояние является патологическим, оно сопровождает разные заболевания и характеризуется, как правило, преобладанием в полной клинической картине симптомов поражения в ЦНС человека, таких как возбуждение, которое сменяется угнетением сознания, гипертермия, судороги, менингеальные симптомы.
В клинике различают 2 фазы: I фаза: преобладают симптомы возбуждения ЦНС. Ребенок в сознании, возбужден, беспокоен. Наблюдается общая гиперстезия, тремор конечностей, стереотипные движения рук, ног, гипертермия. Лихорадка «розового типа». Кожа розового цвета, влажная. Тоны громкие, тахикардия, не большая одышка. Длительность фазы – до нескольких часов. II фаза:преобладание симптомов угнетения ЦНС. Ребенок вял, сонлив, сознание угнетено. Фебрильная лихорадка (t –39-40°). Фебрильные судороги (клонические когоникотонические, тонические). Могут наблюдаться явления менингиальных сипмтомов (выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц). Кожные покровы бледно-серого цвета, сухие, холодные конечности. Нарушается микроциркуляция, спазм периферических сосудов.Со стороны ССС – тахикардия или брадикардия, PS – нитевидный, тоны сердца приглушены. Олигурия. Парез кишечника.
Гипертермический синдром является основным симптомом нейротоксикоза – это реакция организма в связи с влиянием токсических продуктов на центры терморегуляции (повышение температуры до 39-40°).Регуляция температуры тела осуществляется гипоталамическим терморегуляторным центром и достигается путем изменения теплопродукции и теплоотдачи.
Различают два типа:
I тип: «розовая» лихорадка, когда теплопродукция равна теплоотдаче. Для нее характерно благоприятное течение (температура поднимется до 38,5-39°).
II тип: «бледная» лихорадка, когда теплопродукция больше, чем теплоотдача. Имеет неблагоприятное течение с выраженными сосудистыми расстройствами (температура поднимется до 39-40°).
Лечение при «белой»лихорадке.Согревание(укрыть,грелку к ногам,ввести литическую смесь в/м.Сосудорасширяющие препараты: 2% папаверин; 0,25% но-шпа,1% дибазол;50% р-р анальгина. Антигистамины(при аллергии)-тавигил, супрастин,папальыфен-0,1 мл/кг
Лечение при «розовой»лихорадкеРаздеть,убрать грелки,тело растирать теплой водой млм полуспиртовым р-ом.. Жаропонижающие- парацетамол в дозе 10 мг/кг,ибупрофен(нурофен)-10 мг/кг. Если в течение 30-40 мин температура не снижается,то вводится литическая смесь.
Судорожный симптом. Судороги бывают генерализованные и локальные, однократные и серийные, клонические, ионические и клонико-тонические. Клонические судороги появляются при повторном сокращении и рассслаблении отдельных групп мышц (лица или конечностей, обусловлены раздражением коры головного мозга). Если судороги на фоне температуры, проводить лечение гипертермии.
Лечение. Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия.
Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность.Вставить между зубами роторасширитель или шпатель, обернутый марлей.Очистить ротовую полость от слизи.Ввести вперед нижнюю челюсть для предотвращения западения языка.Препараты- седуксен 0,5% до 6 мес- 0,5 мл, от 6 мес. до 1 года -0,5 - 1 мл, 25% сернокислую магнезию 0,2 мл/кг внутримышечно, дать внутрь (если не глотает - закапать в нос) фенобарбитал 1 мг/ кг веса.
Задача №1(11 мес)
1к-материнское молоко
2к-молочная каша из смеси круп 150г,желток ½,фруктовое пюре 90г
3к-мясное пюре 50г,овщное пюре 140г,фруктовый сок 50г
4к-йогурт 150г,творог 40г,фруктовый сок 50г
5к-материнское молоко
Задача №2
-Коклюш.Типичная форма.Тяжелое течение,осложненное пневмонией
-ОРВИ,микоплазменная инфекция,инородное тело в бронхах,муковисцедоз
-Лечение:ОАК,бактериологическое исследование, Детям раннего возраста для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля и/или апноэ рекомендуют использовать бутамират (синекод), фенобарбитал, антигистаминные препараты, оксигенотерапию, отхаркивающие препараты и др.. При тяжёлом течении, частых апноэ необходимо санировать дыхательные пути (удалять слизь и остатки рвотных масс), а также провести 10-дневный курс лечения гидрокортизоном или преднизолоном и противококлюшным Ig. Антибиотики-эритромицин, азитромицин, рокситромицин, ампициллин, амоксициллин, цефуроксим.
Задача №3(дуоденальное зондирование 12 лет)
лейкоциты и цилиндры говорят о воспалит процессе, кристаллы холестерина – дискрения.
Билет №34
1) Классификация и характеристика смесей, применяемых при искусственном вскармливании.
Смеси разделяют на простые и адаптированные, т.е. максимально приближённые по составу к грудному молоку. Кроме того, смеси делят на кислые и пресные, нативные и сухие. В настоящее время кислые смеси рассматривают как вариант лечебных.
К простым (неадаптированным) сладким нативным смесям относят В-рис, В-гречу, В-овёс, содержащие 2/3 молока и 1/3 крупяного отвара с добавлением сахара. В-кефир (2/3 кефира и 1/3 рисового отвара) — кислая простая смесь. В-смеси назначают с 3 нед до 3 мес жизни. Затем их заменяют на цельный кефир с добавлением 5% сахара. Аналогичный состав и пищевую ценность имеют сухие смеси типа «Крепыш», «Здоровье» с крупяными отварами или мукой.
Адаптированные смеси практически полностью вытеснили простые смеси, так как повышенное содержание белка и минеральных веществ в рационе при кормлении неадаптированными смесями неблагоприятно сказывается на здоровье ребёнка. Предварительная обработка коровьего молока направлена на снижение в нём содержания белка, солей кальция, натрия, обогащение витаминами, микроэлементами, лизоцимом. смеси приближены к грудному молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к тем, которые соблюдают при кормлении грудью. Выделяют сухие,пресные и нативные пресные заменители грудного молока. Способ приготовления, срок хранения смеси и возраст ребёнка, для которого предназначена смесь, указываются на упаковке.
Лечебные смеси
Основа их может быть разной — молоко, соя, гидролизаты белка. Смеси на основе молока.
Смеси, применяемые при недоношенности или малой массе тела ребёнка для лечения гипотрофии I и II степеней- Алпрем, «Пре-Нутрилон»
- Без- и низколактозные (например, «Нутрилон», «Хумана» и пр.).
-Кисломолочные, полностью или частично адаптированные (содержащие пре- и пробиотики) смеси (например, «НАН-кисломолочный», ацидофильная «Малютка»; неадаптированные — разные виды кефира).
-Адаптированная смесь на основе козьего молока («NANNY»).
-Смеси на основе соевого белка (например, «Алсой», «Нутрилон-соя» и пр.).
-Смеси на основе гидролизатов белка.
-С низкой степенью гидролиза белка; применяют при среднетяжёлых формах нарушения пищеварения, гипотрофии II степени («Хипп-ГА-1», «Фризопеп-1» и пр.).
-С высокой степенью гидролиза белка; применяют при тяжёлых формах нарушения пищеварения, гипотрофии III степени
-Лечебные смеси, назначаемые при срыгиваниях, рвоте, коликах, запоре; антирефлюксные смеси например, «Нутрилон», «Энфамил» для профилактики и лечения кишечных расстройств, дисбактериоза, аллергических реакций. Кисломолочными смесями рекомендуют заменять не более 50% суточного объёма питания. Физиологический эффект этих смесей высок: они нормализуют моторику кишечника, повышают усвоение белков. Однако кисломолочные продукты раздражают слизистую оболочку ЖКТ. Детям с непереносимостью белка коровьего молока иногда назначают соевые смеси, где животный белок заменён растительным.
В более тяжёлых случаях для лечения детей с непереносимостью цельного молока применяют смеси, приготовленные на основе гидролизованных белков, содержащих свободные аминокислоты. Но нужно помнить, что их назначают только по показаниям, при отсутствии эффекта от других, например кисломолочных, смесей, на ограниченный промежуток времени. Так, смеси, содержащие гидролизат белка, применяют в течение 2—4 нед, постепенно переходя на полноценные смеси
2) Язвенная болезнь у детей (классификация, клиника, лечение)
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся образованием язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной зоны. Важную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori, обнаруживаемый у 90—100% больных в слизистой оболочке антрального отдела желудка.
Классификация. По локализации: в желудке (в теле и околопривратниковая язва) или в 12типерстной кишке (бульбарная, постбульбарная). По стадиям:
1стадия (свежая язва), 2 стадия (начало эпителизации язвенного дефекта),
3 стадия (заживление язвы) и 4 стадия (ремиссия). По течению: легкое, средней тяжести и тяжелое. Осложнения язвы: кровотечение, перфорация, пенетрация и стеноз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА I стадия (свежая язва). Ведущий симптом - боли в эпигастрии и справа от срединной линии, ближе к пупку. Боли возникают натощак или через 2—3 ч после приёма пищи (поздние боли). У половины детей отмечают ночные боли. Выявляют чёткий «мойнигамовский» ритм болей: голод — боль — приём пищи — облегчение. Выражен диспептический синдром: изжога (ранний и наиболее частый признак), отрыжка, тошнота, запоры. Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая — затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. При эндоскопическом исследовании на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки выявляют дефект(ы) округлой или овальной формы, окружённый воспалительным валиком, с дном, покрытым фибриновыми наложениями серо-жёлтого или белого цвета. 2 стадия (начало эпителизации язвенного дефекта). У большинства детей сохраняются поздние боли в эпигастральной области, однако они возникают преимущественно днём, а после еды наступает стойкое облегчение. Боли становятся более тупыми, ноющими. Живот хорошо доступен поверхностной пальпации, но при глубокой сохраняется мышечная защита. Диспептические проявления выражены меньше. При эндоскопическом исследовании гиперемия слизистой оболочки выражена слабее, уменьшен отёк вокруг язвенного дефекта, исчезает воспалительный вал. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве, что отражает процесс заживления. 3 стадия (заживление язвы). Боли в этой стадии сохраняются только натощак.. Живот становится доступным глубокой пальпации, болезненность сохранена. Диспепсические расстройства практически не выражены. При эндоскопии на месте дефекта определяют рубцы красного цвета. Возможна деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Сохраняются признаки воспалительного процесса слизистой, а также моторно-эвакуаторные нарушения. 4 стадия (ремиссия). Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пальпация живота безболезненна. Эндоскопически слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена. Однако в 70—80% случаев выявляют стойкое повышение кислотообразующей функции желудка.
Лечение. 1 этап. Постельный режим 2-3 нед. Диета: столы № 1а (1-2 нед), № 16 (3-4 нед), № 1 (в период ремиссии). Питание дробное (5-6 раз в день).
Уменьшение повреждающего действия соляной кислоты и пепсинов.: неадсорбируемые антациды (алгелдрат+магния гидроксид, алюминия фосфат, и др.); антисекреторные препараты (антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (например, ранитидин) на 2-3 нед, омепразол в течение 40 дней). Устранение гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне [папаверина гидрохлорид, дротаверин, домперидон (мотилиум), метоклопрамид]. При наличии Helicobacter pylori — трёхкомпонентное лечение в течение 1-3 нед [висмута трикалия дицитрат (например, Де-Нол), амоксициллин, метронидазол]. С учётом наличия нарушений пищеварения и всасывания — полиферментные препараты (панкреатин).
На 2 этапе лечение проводит участковый педиатр. Он осматривает ребёнка 1 раз в 2 мес и проводит противорецидивное лечение в осенне-зимний и весенне-зимний периоды (стол № 16, антациды, витамины в течение 1-2 нед). 3 этап - санаторное лечение. Показано через 3-4 мес после выписки из стационара в местных гастроэнтерологических санаториях и на питьевых бальнеологических курортах (Железноводск, Ессентуки).
3) Врожденная и приобретенная краснуха (клиника, диагностика, лечение, профилактика).
Краснуха — острое инфекционное заболевание, вирусной этиологии. Источник – больной или вирусоноситель. Выделение вируса начинается за 7-10 дней до начала высыпаний и продолжается 2-3 недели после появления сыпи. У детей с врожденной краснухой вирус может выделяться в течение 1,5-2 лет после рождения. КЛИНИКА. Инкубационный период 15-24 дня. За неделю до высыпаний появляется лимфаденит шейных и затылочных лимфоузлов, боль при пальпации их. Экзантема появляется в 1-2 день болезни, реже на 3-4. Сыпь сначала возникает на лице и с почасовой этапностью в течение дня распространяется на туловище и конечности. Более обильна она на разгибательных поверхностях конечностей, спине, пояснице, ягодицах. Пятно 5-7 мм, не возвышается над поверхностью кожи, исчезает при надавливании. Сыпь держится 2-3 дня, исчезает без пигментации и шелушения. Если сыпь слабовыражена, ее обнаруживают с помощью приема провокации: создается венозный застой на руке путем легкого перетягивания ее манжеткой или просто руками, при этом пульс должен прощупываться. Через 1-2 минуты сыпь, если она есть, станет более заметной. Катаральные явления со стороны верхних дыхат путей выражены слабо и появляются одновременно с высыпаниями на слизистой рта. Температура субфебрильная, общее состояние страдает мало.
При врожденной краснухе, в результате инфицирования вирусом плода, у ребенка после рождения появляются множественные изменения, которые могут быть выявлены не сразу (напр, поражение слуха – к 2 годам). Классическая триада эмбриопатии: поражение глаз, органа слуха и сердца. Поражение цнс – хронич менингоэнцефалит (вялость, сонливость, судорожная готовность) с формированием психомоторной задержки развития. Может вовлекаться печень, органы кроветворения (ьромбоцитопения, гемолитич анемия), м.б. дефекты формирования костей. ДИАГНОСТИКА Из серологических исследований используют РТГА или РПГА в парных сыворотках. Нарастание титра АТ во второй пробе по сравнению с первой в 4 раза и более подтверждает диагноз. Лечение. Постельный режим в период высыпаний, поливитамины, аскорутин, обильное питье, при тяжелых и среднетяжелых формах применяют препараты интерферона. Выписка в детские учреждения при полоном выздоровлении не ранее 5 дня после появления сыпи. ПРОФИЛАКТИКА. Вакцинацию против краснухи проводят в возрасте 12 мес, вакцину вводят в дозе 0,5 мл подкожно или внутримышечно. Вторую вакцинацию проводят в возрасте 6 лет. В 13 лет прививают девочек, пропустивших одну из вакцинаций.
ЗАДАЧА №1
Ребенок 5 месяцев:
1к-гр молоко
2к-гречневая безмолочная каша инстантная10гр+гр молоко
3,4,5к-гр молоко
Задача №2(мальчик 8 лет.)
Диагноз по классиф: внебольничная левосторонняя очагово-сливная пневмония(см. рентген) с (дыхательной недостаточностью)
и лечение по типу «стационар на дому»-постельн режим до норм температуры,цефтриаксон 30-60 мг на 1 кг веса разделить на 2 раза в/м,лазолван,2,5 мл 2 р.в стуки,эреспал(противовоспалит)3р.в сутки 10 дней. витамингтерапия. обильное питье
задача3
