Пограничные с олигофренией состояния

Ю.Г. Демьянов(Психопатология детского возраста.Л.,1988.С.16-50)

При рассмотрении пограничных состояний в психопатологии про­блема отграничения от врожденной умственной отсталости погранич­ных с ней клинических проявлений оказывается не менее актуальной, чем диагностика психопатий и акцентуаций характера.

Психическое недоразвитие у детей не обязательно может иметь ха­рактер одновременного отставания в созревании всех психических Процессов. Часто психическое развитие детей совершается асинхрон­но, когда одни стороны личности вызревают своевременно, в то время как другие отстают по времени возникновения и могут быть искаже­ны по структуре. Комплексное клинико-психолого-педагогическое изучение таких детей привело в последние десятилетия в теоретическом отношении к выделению категории детей с задержками психического развитая, а в практическом — к обучению их в специализиро­ванных школах по особым программам.

Под задержкой психического развития понимается сборная по кли­ническим признакам группа различных вариантов отставании в пси­хическом развитии, не обладающих характером общего психического недоразвития (как это имеет место при олигофрениях), но имеющих такие особенности интеллекта и личности, которые прежде всего не позволяют детям своевременно и качественно овладевать элементар­ными школьными знаниями.

Психологические исследования интеллекта детей, носящие психо­метрический характер, уже в начале XX века позволили выделить группу детей с «субнормальным» интеллектом, показатели которого нахо­дятся в промежутке между статистически средними данными пси­хического развития здоровых детей и развитием на уровне легкой дебильности. Исследования познавательных процессов детей, носящие не количественный, а качественный характер, привели к описа­нию многообразных вариантов отклонений в структуре интеллекта и функционирования отдельных сторон психики, которые мешают адап

тационным возможностям детей преимущественно в некоторых аспек­тах познавательной деятельности. Клиническое изучение так называ­емой «пограничной умственной отсталости» привело к выделению различных форм отклонений в развитии детей по ведущему психопатоло­гическому синдрому.

Обычно в дошкольном возрасте развитие и поведение детей с за­держками психического развития не вызывает серьезного беспокой­ства у родителей, воспитателей детских садов и педиатров. Однако с началом обучения в школе они быстро становятся неуспевающими учениками и без своевременной диагностики и лечебно-коррекционных мероприятий проникаются отрицательным отношением к учебе, к школе, учителям, успевающим ученикам, начинают убегать из шко­лы, совершают побеги из дома, вступая в конфликтные отношения с родителями, что помимо отставания в овладении грамотой приводит их к тяжелой личностной дезорганизации.

Дети с задержками психического развития описываются в литера­туре с разнообразными формулировками диагноза, что зависит от пре­имущественно клинической или психолого-педагогической направ­ленности исследования, от выделения ведущих симптомов. Среди наи­более обобщенных и часто встречаемых формулировок преобладают следующие: «задержка психического развития», «временная задержка развития», «минимальная мозговая дисфункция», «плохо адаптирую­щийся к жизни ребенок», «субнормальный ребенок», «пограничная умственная отсталость» и т. д. Нередко основная формулировка диаг­ноза дополняется указанием на определяющий психопатологический синдром или на причинный фактор. Например, «задержка психичес­кого развития с церебрастеническим синдромом», «задержка психи­ческого развития при астеническом синдроме», «задержка психичес­кого развития вследствие дефектов зрения, слуха, речи» (Сухарева Г. Е., Мнухин С. С., Певзнер М. С., Ковалев В. В. и др.). Однако как бы ни звучали формулировки и заключения специалистов относительно этих детей, большинство исследователей подчеркивают не окончательный, а временный характер диагноза, так как он касается только квалифи­кации состояния ребенка в определенном промежутке времени, а под влиянием условий дальнейшего развития и лечебно-коррекционных мероприятий претерпевает существенную динамику, либо вообще ис­чезая, либо трансформируясь в более определенную и устойчивую кли­ническую форму (Симеон Т. П., Кудрявцева В. П., Лебединская К. С., Демьянов Ю. Г., Марковская И. Ф., Редибойм М. Г. и др.).

Распространенность данной категории детей достаточно велика, а по данным различных. авторов, она составляет в мире от 5 до 15% среди младших школьников. В связи с этим понятно то усиленное внимание С данной проблеме, которое больше заострилось в связи с переходом в Последние годы школ на новые формы начального обучения.

Столь высокая распространенность задержек психического развития может быть, по-видимому, объяснена несколькими моментами. Во-первых, налицо значительные успехи в терапии тех заболеваний раннего детского возраста, которые в недавнем прошлом либо заканчивались «белью детей, либо приводили к выраженной умственной отсталости. 1о-вторых, более совершенными стали методы диагностики детей с от­клонениями в развитии, и, наконец, в-третьих, общество в развитых траках, вероятно, повысило в XX веке требования к обучаемости детей! школе и к интеллектуальной деятельности людей.

В начале нашего века Г. Антон, П. Мари, Г. Перитц, А. Ф. Мельни- совпадают клиническое описание психофизического инфантилизма у детей. Авторы показывают своеобразие отставания в развитии у таких детей, отличное от олигофренического типа, и отмечают трудности,; которыми эти дети сталкиваются при обучении в школе.

Е. Филипп и П. Бонкур объединили категорию детей с отставанием в развитии и трудностями обучения в школе в рамках понятия «суб­нормальные ученики» и «промежуточные состояния».

Относительно негрубое повреждение мозга на ранних этапах раз­вития ребенка, которое не влечет за собой олигофрении, но дает некоторое отставание в развитии и своеобразие в поведении, Н. Вернер, I. Штраус, Л. Летинен и др. стали называть минимальной мозговой дисфункцией. Е. А. Осипова, А. Крамер, Г. Е. Сухарева описали их как детей с органическим поражением головного мозга и невропатичес­ким синдромом.

В 60-е годы появляются работы с клиническим описанием детей, отстающих в психическом развитии не по олигофреническому типу, где эти дети рассматривались в рамках различных резидуально-органических состояний (Мнухин С. С., Сухарева Г Е., Певзнер М. С., Кириченко Е. И., Мастюкова. М. и др.).

- Параллельно с клиническими описаниями детей пограничных с олигофрениями шло психолого-педагогическое изучение учащихся началь­ных классов с нарушенной способностью к обучению чтению, письму и счету. Их описывали как детей с «врожденной алексией», «алексией раз-[вития, «слабостью чтения, письма и счета* (Морган П., Стефенсон С., РаншбургР.,АзбукинД. И.,ОртонС.,Холлгрен В. и др.).

Начиная с середины XX века появляются работы, анализирующие «специфические» расстройства чтения, письма и счета в рамках опре­деленных клинических состояний. Так, например, Н. И. Озерецкий,

Т. П. Симеон, В. П. Кудрявцева, С. Я. Рубинштейн описывают рас­стройства чтения, письма и счета у детей с церебрастеническим синд­ромом. А, В. Мельникова, И. А. Юркова, М.С. Певзнер дают их ана­лиз в рамках психофизического инфантилизма. С. С. Мнухин, Е. Д. Прокопова Д. Н. Исаев считают характерными явления дислек­сии, дисграфии и дискалькулии для «астенической» формы олигофрений. Ю. Г. Демьянов описал задержку психического развития с явлениями дислексии, дисграфии и дискалькулии у детей с церебра­стеническим, невропатическим синдромом и с явлениями психофи­зического инфантилизма. И. Ф. Марковская анализирует таких детей в рамках задержек психического развития церебрально-органическо­го генеза с синдромами психофизического инфантилизма, церебрас­теническим, психопатоподобным, неврозоподобным и апатоадинамическим синдромом.

В связи с многообразием клинических проявлений задержки пси­хического развития предлагаются и различные классификации этих состояний. Так, Г. Е. Сухарева выделяет задержку темпа развития де­тей при нарушениях воспитания, обучения и поведения; задержку пси­хического развития при астенических состояниях; вторичную задерж­ку психического развития при дефектах зрения, слуха, опорно-двига­тельного аппарата и речи.

В. В. Ковалев дает следующую квалификацию пограничных с олигофрениями состояний: I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности (психофизический инфантилизм, задержки развития речи, школьных навыков, психомоторики; задерж­ка развития при аутистическом синдроме). 2. Энцефалопатические формы (церебрастения с запаздыванием формирования школьных навыков; психоорганический синдром с недостаточностью высших корковых санкций, пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах, задержка развития при алалии). 3. Задержка психического развития при дефектах анализаторов (зри­тельного и слухового). 4. Задержка психического развития при дефек­тах воспитания и дефиците информации в детстве.

К. С. Лебединская выделяет задержки психического развития кон­ституционального, соматогенного, психогенного и церебрального про­исхождения.

В международной статистической классификации болезней 9-го пересмотра 1982 г. под задержкой психического развития понимает­ся группа расстройств, при которых главным признаком является спе­цифическая задержка в развитии, отличная от олигофрений. Выде­ляются следующие формы «задержек»: специфическая задержка развития навыков чтения, счета или письма; нарушения развития речи (алалия, дислалия); специфическая задержка моторного развития; смешанные нарушения развития (комплексные расстройства чтения, письма и счета); задержки психического развития, включая психо­физический инфантилизм.

Таким образом, описывая различные варианты задержек психичес­кого развития, исследователи обращают внимание на следующие мо­менты; задержка развития может быть вызвана недоразвитием некото­рых интеллектуальных предпосылок, являясь как бы первичной, и за­держка развития может носить вторичный характер в силу сенсорной, моторной, речевой недостаточности или микросоциальной депривации. Кроме того, может быть преимущественно замедление темпа пси­хического развития, может быть искажено психическое развитие ре­бенка и, наконец, отклонения в развитии ребенка могут носить харак­тер достаточно устойчивого дефекта отдельных сторон психической деятельности в силу органической инвалидации мозга.

Мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты задержек психического развития, которые необходимо дифференцировать с олигофрениями. Это следующие разновидности задержек психичес­кого развития (ЗПР):

1. ЗПР с церебрастеническим синдромом.

2. Психофизический инфантилизм.

3. ЗПР с невропатическим синдромом.

4. ЗПР с психопатоподобными синдромами.

5. ЗПР при детских церебральных параличах.

6. ЗПР при общем недоразвитии речи.

7ЗПР при тяжелых дефектах слуха. 8. ЗПР при тяжелых дефектах зрения. 9. ЗПР при семейно-бытовой запущенности.