Задача № 60
В дородовом отделении находится пациентка 24 лет. Беременность третья, срок по менструации 33 недели. В детстве перенесла скарлатину, корь, часто болеет ангинами. На учете у терапевта не состоит.
Объективно: рост 164 см, вес 61 кг. Кожа бледная, пастозность лица, небольшие отеки ног. Пульс 86 ударов в 1 минуту. АД 130/90, 140/90 мм ртутного столба. Матка увеличена соответственно 31-32 неделям беременности. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту.
При обследовании обнаружены изменения в анализах мочи: белок 2,65 г/л, лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты до 10 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. Анализ мочи по Нечипоренко: л — 2600, эр — 25100. Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез 1100 мл, дневной 420 мл, ночной 680 мл. Колебания удельного веса 1007—1012.
Дз: Беременность 33 недели. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Сочетанный гестоз средней степени тяжести. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. ЗРП I степени.
Тест: I – Г, II – А, III – Г, IV – В, V – А
ГН-инфекционно-аллерг заб-е, приводящее к ИК-ому поражению клубочков. Возб-ль β-гемолит Str группы А. Вх.ворота-миндалины.
Гн поставлен на основании характерных признаков заболевания – гаматурия, цилиндрурия, л/ц-урия; по Нечипоренко – э/ц преобладают над л/ц; не нарушена концентрационная ф-ция почек + анамнез (скарлатина, ангины-источник β-гемолит Str гр А).
ДифДз: 1) Хр.Пиелонефрит: характерна бактериурия, л/ц-урия, отечный с-м не выражен, редко гипертензия, в основном одностороннее поражение (болевой с-м с одной стороны); характерны дизурические явления; не характерна гематурия, протеинурия менее выражена
2) Туберкулез почки можно диагностировать на основании следующих признаков:
• в анамнезе - перенесенный туберкулез легких, периф л/уз, костей, суставов; • определение микобактерий туберкулеза в моче; • обнаружение при цистоскопии специфических изменений слиз. об. МП (туберкулезные бугорки, язвы).
4 клинич. формы хр.ГН: нефротическая, гипертоническая, смешанная, латентная.
В данном случае – смешанная форма, т.к. имеются симптомы нефротической (протеинурия, цилиндрурия, э/ц-урия, отеки, никтурия) и гипертонической (↑АД) форм.
Тактика:
Цель – пролонгирование беременности до 37-38нед→родоразрешение ч/з естеств. родов. пути.
Дообследование:
- БАК (креатинин, мочевина, мочевая к-та, остаточный азот, белок, фракции; хол-ин)
- Коагулограмма (фибриноген)
- УЗИ плода, КТГ, доплерография
- УЗИ почек матери
Лечение:
1. Охранительный режим
2. Высокобелковая диета с ограничением соли до 1,5г/сут, ограничение ж-ти
3. Позиционная терап: Колленно-локтевое положение в теч 10-15мин несколько раз в день
4. Гипотензивная терапия – антагонисты Са#верапамил
5. Препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток: трентал (в/в),фраксипарин (п/к);магнезия (↓АД,обладает седативным действием,улутшает к/ток),эуфиллин (улутшает к/ток в почках)
6. Общеукрепляющая терапия(витамины.эссенциале)
7. Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы+дезагреганты+эссенциале+актовегин(а/гипоксант)
ВЗРП: Iст-отставание от срока гестации на 2нед. IIст-на 2-4нед, IIIст-более 4нед(необратима)
Хр. внутриутробная гипоксия плода: склонность к брадикардии(N120-160)+ВЗРП
Сочетанный гестоз, т.к на фоне хр.ГН.; средней степени тяж,т.к. по шкале Савельевой 11-12б (легк степ-до 7б, средн-7-11б, тяж-12б и более)
Задача № 55
В послеродовом отделении находится родильница 29 лет. Роды произошли 5 дней назад, осложнились ранним излитием околоплодных вод и слабостью родовых сил. Ребенок приложен к груди через 2 часа после родов, сосет активно. На третьи сутки после родов отмечено нагрубание молочных желез, затрудненное сцеживание молока.
На пятые сутки после родов появился озноб, повышение температуры тела до 38,4°С, головная боль, слабость, боль в правой молочной железе. Молочные железы в состоянии выраженного нагрубания, имеются трещины на сосках. В правой молочной железе в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение, кожа над ним гиперемирована, горячая.
