(форма № 106/у)
(утверждено приказом Министерства здравоохранения Украины от 08.08.2006 г. № 545, зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины 25.10.2006 г. № 1152/13026)
Инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро.
1. Общие положения
1.1. Для обеспечения регистрации смерти в органах регистрации актов гражданского стану учреждением здравоохранения выдается врачебное свидетельство о смерти (форма № 106-у).
1.2. Врачебное свидетельство о смерти выдается такими учреждениями здравоохранения: больницами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, диспансерами, роддомами, санаториями, патологоанатомическими бюро, бюро судебно-медицинской экспертизы.
1.3. В городах, поселках городского типа, населенных пунктах сельской местности в учреждениях здравоохранения, в которых работают не менее двух врачей, выдаются только врачебные свидетельства о смерти. В сельских населенных пунктах в учреждениях здравоохранения, где работает только один врач, в случае его отсутствия (болезнь, отпуск и др.), фельдшером выдается фельдшерская справка о смерти (форма № 106-1/у). В случаях смерти детей в возрасте 0-6 суток и мертворождения учреждениями здравоохранения заполняются врачебные свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/у), врачебное свидетельство о смерти в этих случаях не выдается.
2. Порядок выдачи врачебного свидетельства о смерти
2.1. Первый экземпляр врачебного свидетельства о смерти выдается родственникам умершего или другим лицам, которые обязались похоронить умершего, второй экземпляр врачебного свидетельства о смерти остается в учреждении здравоохранения. Выдача трупа без врачебного свидетельства о смерти запрещается. В случае захоронения умершего учреждением здравоохранения - последний обязательно заполняет врачебное свидетельство о смерти и передает его в органы регистрации актов гражданского состояния не позже трех суток со дня смерти.
В случае загублення врачебного свидетельства о смерти выдается новое свидетельство с пометкой "дубликат" на основании письменного заявления лица, которое получило оригинал, или другого лица, которое обязалось похоронить умершего. Дубликат заполняется в двух экземплярах, номера которых должны быть идентичными. Первый экземпляр дубликата выдается родственникам умершего или лицу, которое обязалось похоронить умершего, второй экземпляр вместе с заявлением о его получении остаются в учреждении здравоохранения.
2.2. Врачебное потери о смерти выпускается врачом медицинского учреждения, которое лечило умершего, на основании наблюдения за больным и записей в медицинской документации, которые отображали состояние больного до его смерти, или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результата вскрытия.
2.3. В случае, если смерть наступила в результате действия внешних факторов (травмы, асфиксии, действия крайних температур, электрического тока, отравлений и тому подобное), после искусственного аборта, проведенного вне пределов медицинского учреждения, смерти на производстве, при внезапной смерти детей первого года жизни и других лиц, которые не находились под медицинским наблюдением, умерших, личность которых не установлена, а также в тех случаях, когда есть подозрение на насильственную смерть, врачебное свидетельство о смерти выдается судебно-медицинским экспертом после вскрытия.
2.4. Запрещается выдача врачебного свидетельства о смерти заочно, без личного установления врачом факта смерти. В исключительных случаях свидетельство о смерти может быть выдано врачом, который установил смерть только на основании осмотра трупа (при отсутствии признаков или подозрения на насильственную смерть) и данных медицинской документации о наличии у умершего при жизни болезней, которые в своем ходе могли привести к наступлению смерти.
Патологоанатом, как правило, выдает врачебное свидетельство о смерти на основании вскрытия трупов. Патологоанатомическое исследование может не назначаться в случаях, предусмотренных статьей 6 Закона Украины "О захоронении и похоронном деле". В этих случаях врачебное свидетельство о смерти выдается врачом, под наблюдением которого был умершим.
2.5. Главный врач (руководитель) учреждения здравоохранения обеспечивает контроль за достоверностью заполнения врачебных свидетельств о смерти, своевременную их выдачу родственникам умершего и лицам, которые имеют право на его получение, передачу его в органы регистрации актов гражданского состояния в случаях захоронения умершего учреждением здравоохранения.
2.6. Врачебное свидетельство о смерти выдается обязательно с пометкой "окончательное", "предварительное", "вместо предварительного", "вместо окончательного".
Врачебное свидетельство о смерти с пометкой "предварительное" выдается в тех случаях, когда для установления или уточнения причины смерти нужно провести дополнительные исследования. После уточнения причины смерти заполняется новое врачебное свидетельство с пометкой "вместо предыдущего" тоже в двух экземплярах, номера которых должны быть идентичными, первый экземпляр которого пересылается учреждением здравоохранения непосредственно в соответствующие местные органы государственной статистики в течение 27 дней с момента заполнения "предыдущего" врачебного свидетельства. Второй экземпляр остается в учреждениях здравоохранения.
Если было выдано врачебное свидетельство о смерти с пометкой "окончательное" и была обнаружена ошибка в записи диагноза, необходимо заполнить новое врачебное свидетельство в двух экземплярах "вместо окончательного врачебного свидетельства о смерти № - ", первый экземпляр которого учреждения здравоохранения направляют в соответствующие местные органы государственной статистики в течение 27 дней с момента заполнения "окончательного" врачебного свидетельства. Второй экземпляр остается в учреждении здравоохранения.
На основании письменного заявления позволяется выдача второго экземпляра врачебного свидетельства о смерти, которое было заполнено с пометкой "вместо предыдущего", родственникам умершего в случае обращения их в учреждения здравоохранения в течение одного года после его смерти, если были дополнительные исследования для уточнения причины смерти.
2.7. Неправильно заполненные экземпляры врачебных свидетельств о смерти зачеркиваются с записью "аннулировано" и остаются в учреждении здравоохранения.
2.8. Врач, который отвечает за качество заполнения врачебных свидетельств о смерти в случае, если обнаружил ошибки, обязан:
а) уточнить разногласия с врачом, который выдал врачебное свидетельство о смерти по первичной медицинской документации, обеспечить правильное заполнение врачебного свидетельства о смерти. В этом случае выдается врачебное свидетельство о смерти (вместо окончательного № ____), первый экземпляр которого направляется в соответствующие органы статистики, второй экземпляр остается в учреждении здравоохранения;
б) обеспечить рассмотрение неправильно заполненных врачебных свидетельств о смерти на врачебных конференциях, совещаниях.
Врач, который отвечает за проверку, не имеет право самостоятельно вносить изменения и дополнения во врачебные свидетельства о смерти.
3. Порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти
3.1. Бланки обоих экземпляров врачебных свидетельств о смерти брошюруются и в виде книги сохраняются у главного врача (руководителя) учреждения здравоохранения, его заместителя, или у заведующего районным, межрайонным и городским отделом или отделением патологоанатомического бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы.
3.2. Врачебное свидетельство о смерти заполняется в 2 экземплярах формата А4 с обеих сторон.
3.3. При заполнении бланка подчинение медицинского учреждения отмечается в соответствии с ведомственной подчиненностью.
3.4. В верхнем углу штампа обязательно проставляется идентификационный код ОКПО учреждения здравоохранения.
3.5. Врачебные свидетельства о смерти нумеруются путем указания порядкового номера свидетельства. Номера на обоих экземплярах свидетельства должны быть идентичными.
3.6. Заполнение врачебного свидетельства о смерти осуществляется путем подчеркивания, вписывания необходимых сведений и заполнения ячеек соответствующими обозначениями.
3.7. В пункте 7 врачебного свидетельства о смерти указывается постоянное местожительство умершего в соответствии с паспортными данными или справкой о регистрации местожительства или места пребывания. В случае ее отсутствия нужно отметить: "неизвестно". Нельзя указывать временное местожительство умершего или местонахождение медицинского учреждения.
3.8. Врачебное свидетельство о смерти заполняется шариковой ручкой разборчивым почерком. Запись в обоих экземплярах должна быть полностью идентичной.
3.9. Заполнению подлежат все пункты врачебного свидетельства о смерти. При отсутствии тех или других сведений нужно отметить: "неизвестно", "не установлено".
3.10. Пункт 9 врачебного свидетельства о смерти заполняется таким образом:
- если основная причина смерти кодируется в пределах I-XVII классов по Международной статистической классификации болезней и родственных проблем здравоохранения десятого пересмотра (дальше - МКХ-10), выбирается - 1 (заболевание);
- если основная причина смерти кодируется в пределах XVIII класса по МКХ-10, выбирается - 2 (неуточненные причины смерти);
- если основная причина смерти кодируется в пределах классов V01-Х59 по МКХ-10, выбирается - 3, 4 (несчастный случай вне производства, несчастный случай в связи с производством);
- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Х60-Х84 по МКХ-10, выбирается - 5 (преднамеренное самоповреждение);
- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Х85-Y09 по МКХ-10, выбирается - 6 (последствия нападения);
- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Y10-Y34 по МКХ-10, выбирается - 7 (случаи повреждения с неопределенным намерением);
- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Y35-Y36 по МКХ-10, выбирается - 8 (повреждение в результате действий, предусмотренных законом, и военных операций);
- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Y40-Y84 по МКХ-10, выбирается - 9 (осложнение в результате терапевтической и хирургической помощи);
- если основная причина смерти кодируется в пределах классов Y85-Y89 по МКХ-10, выбирается - 10 (отдаленные последствия внешних причин заболеваемости и смертности).
3.11. В пункте 11 врач указывает свои фамилию, имя, отчество, должность и отмечает основание, которое дает возможность определить последовательность патологических процессов, которые привели к смерти, и указывает причину смерти.
Основной (первичной) причиной смерти нужно считать болезнь или травму, которая привела к развитию болезненных процессов, повлекших смерть, или последствия несчастного случая или насилие, которое стало причиной смерти.
В части I пункта 11 в строке "а" записывается болезнь или состояние, которые непосредственно привело к смерти, в строках "б", "в", "г" отмечаются патологические состояния (если такие были), которые обусловили непосредственную причину смерти (упомянутую выше); основная причина смерти указывается в последнюю очередь. Под непосредственной причиной смерти нужно понимать болезнь или состояние, которые непосредственно вызвали смерть.
В некоторых случаях основное заболевание и непосредственная причина смерти могут совпадать.
В каждой строке должно быть записано только одно заболевание или патологическое состояние.
Указание приблизительного интервала (минуты, часы, недели, месяцы или годы) между началом заболевания и смертью помогает врачу правильно выбрать код причины смерти.
В части II свидетельства записываются другие существенные состояния или заболевания, которые способствовали наступлению смерти, но не были связаны с болезнью или состоянием, непосредственно приведшие к смерти. В этом пункте нужно указать дату операции, инфаркта миокарда, инсульта, срок беременности, если такие имели место.
Код по МКХ-10 в квадратике слева на врачебном свидетельстве о смерти проставляет тот врач, который непосредственно заполняет свидетельство.
3.12. При записи заболевания нельзя допускать неточности, ограничиваться общими выражениями или указанием симптомов вместо полного диагноза, а также использовать аббревиатуру, сокращение и тому подобное. Нужно указать форму, стадию, локализацию заболевания.
3.13. При заполнении пункта 11 врачебного свидетельства о смерти на умершую беременную, роженицу или родильницу рекомендуется делать запись в таком порядке: в случаях смерти в результате акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также в результате вмешательств, неправильного ведения родов и все такое сведения о причине смерти записываются в первой части в строках "а", "б", "в", "г". Запись должна четко указывать на связь с беременностью, родами или послеродовым периодом; в случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате болезни, которая существовала у нее раньше или возникла в период беременности, которая не связана непосредственно с акушерской причиной, но обременена физиологичным влиянием беременности, или несчастного случая, сведения о причине смерти записываются в части I, строках "а", "б", "в", "г", но при этом в II части обязательно делается запись о беременности и ее сроке; во всех случаях смерти женщин во время беременности и в послеродовом периоде в пределах 42 дней после родов в части II пункта 11 врачебного свидетельства о смерти делается запись: "________ недель беременности" "_______ день послеродового периода", а если смерть женщины наступила в результате причины, связанной с родами после 42-го дня до одного года, то делается запись: "______неделя после родов".
3.14. В случаях смерти от травм в пункте 11 коды внешних причин (V01-Y89) следует применять как основные коды для кодировки.
Рекомендуется употреблять коды из класса XIX (S00-T98) как дополнительные с целью идентификации характера травмы. В свидетельстве о смерти проставляются оба кода.
Если в свидетельстве вспоминается больше чем одна разновидность травмы для того же участка тела в пределах кодовых диапазонов S00-S99, T08-T35, T66-T79 и при этом не указано четко, какая именно травма стала причиной смерти, то следует применять общий принцип.
Пример 1:
I. а) Геморрагический шок
б) Острая кровопотеря
в) Разрыв печенки (S36.1)
г) Наезд автобуса на пешехода на шоссе (V04.1)
II. _________________________________________
Основная причина смерти должна быть зашифрована – наезд автобуса на пешехода на шоссе (V04.1).
Пример 2:
I. а) Перитонит
б) Разрыв желудка и поперечной ободочной кишки (S36.3)
в) Травмирование пешехода (V09.3)
г) __________________________________________________
II. _________________________________________________
Основная причина смерти - травмирование пешехода (V09.3).
В пункте 12 нужно точно указать дату травмы: год, месяц, число, а также обстоятельства и место смерти.
3.15. Если умерший принадлежит к лицам, которые пострадали в результате Чернобыльской катастрофы, в пункте 13 врачебного свидетельства о смерти нужно отметить категорию и серию удостоверения. Эти сведения записываются на основании удостоверения умершего, выданного в соответствии с Законом Украины "О статусе и социальной защите граждан, которые пострадали в результате Чернобыльской катастрофы".
3.16. Оба экземпляра врачебного свидетельства о смерти подписывают врач, который лично его заполнил, и лицо, которое обратилось к учреждению здравоохранения за документом. Обязательно проставляется дата заполнения свидетельства.
3.17. Запись о выдаче врачебного свидетельства о смерти (его дата, номер, причина смерти) должна быть сделана в соответствующих медицинских документах: "Медицинской карте стационарного больного" (форма № 003/у, "Истории родов" (форма № 096/у), "Протоколе/карте патологоанатомического исследования" (форма № 013/у), которые утверждены приказом МЗ Украины от 26.07.1999 г. № 184 "Об утверждении форм учетной медицинской документации, которая используется в стационарах лечебно - профилактических учреждений", "Медицинской карте амбулаторного больного" (форма № 025/у), которая утверждена приказом МЗ Украины от 27.12.1999 г. № 302 "Об утверждении форм учетной статистической документации, которая используется в поликлиниках (амбулаториях)", "Акте судебно-медицинского исследования (обследования)" (форма № 171/у), который утвержден приказом МЗ Украины от 05.08.1999 г. № 197 "Об утверждении форм учетной статистической документации, которая используется в учреждениях здравоохранения".
3.18. Свидетельство удостоверяется круглой печатью учреждения только после того, как оно было проверено ответственным врачом, о чем он делает запись в вышеупомянутых медицинских документах.
3.19. Одновременно при выдаче врачебного свидетельства о перинатальной смерти врач заполняет справку о причине смерти в одном экземпляре и выдает родственникам умершего или другим лицам для захоронения. Номера справки о причине смерти и врачебного свидетельства о смерти должны быть идентичными. Справка заверяется круглой печатью учреждения.
Начальник Центра медицинской статистики МЗ Украины М.В.Голубчиков
ПРАВИЛА
проведения судебно-медицинской экспертизы (исследований)
трупов в бюро судебно-медицинской экспертизы (извлечения)
(утверждено приказом Министерства здравоохранения Украины от 17.01.1995 г. № 6, зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины 26.07.1995 г. № 257/793)
1. Общая часть
1.1. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупов (в дальнейшем - экспертиза) в отделах судебно-медицинской экспертизы трупов (в дальнейшем - отдел), а также судебно-медицинская экспертиза на предпринимательских принципах проводятся по закону Украины "О судебной экспертизе", процессуальным законодательством, другими законодательными актами, Инструкцией о проведении судебно-медицинской экспертизы, данными Правилами и утвержденными нормативными документами Министерства здравоохранения Украины.
1.2. Экспертиза в отделе выполняется с целью установления причины смерти, наличия, характера и механизма возникновения телесных повреждений, времени наступления смерти и решения других вопросов, которые были поставлены органами дознания, следователя, прокурора и суда, и решения других вопросов, которые принадлежат к компетенции данного вида судебно-медицинской экспертизы.
1.3. Для достижения цели используются знания в отрасли судебной медицины и других медицинских специальностей, применяются специальные лабораторные методы исследования (гистологические, медико-криминалистические, токсикологические и тому подобное) и, если необходимо, изучается медицинская документация, материалы уголовных и гражданских дел.
1.4. Экспертиза в отделе проводится по постановлению или по письменному ходатайству лица, которое проводит дознание, следователя, прокурора, судьи, а также по постановлению суда.
1.5. Выполнять экспертизы в отделе могут работники бюро, которые имеют высшее медицинское образование, прошли подготовку по судебно-медицинской экспертизе. Выполнять экспертизу также может профессорско-преподавательский состав кафедр (курсов) судебной медицины институтов усовершенствования врачей, медицинских институтов и университетов. …
1.7. Объектами экспертизы в отделе являются трупы (части трупа) лиц, которые умерли насильственной смертью, внезапно или при неуточненных обстоятельствах, а также трупы неустановленных лиц.
1.8. Экспертиза трупа выполняется в судебно-медицинских моргах (в дальнейшем - морг) или в моргах лечебно-профилактических учреждений.
1.9. Ответственность за доставку трупа, его одежды и других предметов, которые непосредственно имеют отношение к трупу, в морг возлагается на лицо, которое назначило экспертизу, и осуществляется бригадами, состав которых в соответствии с местными условиями комплектуется из работников органов Министерства внутренних дел, или из работников других служб, которые специализируются на этом.
В случаях смерти в лечебно-профилактических учреждениях организация доставки трупа к моргу возлагается на руководителя данного учреждения.
В случаях, когда бригада скорой медицинской помощи констатировала смерть лица, которое умерло на улице или в другом общественном месте, доставка трупа в морг осуществляется этой бригадой. При этом врач (фельдшер) бригады обязан предоставить дежурному санитару морга заполненный отрывной талон к "Сопроводительному письму".
1.10. В случаях смерти в лечебно-профилактических учреждениях лица, которое умерло в результате насилия или при подозрении на него, руководитель данного учреждения обязан послать вместе с трупом к моргу оригинал истории болезни и одежду умершего, если он не был изъят органами дознания или не была выдана родственникам умершего.
Ответственность за своевременное предоставление истории болезни в морг полагается на лицо, которое назначило экспертизу.
1.11. Если в ходе проведения патологоанатомического исследования были обнаружены признаки насильственной смерти, вскрытие должно быть прекращено. Главный врач больницы в письменном виде сообщает о том, что случилось, органы дознания, которые обеспечивают назначение экспертизы, доставку трупа и всех необходимых медицинских документов (историю болезни, протокол вскрытия и тому подобное) в морг.
Патологоанатом, который проводил исследование трупа, обеспечивает сохранение его и органов в том состоянии, в котором они были до времени прекращения исследования, и составляет протокол о выполненном им исследовании.
При согласии эксперта в вышеуказанном случае может быть проведена экспертиза трупа в патологоанатомическом отделении больницы.
1.12. В случаях доставки трупа с места события (выявление), где составлялся протокол осмотра, вместе с документами о назначении экспертизы должна посылаться копия данного протокола.
…
1.25. Результаты экспертизы, которая выполняется в отделе, оформляются документом, имеющий название Заключение эксперта (Экспертиза трупа, Акт судебно-медицинского исследования), которому присваивается соответствующий по отделу (отделению) порядковый номер и который составляется не менее чем в двух экземплярах.
…
1.27. В обстоятельствах дела излагаются необходимые сведения из документа о назначении экспертизы, копии протокола осмотра места события, истории болезни, амбулаторной карточки и тому подобного.
…
1.32. Сразу по окончанию вскрытия эксперт заполняет и подписывает Врачебное свидетельство о смерти (Врачебное свидетельство о перинатальной смерти для мертворожденных или детей, которые умерли в первые 0-6 суток после рождения).
Порядок заполнения названных документов регламентируется соответствующей инструкцией …, и при определении нозологических форм и причин смерти в них следует строго придерживаться Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти.
…
1.34. Длительность проведения экспертизы не должна превышать один месяц.
Один (первый) экземпляр заключения эксперта (акта) с сопроводительным документом не позже чем через трое суток после получения экспертом результатов всех проведенных лабораторных исследований направляется в установленном порядке или передается под расписку в регистрационном журнале лицу, которое назначило экспертизу. Второй экземпляр сохраняется в бюро судебно-медицинской экспертизы.
…
