Дети с временной задержкой психического развития

Т.А. Власова, М. С, Певзнер(О детях с отклонениями в развитии. М.,1973.С.47-56)

В массовой школе встречаются неуспевающие дети, у которых труд­ности в обучении обусловлены временной задержкой психического развития. К этой категории относятся дети с психофизическим или только с психическим инфантилизмом и дети, у которых инфантилизм сочетается с задержкой в развитии познавательной деятельности — произвольного внимания, логического запоминания, пространствен­ных представлений, восприятия, мышления и др. Причины задержек развития бывают разные. Они могут возникнуть из-за явлений токси­коза или нарушения питания матери во время беременности, из-за недоношенности, в результате того, что во время беременности мать перенесла такие болезни, как вирусный грипп, малярия, гепатит, брюшной тиф, я связи с резус-фактором, легкими природовыми трав­мами, асфиксией, а иногда и в связи с диспепсией, дистрофией и ди­зентерией, перенесенными ребенком на самых ранних этапах его жиз­ни. Имеются исследования, свидетельствующие о том, что дети с задержкой развития нередко рождаются у матерей, страдающих недо­статочностью функций щитовидной железы, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Все эти причины могут привести к задержке темпа развития. Дети несколько позже начинают холить, говорить. Физичес­кая недостаточность у них характеризуется малым весом и ростом. Особое своеобразие наблюдается в развитии эмоционально-волевой сферы. В старшем дошкольном возрасте такие дети сохраняют черты младших дошкольников: предпочитают игру другим видам деятельно­сти, крайне непосредственны в своем поведении, неумелы в самооб­служивании. Инфантильность в поведении этих детей, т. е. наличие у них черт, характерных для более младшего дошкольного возраста, не выделяет их резко из обшей массы дошкольников, поскольку им не приходится сталкиваться с твердо регламентированными требования­ми. Но когда такие дети приходят в школу, они плохо включаются в учебную деятельность, не воспринимают и не выполняют школьных заданий, ведут себя так же, как в детском саду, и оказываются не «со-[. зревшими» для обучения. У них нет школьных интересов, обязатель­ности по отношению к выполнению предложенного задания, они с трудом овладевают начальными навыками письма и чтения. Это объясняется недоразвитием у этих детей способности к осознанному анализу звуковой стороны речи, отсутствием интереса к таким формам абстрактной деятельности, как умение анализировать звуковой состав слов, что и затрудняет процесс овладения навыками чтения и особен­но письма. Часто во время занятий у этих детей появляется повышен­ная утомляемость, а иногда и головные боли. Вместе с тем у детей с психофизическим инфантилизмом нет первичной интеллектуальной недостаточности. Они могут понять смысл прочитанной им сказки, рассказа, разложить в должной последовательности серию предложен­ных картинок, понять смысл сюжетной картинки. При правильном педагогическом подходе трудности в обучении детей с психофизичес­ким инфантилизмом могут быть преодолены.

Приведем отдельные наблюдения.

Витя Б., 10 лет, ученик II класса массовой школы. ВI классе учился два года. Мальчик поступил в детский нервный санаторий с жалобами на отсутствие школьных интересов, повышенную утомляемость и го­ловные боли. Витя родился недоношенным. До полутора лет перенес ряд детских инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, коклюш); развитие ходьбы и речи в раннем возрасте протекало с незначитель­ной задержкой. С 3 до 5 лет мальчик посещал детский сад, где отмеча­лись излишняя подвижность, непоседливость, затруднения при запо­минании стихов. Школу начал посещать с 7-летнего возраста. С пер­вых же дней обнаружились полное отсутствие школьных интересов и значительные трудности в овладении программным материалом. Маль­чик был мал для своего возраста и больше походил на дошкольника.

На уроках ему было трудно сидеть спокойно, он вертелся, смотрел по сторонам, вставал со своего места и ходил по классу. Был болтлив, во все вмешивался и по всякому поводу делал свои замечания с детс­кой непосредственностью, простотой и живостью. Он не учитывал си­туацию, не осознавал себя учеником и в присутствии взрослых дер­жался непринужденно. Не смущался и не очень переживал, когда по­лучал плохие оценки. В классе иногда был вял, не заинтересован, зато в играх — активен и инициативен.

При обследовании познавательной деятельности Вити в медико-педагогической консультации выявлено, что он легко осмысляет сю­жетные картинки, но в свой рассказ вносит элемент фантазии, вплетает побочные связи, что характерно для детей более младшего возрас­та. В опыте с обобщением наглядных картинок Витя правильно выде­ляет неподходящую картинку из четырех предложенных и дает обоб­щенное название остальным. Хорошо понимает прочитанные ему сказ­ки и рассказы. Речь мальчика хорошо развита, но школьные навыки очень слабы и не соответствуют уровню, требующемуся от ученика II класса. Он не владеет арифметическими действиями в пределах 10, читает по слогам. Вместе с тем Витя легко использует оказываемую помощь. Так, мальчик не владел системой арифметических приемов, нужных для получения разностных отношений. Он мог сказать, что 5 больше 3, но не знал, на сколько больше. Для уяснения понятия «на сколько больше» был применен специальный прием. Понимание раз­ностных отношений педагог строил на наглядном материале с игро­вым элементом. В одной группе было 6 палочек, в другой 4 палочки. Затем было показано, что когда из первой группы «ушла» одна палоч­ка, группы не стали равными. После того как из этой группы «ушла» вторая палочка, количество палочек в обеих группах стало равным.

Такие упражнения проводились с использованием разнородного на­глядного материала. Мальчик довольно быстро усвоил систему этих арифметических приемов и пользовался ею уже в различных комби­нациях. В дальнейшей работе с ним педагог направлял свое внимание на формирование навыков письма, счета, чтения, на выработку инте­реса к занятиям. В сравнительно короткий срок (3 месяца) у Вити на­чали появляться новые мотивы деятельности и создаваться школьные интересы. После этого он был возвращен во II класс массовой школы. Дальнейшее наблюдение за Витей в течение трех лет показало, что он средне успевал в школе и больше на второй год не оставался. Это говорит о том, что у мальчика была лишь временная задержка разви­тия. Кратковременное, но правильное педагогическое воздействие с учетом индивидуальных особенностей развития помогло Вите преодо­леть свои затруднения и стать успевающим учеником массовой шко­лы. Если бы педагог массовой школы знал особенности развития та­ких детей и своевременно осуществил индивидуальный подход к Вите, то мальчик не оказался бы второгодником в I и неуспевающим учени­ком во II классе.

Алеша А., 7,5 лет, поступил в диагностическую группу Института дефектологии Академии педагогических наук СССР из I класса мас­совой школы.

В жалобах отмечались отсутствие интереса к школьным занятиям, значительные затруднения в обучении, общее беспокойство и недис­циплинированность. По сведениям, полученным от матери, известно, что мальчик родился недоношенным (7,5 месяца), вскармливался искусственно; в раннем возрасте перенес ветрянку, коклюш, у него был нарушен обмен веществ (диатез?) несколько задержано было развитие историки и речи.

Ь>: В детском саду, куда Алеша пошел в 3,5 года, отмечалась его излишняя подвижность, многоречивость и повышенная склонность к V фантазированию. Воспитатели детского сада считали мальчика достаточно развитым. Он хорошо запоминал стихи, понимал сказки, легко включался в игру. К этому времени у него уже не отмечалась имевшая­ся раньше задержка в развитии моторики и речи, но все же Алеша нео­хотно и плохо выполнял задания, связанные с ручной умелостью (леп­ка, рисование, штриховка). В старшей группе детского сада, где на­чинаются организованные занятия по подготовке к школе, стали особенно заметны инфантильность мальчика и его затруднения в обу­чении.

Алеша пошел в школу в возрасте 7 лет, где с первых же дней выяви­лась его полная неподготовленность к школьному обучению: он не по­нимал школьной ситуации, ходил во время урока, играл с учебными при­надлежностями, задавал неуместные вопросы, к школьным занятиям интереса не проявлял и программный материал не усваивал. Перед ма­терью был поставлен вопрос о переводе мальчика во вспомогательную школу. В связи с этим он и был приведен на медико-педагогическое об­следование, откуда его направили в диагностическую группу.

За время пребывания в диагностической группе выявился ряд осо­бенностей в поведении и познавательной деятельности Алеши. К за­нятиям он приступал крайне неохотно, мог сосредоточиться на них лишь на очень короткий промежуток времени и то с помощью педаго­га. Во время занятий вертелся, доставал книжки, ручку, карандаш и играл с ними. Во время урока болтал, задавал много вопросов, не вы­слушивал ответа. С детской непосредственностью делал замечания уче­никам, просил игрушки и разрешения поиграть. В игре был активен, отдавал предпочтение подвижным шумным играм. По своему физи­ческому развитию Алеша отставал от возрастных норм и был похож на дошкольника.

Исследования показали, что речь у него была достаточно развита, он мог хорошо передать содержание прочитанного ему рассказа, сказ­ки, самостоятельно составить несложный рассказ по картинкам. У Але­ши были достаточно развиты зрительное восприятие, пространствен­ные представления. Мышление мальчика не было грубо нарушено, но в процессе выполнения отдельных заданий выявлялись некоторые ин­фантильные черты. Так, в опыте с классификацией картинок он сопровождал свою деятельность эгоцентрической речью, как малень­кий дошкольник. При этом, используя небольшую помощь, он мог правильно распределить картинки по категориям (посуда, мебель, одежда, овощи, фрукты, игрушки и т. д.).

К началу обучения в диагностической группе Алеша знал буквы, но еще не мог сливать их в слоги, писал только элементы букв, прямой счет знал до 30, обратный от 10, арифметические действия сложения и вычитания мог производить только с помощью конкретного материа­ла. Но при этом он хорошо понимал условия задач, которые даются в начале первого года обучения, мог правильно сформулировать вопрос задачи.

Все данные исследования и индивидуальные педагогические заня­тия с Алешей показали, что в основе его затруднений в обучении ле­жит не умственный дефект, не речевое нарушение, а психическая не­зрелость, инфантильные черты личности. Именно этими особеннос­тями и обусловлено отсутствие у мальчика школьных интересов, неумение сосредоточиться на заданиях и неадекватное поведение в школе.

Занятия с Алешей в группе были организованы таким образом, что­бы выработать у него интерес к занятиям, отношение к выполняемо­му заданию. Важно было научить мальчика включаться в выполнение задания и фиксировать на нем внимание. Для этого вначале во время занятий использовались игровые моменты. Затем постепенно осуще­ствлялся переход от игровой ситуации к школьной. Педагог предлагал Алеше сначала немного поработать, а затем поиграть. Мальчик согла­шался и с готовностью приступал к занятиям, но быстро уставал. Это диктовало необходимость дозировать занятия.

Постепенно время, в течение которого Алеша мог быть более со­средоточенным, несколько удлинялось, и он мог уже работать 35— 40 минут. Но включение Алеши в выполнение задания еще не обеспе­чивало достаточного качества работы. Он не умел анализировать свою работу, оценивать ее, делал много ошибок, допускал небрежность. Что­бы преодолеть это, педагог совместно с Алешей анализировал резуль­таты работы и подводил его к мысли о том, что если он постарается, то сможет сделать лучше. Сначала мальчика учили оценивать свою дея­тельность на игровом материале. Например, Алеше предлагалось сло­жить из разрезанных кубиков картинку, узор из мозаики или сложную пирамиду по образцу и самому оценить выполненную работу. От вы­полнения игровых заданий педагог постепенно переводил Алешу к выполнению школьных заданий и их оценке. Одновременно уделя­лось большое внимание тому, чтобы Алеша не только механически заучивал задания школьного характера, но и осознавал смысл того или иного раздела задания, например, умел бы анализировать звуки, сло­ва и предложения. При обучении арифметике особое внимание было ^;обращено на осознание состава числа в пределах первого десятка.

Занятия с Алешей в группе продолжались на протяжении 6 меся­цев по полтора часа 3 раза в неделю. При этом мать, получая от педа­гога методические советы, занималась с мальчиком и дома. За указан­ный период Алеша значительно продвинулся в своем развитии, стал более организованным, исполнительным. Мальчик приобрел навыки, предусматриваемые школьной программой. В связи с достигнутыми им успехами он был направлен во И класс массовой школы. г Приведенные наблюдения показывают, что задержанные в своем развитии дети при психофизическом инфантилизме нуждаются в су­губо индивидуальном подходе с самого начала, как только обнаружи­ваются трудности в их обучении и поведении. Учитывая их особен­ности, полезно вводить игровые элементы в процесс обучения их грамоте и счету, пользоваться красочно оформленным наглядным ма­териалом. При этом виды занятий должны быть более разнообразны­ми, эмоционально насыщенными. Иногда следует уменьшить объем заданий, так как инфантильный ребенок на первых этапах не в состо­янии выполнять однообразную работу в течение длительного времени (45 минут); надо подводить такого ученика к выполнению школьных заданий постепенно.

Как уже указывалось, к категории детей с временными задержками развития относятся не только дети с психофизическим инфантилиз­мом, но и дети, у которых инфантилизм сочетается с некоторой задерж­кой в развитии познавательной деятельности. У этих детей, как прави­ло, наблюдается недостаточное общее развитие, что в сочетании с труд­ностями в осмыслении учебного материала часто дает повод ошибочно диагностировать их как детей-олигофренов и направлять во вспомога­тельную школу. На самом же деле эти дети имеют лишь внешне сход­ную симптоматику с детьми-олигофренами, но по существу таковыми не являются. Многие из них при правильно организованной педагоги­ческой работе могут обучаться в массовой школе. Приведем ряд примеров.

Надя Т., 8 лет, ученица II класса вспомогательной школы. Девочка происходит из наследственно отягощенной семьи. Отец — алкоголик, дед по отцу умер в психиатрической больнице, а сестра отца была ум­ственно отсталой. По линии матери наследственность не отягощена. Девочка родилась в срок, в раннем возрасте задержки в развитии не отмечалось. Воспитывалась Надя в яслях, а затем в детском саду. Но уже в детском саду воспитатели обратили внимание на то, что Надя плохо понимала сказки, с трудом запоминала стихи, во время игр все­гда выполняла пассивную роль.

В 7-летнем возрасте Надя пошла в школу, где с самого начала про­явились отклонения в поведении. Она не подчинялась школьным тре­бованиям, в занятия не включалась, ходила во время урока по классу, дралась с детьми, выходила в коридор, завтракала на уроке, занима­лась игрушками, которые приносила из дома. В течение всей I чет­верти не усвоила ни одной буквы и порядкового счета. Круг пред­ставлений девочки был крайне беден, запас слов ограничен, хотя речевых дефектов у нее не было. К концу I четверти Надя была на­правлена на обследование к врачу-психоневрологу. Последний кон­статировал у девочки снижение умственных способностей, недоста­точную ориентировку в окружающем и отсутствие элементарных школьных навыков. На основании этого был поставлен диагноз «олигофрения» и Надя была направлена в I класс вспомогательной шко­лы, в группу продленного дня. В I классе педагог заметил, что девоч­ка лучше усваивает материал, чем другие ученики, и вел ее по повы­шенному индивидуальному плану. В начале второго года обучения у педагога возникли сомнения относительно умственной отсталости Нади. В связи с этим девочка была направлена на медико-педагоги­ческое обследование. В процессе обследования она была спокойна, организованна, умела сосредоточиться на предложенных заданиях и проявляла интерес к их оценке. Исследование познавательных про­цессов девочки выявило сохранность ее интеллекта. Она правильно выделила лишнюю картинку из четырех предложенных, объяснила принцип своего решения, классифицировала картинки по группам (игрушки, овощи, животные и т. д.); сравнительно легко разложила в правильной последовательности серию картинок с единым сюжетом; понимала небольшие рассказы со скрытым подтекстом. В случаях затруднений при выполнении заданий Надя хорошо использовала оказываемую ей помощь.

У девочки не было отмечено никаких нарушений слуха, речи, зри­тельных представлений ориентировки в пространстве, моторики. Надя значительно продвинулась и в смысле освоения школьных навыков. Она овладела процессом чтения, понимала прочитанное, хорошо спи­сывала с книги, могла писать под диктовку отдельные предложения. Надя овладела прямым и обратным счетом в пределах 20, знала состав числа в пределах первого десятка, справлялась в этих пределах с дей­ствиями сложения и вычитания; решала задачи и даже сама могла их придумывать. Динамика развития, которая выявилась у Нади, показывает, что диагноз «олигофрения и последующий перевод девочки во вспомогательную школу были ошибочными. Для нее характерна лишь времен­ная задержка в развитии, так как подлинной умственной отсталости у нее не было. Трудности в поведении и обучении были обусловлены психической незрелостью, неблагоприятными семейными условиями, а также отсутствием индивидуального подхода к ней в детском саду, где в период подготовки к школе ей не уделили достаточного внима­ния. 8 массовой школе ей тоже не оказали нужной индивидуальной помощи. Этот случай убедительно показывает, как важно педагогу на­чальной массовой школы понимать и анализировать характер затруд­нений ребенка с первых дней его пребывания в школе и находить нуж­ные пути, обеспечивающие преодоление этих затруднений.

Особенно тяжела бывает судьба тех детей с задержкой развития, за­труднения которых не были своевременно замечены и которые перево­дились из класса в класс, не имея нужных знаний и навыков, что вто­рично приводило к более глубокой педагогической запущенности. При­мер с мальчиком Димой М. весьма показателен в этом отношении.

Дима, 11,5 лет, ученик III класса, поступил в детский нервный са­наторий в связи с жалобами на повышенную утомляемость, резкую раздражительность, отсутствие школьных интересов и неуспеваемость в школе.

По словам матери, ее беременность этим ребенком протекала с яв­лениями общего токсикоза. В раннем детстве у мальчика было дли­тельное и тяжелое желудочно-кишечное заболевание (диспепсия). Некоторая задержка в развитии отмечалась у Димы уже с ясельного возраста (ходить начал в 2,5 года, говорить к 3 годам). С 4 до 7 лет Дима посещал детский сад. Там отмечалось, что мальчик излишне подви­жен, раздражителен, не умеет играть со сверстниками и предпочитает играть с малышами, плохо слушает, когда читают детские книги, пло­хо сосредоточивается во время проведения занятий в группе.

В I класс школы Дима поступил в возрасте 7,5 лет. В связи с труд­ностями в поведении и полной неподготовленностью к школьному обучению родителям предложили взять мальчика и начать обучение в школе через год. Но и через год у Димы были затруднения в обучении. Хотя он и стал более контактным, словоохотливым, добродушным, к школьным занятиям интереса не проявлял, на занятиях был вял, пас­сивен, легко утомлялся, жаловался на головную боль, часто во время занятий играл с учебными пособиями или игрушками, принесенны­ми из дома. ВI классе был оставлен на второй год. Но и после двухлет­него пребывания в I классе Дима не приобрел нужных знаний и навыков. Несмотря на это, мальчика перевели во II класс, где он также не успевал, потом его перевели в III класс, откуда с подозрением на олигофрению направили в детский нервный санаторий.

В начале пребывания в санатории у Димы наряду с инфантильны­ми чертами отмечалось отсутствие умения подчиняться школьным тре­бованиям. Уровень его школьных навыков соответствовал программе I класса. Он читал несложный текст, писал под диктовку легкие пред­ложения, задачи по программе I класса решал только с помощью пе­дагога. Никаких знаний по программе II класса у него не было. Во время же игровой деятельности Дима умел себя организовать, был до­статочно активен, инициативен и сообразителен. Клиническое пси­холого-педагогическое исследование выявило у мальчика наличие дебильности. Его активность и находчивость в игре, хорошо развитая моторика, живая мимика, достаточный уровень развития речи, уме­ние использовать оказываемую помощь и осуществлять перенос усво­енного хода решения с одного задания на другие — все это вместе взя­тое давало основание отвергнуть диагноз «олигофрения».

Сопоставление всех данных медико-педагогического исследования Димы показывает, что у него замедленный темп психического разви­тия, осложненный большой педагогической запущенностью; это и со­здавало картину, внешне сходную с олигофренией. Отсутствие свое­временно начатой индивидуальной работы с мальчиком и перевод из класса в класс без достаточных знаний и навыков тормозили его раз­витие, усиливали затруднения в обучении и крайне отрицательно ска­зывались на поведении.

Правильный педагогический подход и применение ряда общеукрепляющих лечебных мероприятий в условиях санатория позволи­ли в сравнительно короткий срок (3 месяца) добиться улучшения поведения мальчика, повышения его работоспособности, выработки интереса к школьной работе. Естественно, что за 3 месяца было невоз­можно ликвидировать его пробелы в знаниях. Однако он оказался бо­лее подготовленным к обучению во II классе массовой школы, куда его перевели после пребывания в санатории.

Наблюдения в течение трех последующих лет показали, что Дима стал вполне успевающим учеником. Всего этого можно было бы до­биться значительно легче, не теряя четырех лет, если бы педагог I класса своевременно обратился за консультацией по поводу особенностей этого мальчика и оказал ему индивидуальную помощь.

Приведенные примеры свидетельствуют о разнообразии видов за­держек психического развития у детей. В одних случаях задержки раз­вития оказываются более легкими и касаются главным образом незрелости эмоционально-волевой сферы — детская непосредственность В поведении, несформированность школьных интересов, неумение сосредоточиться при выполнении школьных заданий; в других — к этому присоединяется некоторая задержка в развитии мышления. Все эти особенности часто усугубляются педагогической запущенностью. Однако при всех различиях этим детям присущи общие особенности: им всегда свойственны черты детей более младшего возраста, а задержки в развитии имеют временный характер. Своевременное и пра­вильное педагогическое вмешательство может привести в дальнейшем к компенсации их состояния. В этом отношении весьма показатель­ным является случай из опыта работы одного очень квалифицированного педагога. Преподавательница обратилась к детскому психоневрологу в связи с тем, что в I классе из 32 учеников семеро не включа­ются в школьные занятия, не проявляют к ним интереса и ведут себя как дошкольники. Другие 25 учеников смогли за это время вполне при­способиться к школьным требованиям и успешно учатся. Она отмеча­ла, что за многолетнюю практику ей впервые пришлось столкнуться с таким относительно большим количеством учеников, которые оказа­лись совсем не подготовленными к школьному обучению. Обследова­ние показало, что у всех этих детей оказались явные черты психофи­зического инфантилизма. Это, по-видимому, могло быть обусловлено наличием дистрофии у их матерей во время беременности в военные годы.

По отношению к этой группе детей был разработан план специаль­ных мероприятий: общеукрепляющее лечение, щадящий режим и ин­дивидуальный подход в процессе учебной работы. При обучении ис­пользовались эмоционально-игровые элементы, дозировка заданий увеличивалась постепенно, использовались положительные и более сильные стороны личности детей: активность, хорошо развитая речь, сохранная моторика, полноценные интеллектуальные возможности. Педагог работал в теснейшем контакте с родителями детей. Все это позволило в достаточно короткий срок преодолеть затруднения в обу­чении, стимулировать развитие детей. Наблюдение за этими детьми в течение последующих пяти лет показало, что все они стали успевающими учениками, никто из них не оставался ни разу на второй год.. Почти все дети с не осложненной формой временной задержки раз­вития могут быть успевающими учениками массовой школы, но их необходимо своевременно заметить в классе и осуществить по отно­шению к ним строго индивидуальный подход. Если в классе есть уче­ник с такими особенностями развития, учителю необходимо тщатель­но изучить и проанализировать характер затруднений в обучении и поведении этого ребенка и разработать индивидуальный план работы с ним. Понимание характера отклонений у ребенка само по себе дает учителю возможность найти наиболее правильные пути педагогичес­кого воздействия. В этих случаях педагогу важно иметь тесный кон­такт с детским врачом-психоневрологом, а также с семьей ребенка, которая при правильной и вдумчивой помощи со стороны педагога может играть большую роль. При этом очень важно, чтобы учитель и родители знали, что трудности в обучении не являются результатом нерадивости или лени, а имеют объективные причины, которые, од­нако, могут быть успешно преодолены.

Среди детей с задержкой развития могут встретиться такие, кото­рым целесообразно начать обучение в школе несколько позднее — с 8 лет. Но этот вопрос школе необходимо решать совместно с врачом и после того, как проведенная с ребенком педагогическая работа ока­жется неэффективной. Семья или детский сад, куда возвращается ре­бенок, должны обратить особое внимание на подготовку его к школь­ному обучению. Но и тогда, когда ребенок начинает обучаться на год позднее, в отношении его нужно осуществлять индивидуальный под­ход.

 

ПОГРАНИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗАДЕРЖКИ ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ"

В.В, Ковалев (Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.С.354-388)

К данной группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики со­стояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие про­межуточное положение между интеллектуальной нормой и олигофренией. Этой проблеме посвящено значительное число исследований, однако до настоящего времени не существует общепринятой терми­нологии, не уточнены рамки этих состояний. Психопатологические проявления пограничной интеллектуальной недостаточности полимор­фны. Часть таких состояний по степени выраженности и структуре нарушений интеллектуальной деятельности примыкает к олигофрении в степени легкой дебильности (так называемая субдебильность), тогда как большая их часть значительно отличается от олигофрении и каче­ственными, и количественными показателями. У определенной части детей пограничная интеллектуальная недостаточность является вторич­ной, обусловленной нарушениями так называемых предпосылок ин­теллекта: памяти, внимания, работоспособности, речи, эмоционально-волевых и других компонентов формирующейся личности.

В отечественной литературе распространены термины «задержка темпа психического развития», «задержка психического развития» (ЗПР), предложенные Г. Е. Сухаревой (1965, 1970). Состояния, отно­симые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия — «пограничная интеллектуальная недостаточность». Они характеризу­ются прежде всего замедленным темпом психического развития, лич­ностной незрелостью, негрубыми нарушениями познавательной дея­тельности, по структуре и количественным показателям отличающи­мися от олигофрении, и имеют тенденцию к компенсации и обратному развитию. Следует отметить, что широко использовавшийся ранее тер­мин «временная задержка психического развития» применим лишь к части случаев ЗПР, наиболее тесно примыкающей к норме, тогда как большинство их отличается более стойкой, хотя и легкой, интеллекту­альной недостаточностью и менее выраженной тенденцией к компен­сации и обратному развитию, возможной только в условиях специаль­ного обучения и воспитания. Однако и эти состояния отличаются сво­ими клинико-психологическими особенностями и тенденцией к сглаживанию интеллектуального дефекта от «ядерной» умственной отсталости — олигофрении (Вепйа С., 1960), при которой отмечаются тотальность, стойкость и необратимость психического дефекта, а ве­дущим признаком является нарушение собственно интеллектуальной деятельности, которое определяет особенности нарушения других пси­хических функций,

Наличие подобной группы детей обратило на себя внимание ис­следователей еще в прошлом столетии (Добролюбов Н. А., 1858). Они описывались под разными названиями: «псевдоненормальные», «от­стающие в педагогическом отношении», «запоздавшие», «малограмот­ные», а также как дети, занимающие промежуточное положение меж­ду «малограмотными» и «ненормальными» (Вше! А., 51аюп Т., 1911), «субнормальные» (РтПрр1.,Вопсоиг Р., 1911), дети «пограничной чер­ты» (РайШй 1,., 1917). В отечественной литературе для обозначения подобных состояний существовали такие термины, как «дети с пони­женным общим развитием и недостаточностью отдельных функций» (Борисов И., 1925); переходные формы между нормой и «дефективно­стью», «субнормальные» дети (Граборов А. И., 1925,1930); «слабоода­ренные» (Кащенко В. П., Мурашов Г. В., 1929); «умственно недораз­витые», находящиеся между дебилами и нормальными детьми (Блонский П. П., 1930).

В англо-американской литературе пограничная интеллектуальная недостаточность частично описывается в рамках клинически недиф­ференцированного синдрома «минимальной мозговой дисфункции» (ММД). Этот термин с 60-х годов нашего столетия используется для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных лег­кими резидуальными мозговыми повреждениями Хотя трактовка синдрома ММД неоднозначна, а его границы чаще неопределенны, изучение данной проблемы, по мнению ряда зарубеж­ных авторов, имеет большое теоретическое и практическое значение, так как синдром встречается у 5—10% детей школьного возраста. Среди разнообразных проявлений ММД описыва­ются состояния нарушенной школьной адаптации, гипердинамичес­кий синдром, расстройства эмоций и поведения, легкие нарушения познавательной деятельности и др. В последние годы в англо-амери­канской литературе стал распространяться термин «дефицит активно­го внимания», который распространяется и на состояния, относимые ранее к ММД. Так, в его рамках рассматри­вается отчасти и пограничная интеллектуальная недостаточность.

Определенное отношение к пограничной интеллектуальной недо­статочности имеют и нарушения школьных навыков, в частности дизлексия. В современной немецкой литературе понятие пограничной интеллектуальной недостаточности частично отождествляется с педа­гогическим понятием «нарушение взаимоотношений» («школьного поведения») (Сгоззтап С., 5сп1Ш1г\У., 5сНо1гВ. е1а!., 1971; Сей А., 1975; 5сЬо1г V. е! а!., 1976 и др.).

Независимо от используемой терминологии для большинства за­рубежных исследователей характерен неклинический подход к данной проблеме. Несмотря на описание отдельных расстройств, наблюдае­мых в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности, в боль­шинстве работ клинико-психопатологический анализ тех или иных форм данной патологии заменяется чисто количественным психомет­рическим определением уровня интеллектуального развития.

Для отечественных психиатров характерно стремление к сужению рамок пограничной интеллектуальной недостаточности, выделению ее в относительно самостоятельную клиническую группу и к диффе­ренциации ее форм на основании патогенетических механизмов и кли­нических особенностей. Отечественными детскими психиатрами (Озерецкий Н. И., 1938; Сухарева Г. Е., 1965; Певзнер М. С., 1966; Ива­нов Е. С., 1967; Юркова И. А., 1971 и др.) внесен значительный вклад в проблему отграничения пограничной интеллектуальной недостаточ­ности от олигофрении.

Таким образом, состояния, описываемые в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности, — это гетерогенная группа как в отношении этиологии и патогенетических механизмов, так и в отно­шении клинических проявлений и особенностей их динамики.

Эпидемиология пограничной интеллектуальной недостаточности окончательно еще не разработана, что в определенной степени обу­словлено разнородностью состояний, объединенных в данную группу. Границы группы четко не определены, они в значительной степени зависят от социальных критериев, в частности от требований, предъяв­ляемых обществом к интеллектуальным способностям ребенка. В це­лом пограничная интеллектуальная недостаточность является одной из наиболее распространенных форм психической патологии детско­го возраста. Чаще она выявляется с началом обучения ребенка в под­готовительной группе детского сада или школе; пик ее выявляемости приходится на младший школьный возраст (7—10 лет), что связано с большей диагностической возможностью в этот возрастной период.

В отечественной и зарубежной литературе опубликованы немного­численные работы, посвященные выборочным эпидемиологическим обследованиям. Так, по данным XV. Мауег-Сгозк (1948), основанным на результатах эпидемиологического обследования населения одного из сельских округов Шотландии, распространенность пограничных форм умственной отсталости среди школьников составила 2,7% (или 1,56% среди всего населения). V. 5спо1г, М. КпорГеЦ 1976) указывают, что дети с «нарушением взаимоотношений и успеваемости» составля­ют 3-4% всех детей и подростков. По результатам эпидемиологичес­ких обследований в 70-е годы в нашей стране, пограничная интеллек­туальная недостаточность (задержка психического развития) состави­ла среди детей подготовительных групп детского сада примерно 5% (Ульенкова У. В., 1980); среди первоклассников одного городского рай­она — 4,6% (Крыжановская И. Л., 1983); среди учащихся начальных классов 16 школ ряда городских и сельских районов различных рес­публик — 5,8% (Власова Т. А., Лебединская К. С., 1975); среди уча­щихся начальных классов одной городской школы — 8,2% (Певзнер М. С., Явкин В. М., 1977). По данным Н. Кене и соавт. (1971), М. С. Певзнер, В. М. Явкина (1977), И. Л. Крыжановской (1980), дети с пограничной интеллектуальной недостаточностью составляют от 40 до 65% среди неуспевающих школьников преимущественно началь­ных классов, которые, в свою очередь, составляют, по данным разных авторов, от 5 до 12% (Швеи А., 1960; Певзнер М. С., 1972; Лубовский В. И., 1972; Винокуров Л. Н., 1973; Власова!. А., Лебединская К. С, 1975; Кулакова Т. П., Дмитриева Н. Б., 1976; Майаш К. Н., 1969; $2аЬоР.,С1а5А., 1970; НеЫпвегр. 8., 1971). Несколько меньшие циф­ры называет Л. Тарнопол (1975); он считает, что около 2% всех посту­пающих в первые классы детей нуждаются в создании специальных условий обучения.

Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности многозначна. С одной стороны, в генезе их могут играть роль различ­ные биологические факторы, в том числе интоксикации, инфекции, обменно-трофические расстройства, травмы и т. п., которые ведут к негрубым нарушениям темпа развития мозговых механизмов или вы­зывают легкие церебральные органические повреждения; с другой сто­роны, играют роль социальные факторы, включая неблагоприятные условия воспитания, дефицит информации и т. п. Большему выявле­нию пограничных состояний интеллектуальной недостаточности спо­собствует рост требований, предъявляемых обществом к личности ре­бенка и подростка (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала обучения и т. п.).

Патогенез пограничных форм интеллектуальной недостаточности мало изучен. По мнению М. С. Певзнер (1966), основным механиз­мом задержки психического развития является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры боль­ших полушарий, которые обеспечивают осуществление сознательных актов поведения и деятельности человека. По-видимому, в одних слу­чаях преобладает механизм задержки темпа развития наиболее моло­дых функциональных систем мозга, в других (с более стойкой интел­лектуальной недостаточностью) — механизм негрубого органическо­го повреждения мозга с выпадением структурных и функциональных элементов, необходимых для осуществления более высокого уровня интеллектуальных процессов.

Единых принципов систематики пограничных форм интеллекту­альной недостаточности в настоящее время не существует. Г. Е. Суха­рева (1965), исходя из этиопатогенетического принципа, выделяет сле­дующие формы нарушения интеллектуальной деятельности у детей с задержанным темпом развития: 1) интеллектуальные нарушения в свя­зи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологи­ей поведения; 2) интеллектуальные нарушения при длительных асте­нических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями; 3) нарушения при различных формах инфантилизма; 4) вторичная ин­теллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма; 5) функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуалъной стадии и отда­ленном периоде инфекции и травм центральной нервной системы.

М. С. Певзнер (1966,1971,1972) в группе детей с задержкой психи­ческого развития описывает разные варианты инфантилизма, интеллек­туальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении. К. С. Лебединской (1982) предложена клиническая систематика задержки психического развития по этиопатогенетическому принципу. Выделено 4 основных варианта ЗПР: 1) конституционального, 2) соматогенного, 3) психогенного, 4) церебрально-органического происхождения. Эти варианты от­личаются друг от друга особенностью структуры и характером соотно­шения двух основных компонентов этой аномалии развития: типом ин­фантилизма и характером нейродинамических расстройств.

На основе патогенетического принципа В. В. Ковалев (1973) все пограничные формы интеллектуальной недостаточности условно раз­делил на четыре группы: 1) дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или иска­женного психического развития ребенка; 2) энцефалопатические фор­мы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых ме­ханизмов на ранних этапах онтогенеза; 3) интеллектуальная недоста­точность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации; 4) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспи­тания и дефицитом информации с раннего детства («социокультуральная умственная отсталость» по терминологии, принятой Американс­кой ассоциацией по проблеме умственной неполноценности). Хотя в каждой из названных групп ведущая роль в патогенезе отводится ка­кому-либо одному фактору, в происхождении интеллектуальной не­достаточности обычно участвуют и другие патогенетические факто­ры. Внутри основных четырех групп выделяются варианты на основе клинико-психопатологического критерия.

Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности (Ковалев В. В., 1973)