Энцефалопатические формы пограничных состояний интеллектуальной недостаточности

Интеллектуальная недостаточность

при церебрастенических и психоорганических синдромах

Эта форма описывается в литературе под различными названиями: «инфантильный и ювенальный органический синдром» (1960), «синдром раннего мозгового повреждения», «минимальная мозговая дисфункция», «дефицит активного внимания» (англо-американские авторы), «хронический церебрально-органический осевой психосиндром», «синдром органического дефекта» (1970), «ранний детский экзогенный психосиндром» (1_етрр К.., 1980), «синдром резидуальной церебрастении с запаздыванием школьных навыков» (Мнухин С. С., 1968), «функционально-динамические расстройства интеллектуальной деятельности после перенесенных инфекций и травм ЦНС (Сухарева Г. Е., 1965). Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интоксикаций. В отличие от более грубых и менее обратимых расстройств при органических деменциях описываемые в данной группе состояния чаше имеют функционально-динамический, более или менее обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недостаточности.

При церебрастенических состояниях на первый план выступают повышенная утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продуктивностью, нарушениями внимания и памяти. Картина церебрастении может усложняться расстройством формирования высших корковых. функции. В этих случаях речь идет о тех вариантах церебрастении, которые С. С. Мнухин(1968) называет «резидуальной церебрастенией с нарушениями развития школьных навыков». В структуре церебрастенического синдрома у этих людей отмечаются затруднения в анализе и синтезе пространственных отношений (ориентировка в сторонах тела, конструирование пространственных фигур, складывание разрезных картинок); нарушения праксиса, которые проявляются в затруднениях при выполнении проб на воспроизведение и дифференцировку ритмов, в недостаточной автоматизации речевых рядов, неспособности быстро изучить алфавит. В период школьного обучения у детей долго не автоматизируются навыки чтения и письма. При письме под диктовку у таких детей наблюдаются дисграфические ошибки акустического и оптического характера (Демьянов Ю. Г., 1971; Иванов Е. С., 1971). Вместе с тем клинико-психологическое обследование, проводимое после отдыха и лечения, обнаруживает у этих детей хотя и невысокую, но достаточную способность к абстрактному мышлению.

При психоорганических синдромах наряду с явлениями церебрастении могут наблюдаться другие психопатологические синдромы и симптомы, характерные для резидуальной стадии органического поражения мозга. Среди них наиболее часто встречаются эмоционально-волевые (в частности, психопатоподобные), неврозоподобные (невропатоподобные), апатические (апатико-адинамические), эйфорические, двигательные, эпилептиформные нарушения (Лебединская К. С., 1982; Ковалев В. В., 1985).

Эмоционально-волевые расстройства проявляются эмоционально-волевой неустойчивостью (отсутствие волевых задержек, повышенная внушаемость, ведущая роль в поведении мотива непосредственного получения удовольствия), аффективной возбудимостью с агрессивностью, патологией влечения (сексуальная расторможенность, уходы и бродяжничество, прожорливость и др.).

У детей с неврозоподобными (невропатоподобными) расстройствами отдельные из них отмечались уже в раннем и преддошкольном возрасте и проявлялись повышенной возбудимостью и неустойчивостью вегетативных реакций, нарушениями сна и аппетита, повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, эмоциональной возбудимостью, впечатлительностью, лабильностью настроения. Эти нарушения могут сочетаться с общей двигательной расторможенностъю, суетливостью, а также с рассеянной неврологической микросимптоматикой. Описанные расстройства встречаются в литературе под названиями: «органическая или резидуальная невропатия» (Мнухин С. С., 1968), «вегетативный неспецифический синдром» (УоПпнх У., 1970). С возрастом нарушения вегетативной регуляции редуцируются, а ведущими становятся моносимптомные неврозоподобные расстройства (тики, заикание, энурез, эпизодические страхи), выявляющиеся чаще на фоне двигательного беспокойства, повышенной раздражительности и возбудимости, ранимости, сенситивности, плаксивости. Дети с апатическими расстройствами характеризуются явлениями " вялости, замедленности, монотонности и слабости побуждений. Интеллектуальная деятельность в таких случаях значительно нарушена. При выполнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным напряжением и концентрацией внимания, нарастают симптомы вялости, усиливается замедленность и инертность, появляется склонность к персеверативности. Поведение этих детей вне школы характеризуется пассивностью, безынициативностью, хотя у части из них медлительность, инертность в интеллектуальных видах деятельности В сосуществуют с двигательной расторможенностью в играх и спонтанном поведении. Работы нейропсихологов (Лурия А. Р., 1970) говорят о 5 связи апатической формы психоорганического синдрома с преимущественным поражением конвекситальной коры лобной доли доминантного полушария большого мозга.

У части детей с психоорганическим синдромом на первый план выступают симптомы психомоторной расторможенности и нарушения целенаправленной деятельности. В период школьного обучения это проявляется недостаточной способностью к организованной деятельности. Интеллектуальная продуктивность при этом отличается неравномерностью, но она в меньшей степени обусловлена повышенной утомляемостью, истощаемостью, чем у детей с церебрастенией, а страдает вследствие сниженной критики, недостаточно развитых интеллектуальных интересов, чувства ответственности. Поведение характеризуется беспокойством, суетливостью, некритичностью, недостаточным чувством дистанции. Эмоциональные реакции этих детей менее дифференцированы и глубоки по сравнению как со здоровыми детьми, так и с детьми, у которых имеется психический инфантилизм. У некоторых детей на первый план выступают эйфорический фон настроения, импульсивность поведения, расторможенность низших влечений. Нейроморфологические и нейропсихологические исследования (Лурия А. Р., 1970; К1еЫ К., 1934) указывают на преимущественное поражение базальной (орбитальной) коры лобных долей полушарий большого мозга при эйфорических нарушениях в рамках психоорганического синдрома. Так же как у больных с церебрастеническим синдромом, клиническая картина психоорганических синдромов может осложняться расстройствами высших корковых функций, вызванными последствиями раннего органического поражения головного мозга.

Динамика интеллектуальной недостаточности при церебрастенических и психоорганических синдромах различна, однако общим является их относительная обратимость в условиях специального обучения и воспитания и проведения соответствующих лечебных мероприятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность достижения полной или относительно хорошей компенсации значительно выше. При обучении этих детей в массовой школе, в которой условия обучения и воспитания не являются для них адекватными, результаты, полученные при катамнестическом обследовании, оказываются намного хуже: интеллектуальная деятельность не становится более продуктивной, дети остаются стойко неуспевающими (Юркова И. А., 1959, 1971). В условиях массовой школы возрастная динамика интеллектуальных расстройств оказывается неблагоприятной у 58% детей с церебрастеническим синдромом и у преобладающего большинства детей с психоорганическими (особенно психопатоподобными) нарушениями (Крыжановская И. Л., 1982; Гайдук Ф. М,, 1984). У некоторых детей наряду с сохранением интеллектуальной недостаточности наблюдается стойкость неврозоподобных проявлений, а также нарастание психопатоподобных расстройств, на основе которых происходит формирование девиантных форм поведения.

Дифференциальный диагноз этих состоянии с умственной отсталостью основывается на данных клинического и психологического исследований и динамического наблюдения. Основным диагностическим критерием является диссоциация между сравнительно грубо выраженными нарушениями деятельности и предпосылок интеллекта и 1яосительной сохранностью собственно интеллектуальных возможностей. Уровень обобщения, абстрагирования, логических процессов, способность к использованию помощи и переносу усвоенных способов действия на новый материал у таких детей значительно выше, чем } у детей-олигофренов. Кроме того, почти всегда обнаруживается тенденция к положительной динамике показателей интеллектуальной ₁ деятельности, особенно в специальных условиях.