Выписка из медицинской карты стационарного больного №9613

в поликлинику по месту жительства.

Фамилия, Имя, Отчество	Туганбаев Ерлан Токтарханович
Год Рождения	02.02.1971
Домашний адрес	ВКО, г. Семей, ул. Юности, 67-44
Место работы	В/ч 47007 Жарминского района, начальник склада
Дата поступления	02.12.2014
Дата выписки	15.12.2014

Диагноз клинический: Нейропатия лицевого нерва слева, острый период.

Жалобы при поступлении: на асимметрию лица, на затруднение при закрытии, зажмуривании левого глаза, при оскаливании рта слева, нахмуривании и приподнимании брови слева, слезотечение из левого глаза, вытекание жидкости из левого угла рта, боли в заушной области слева, стягивания, боли в шейном отделе позвоночника.

Anamnesis morbi: Заболел остро 28.11.2014, когда появилась асимметрию лица, затруднение при закрытии левого глаза, нахмуривании левой брови, оскаливании рта слева, слезотечение и вытекание жидкости слева, боли в заушной области слева. В экстренном порядке госпитализирован в неврологическое отделение МЦ ГМУ г. Семей для улучшения состояния – восстановления функции нерва и профилактики развития контрактуры мимических мышц.

Anamnesis vitae: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания – отрицает. Простудные заболевания, в октябре 2014 года перенес ЧМТ, лечился в Усть-Каменогорской больнице №1 с DS: «ОЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести; субарахноидальное кровоизлияние; перелом свода, основания черепа; ушитые раны лба, ушной раковины, шеи справа; ушиб шейного отдела позвоночника, грудной клетки; перелом нижней челюсти со смещением».

Аллергический анамнез: не отягощен.

Соматический статус: Состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Cor - тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст., PS 74 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические оправления: без патологии.

Неврологический статус: В сознании. Контактен. ЧМН: зрачки OS=OD, фотореакции живые. Сглаженность левой носогубной, лобной складок. Положительные симптомы паруса, ракетки, ресниц, Бела слева. Лагофтальм слева 7-8 мм. Тонус мышц не изменен. Сухожильные рефлексы: с рук D=S живые, с ног D=S живые. Парезов в конечностях нет. Сила мышц снижена в m. orbicularis oculi et oris слева до 1,5-2 баллов. Патологических и менингиальных знаков нет. ПНП, ПКП – удовлетворительное. В позе Ромберга устойчив. Чувствительность сохранена.

Обследования:

Кровь на микрореакцию от 03.12.2014: отрицательно.

Кал на я/гл от 04.12.2014: не найдено.

ОАК от 03.12.2014: Hb - 144 г/л, эритроциты - 4,5, ЦП - 0,96, L - 4,1, с 44, э 3, б 2, м 11, л 10%, СОЭ - 18 мм/час.

ОАМ от 03.12.2014: желтая, прозрачная, относительная плотность – 1,010, белок - нет, плоский эпителий - единичные, L - единичные

Коагулограмма от 03.12.2014: МНО – 0,75, фибриноген – 2,43 г/л, тромботест - V, АПТВ – 33,1, тромбиновое время – 13,1, РФМК - 4,0 мг/100 мл.

Глюкоза крови от 03.12.2014: 4,7 ммоль/л

ЭКГ от 03.12.2014: Синусовый ритм с ЧСС 73 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде.

КТ головного мозга от 09.10.2014: Заключение: патологии со стороны головного мозга не выявлено. КТ-признаки вдавленного перелома по лобно-скуловому шву справа, переломов наружной стенки правой орбиты и верхней стенки клиновидной пазухи, гемосинуса клиновидной пазухи. Костно-травматических повреждений шейного отдела не выявлено – имеются инородные тела мягких тканей шеи на уровне С4 позвонка справа.

R-графия органов грудной клетки от 14.10.2014: Линейный фиброз справа. Ребро Люшка справа.

Физиотерапевт от 04.12.2014: Назначены УЗ, электрофорез, ЛФК, массаж.

Лечение: пентоксифиллин 5,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно 1 р/д №13, пирацетам 10,0 в/в струйно 1 р/д №13, витамин В₁₂ 500 мкг в/м №13, омепразол 20 мг перорально по 1 капс х 2 р/д №20, преднизолон 5 мг по схеме перорально №90, альдарон 100 мг перорально по 1 капс х 1 р/д №9, аспаркам перорально по 1 таб х 3 р/д №27, нейромидин 1,5 % 1,0 в/м 1 р/д №5, ЛФК №7, массаж №7, электрофорез №8, ультразвук №8.

Состояние при выписке: с улучшением: асимметрия лица уменьшилась, сглаженность левой носогубной и лобной складок уменьшилась; увеличился объем движения левой брови при нахмуривании, приподнимании, при закрытии левого глаза, оскаливании рта; вытекание жидкости слева, слезотечение слева уменьшились; лагофтальм регрессировал с 7-8 мм до 4-5 мм.

Рекомендовано:

1. Наблюдение у семейного врача по м/ж.

2. Нейромидин 20 мг 1 таб х 3 р/д – 1,5 месяца

3. Нуклео ЦМФ (Келтикан) 2 капс х 2 р/д – 1 месяц

4. Мильгамма композитум 100 мг, 1 др х 1 р/д –1 месяц

5. Кавинтон форте 10 мг, 1 таб х 2 р/д – 1 месяц

6. Продолжить ЛФК для мимических мышц, ИРТ

 

И.о зав. отделением неврологии: Оспанов Б.Т.

 

Лечащий врач: Мадрахимова Д.Б.

 

Выписку получил: ____________________________ «15» декабря 2014 г. в 12⁰⁰ часов