Ориентированная основа действия. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Тщательная дифференциальная диагностика НЦД с рядом различных заболеваний чрезвычайно важна, так как симптоматика нейроциркуляторной дистонии может имитировать их. Следует исключить внекардиальные кардиалгии, обусловленные:

· заболеваниями плевры,

· грудного отдела позвоночника,

· межреберных нервов,

· заболеваний желудочно-кишечного тракта (язва желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, дискинезии пищевода, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, синдром неязвенной диспепсии),

· поджелудочной железы,

· гепатобилиарной системы.

НЦД нередко приходится дифференцировать с ишемической болезнью сердца. Это объясняется тем, что в настоящее время значительно чаще стали встречаться случаи ишемической болезни сердца у молодых людей, а также тем, что при НЦД часто встречаются изменения конечной части ЭКГ, неправильно интерпретируемые как ишемические.

Часто приходится дифференцировать НЦД с неревматическим миокардитом в связи с большим сходством клинической и ЭКГ-симптоматики этих двух заболеваний. Исключить неревматический миокардит можно на основании отсутствия характерных для него признаков: четкой связи с перенесенной инфекцией, прежде всего вирусной; лабораторных признаков воспалительного процесса; повышения в крови ферментов — креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспарагиновой аминотрансферазы; увеличения размеров сердца и клинических и эхокардиографических признаков снижения сократительной функции миокарда; более выраженных ЭКГ-изменений в виде нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, пароксизмальной или стабильной формы фибрилляции предсердий аритмии и стойких изменений конечной части ЭКГ, не претерпевающих динамики при проведении проб с хлоридом калия и β-адреноблокаторами. Кроме того, следует учесть, что для неревматического миокардита нехарактерны вегетососудистые пароксизмы (кризы) и множественность субъективных проявлений заболевания.

Весьма актуальна проблема дифференциальной диагностики НЦД и ревматизма. Ревматизм исключается, если у больного отсутствуют связь развития заболевания с перенесенной острой стрептококковой инфекцией, лабораторные признаки воспаления, высокие титры противострептококковых антител, полиартралгии или полиартрит, эхокардиографические признаки нарушения сократительной функции миокарда или поражения клапанного аппарата сердца.

Существует определенное сходство клинической картины НЦД и диффузного токсического зоба (раздражительность, эмоциональная лабильность, тремор рук, тахикардия, гиперкинетический синдром, потливость, нередко похудание характерны для обоих заболеваний). Для диффузного токсического зоба характерно повышение уровня в крови тиреоидных гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), что не наблюдается при НЦД.

 

Клиника.

Нейроциркуляторной дистонией болеют преимущественно молодые люди – дети, подростки, молодые мужчины и женщины.

Все многочисленные проявления заболевания можно объединить в две большие клинические группы симптомов: психоэмоциональные нарушения и вегетативные расстройства.

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ: клинические проявления псимхоэмоциональных нарушений при НЦД характеризуются легкой возбудимостью и быстрой нервной истощаемостью больных.

ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА: подразделяются на постоянные и пароксизмальные.

Постоянные делятся на:

-периферические - синдром Рейно, трофоангионевроз (трофические изменения кожи в области голеней и стоп – мраморность кожи, похолодание кожи);

-висцеро-органные вегетативные нарушения – многочисленные клинические проявления дисфункции внутренних органов, обусловленные нарушением функции вегетативной нервной системы, иннервирующей эти органы.

Висцеро-органные вегетативные нарушения имеют значительно большее клиническое значение, чем периферические вегетативные расстройства, так как проявляются выраженной субъективной симптоматикой и служат причиной того, что больные обращаются к врачу.

Среди таких синдромов НЦД ведущим является кардиалгический синдром. Больные отмечают разнообразные кардиалгии, различные по интенсивности, характеру, локализации. Продолжительность боли в сердце также различна. Для кардиалгии при НЦД характерно отсутствие купирующего эффекта нитроглицерина и значительное уменьшение или прекращение боли после приема валидола, корвалола, валокордина и других растительных седативных средств.

Тахикардиальный синдром наблюдается у 96% больных НЦД – субъективно больные ощущают увеличение числа сердечных сокращений (ЧСС) и обусловлен увеличением активности синоатриального узла под влиянием повышения тонуса симпатической нервной системы, реже - снижением тонуса блуждающего нерва. Тахикардия беспокоит больных обыкновенно после физической, психоэмоциональной нагрузки однако, в отличие от других сердечно-сосудистых заболеваний при НЦД число сердечных сокращений нормализуется во время сна.

Брадикардиальный синдром при НЦД обусловлен снижением автоматизма синоатриального узла вследствие значительного повышения тонуса блуждающего нерва.

Аритмический синдром чаще всего проявляется экстрасистолической аритмией, реже – пароксизмальной тахикардией и, в ряде случаев, пароксизмами мерцания и трепетания предсердий.

Синдром миокардиодистрофии – это расстройства гомеостаза в виде нарушений гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой системы, водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, углеводного обмена, кислородного обеспечения физической работоспособности. Основными симптомами миокардиодистрофии при НЦД являются:

· более выраженная одышка при физической нагрузке;

· нередко появление или усиление экстрасистолии;

· стойкое снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях.

Синдром респираторных расстройств является одним из важнейших клинических проявлений НЦД и наблюдается у 80 – 90% больных. Больные образно характеризуют этот синдром, они жалуются на «нехватку воздуха», «невозможность надышаться», невозможность сделать глубокий вдох.

Синдром функциональных желудочно-кишечных расстройств характеризуется неопределенными болями в различных отделах живота, усилением перистальтики кишечника и урчанием в животе, развитием «синдрома раздраженной кишки», гипокинетическими запорами.

У больных НЦД нередко развивается синдром нарушения терморегуляции. Он обусловлен дисфункцией гипоталамуса и связанным с ней нарушением вегетативной регуляции. Клинически данные нарушения проявляются гипертермией, ознобоподобным тремором, синдромом «озноба». Больные НЦД плохо переносят резкие перепады температуры, плохо чувствуют себя в холодных помещениях, но и жару переносят также плохо.

Синдром церебральных вазомоторных нарушений сопровождается мигренью, синкопальными (обморочными) состояниями.

Пароксизмальные вегетативные нарушения разделяют на:

а ) симпатоадреналовый к риз – характеризуется повышением цифр артериального давления, сопровождается сильными головными болями, сердцебиением, перебоями в сердце, ознобоподобным тремором, может повышаться температура тела, развивается преимущественно в вечернее и ночное время;

б ) вагоинсулярный криз – развивается вследствие повышения активности парасимпатического отдела нервной системы, артериальное давление снижается, больные жалуются на нехватку воздуха, выраженную слабость, головокружение, чувство голода, ЧСС при этом урежается;

в ) смешанный вегетативный криз – сочетает в себе клинические проявления симпатоадреналовых и вагоинсулярных кризов.

Объективный осмотр.

При внешнем осмотре можно обнаружить симптомы, напоминающие синдром тиреотоксикоза: больные могут быть возбуждены, тревожны, иногда суетливы, выявляется тремор рук. Некоторые больные, напротив, кажутся вялыми, адинамичными, апатичными.

Характерна выраженная локальная потливость: ладони влажные, холодные, часто цианотичные, выраженный гипергидроз в подмышечных впадинах. В области груди можно видеть гиперемию кожи в виде пятен (особенно у женщин), обычно она появляется при волнениях (например, во время врачебного осмотра). Стопы, как и ладони, холодные, влажные.

Дыхание у больных поверхностное, учащенное, многие больные дышат преимущественно ртом, поэтому часто предъявляют жалобы на сухость во рту и считают это проявлением заболевания желудка, печени, желчевыводящих путей.

При осмотре можно видеть пульсацию сонных артерий как проявление гиперкинетического синдрома. При пальпации области сердца часто обнаруживаются гиперестезия кожи и болезненность, особенно в III-IV межреберье по левой срединноключичной линии и по парастернальной линии. Болезненность межреберных мышц в указанных местах наиболее характерна для периода обострения НЦД и обусловлена раздражением вегетативных ганглиев, иннервирующих сердце.

Пульс обычно лабильный, удовлетворительной величины, артериальное давление нормальное, но может отмечаться тенденция к его повышению или понижению. Колебания артериального давления обычно транзиторные, чаще связаны с волнением, физической нагрузкой и незначительны.

Границы сердца всегда нормальные, и это важнейший признак НЦД, имеющий большое дифференциально-диагностическое значение. Тоны сердца ритмичные (однако, у многих больных бывает аритмия, чаще всего экстрасистолия), ясные (иногда тоны сердца приобретают выраженную звучность), может прослушиваться нормальный III тон. У 70—80% больных выслушивается систолический шум, как правило, негромкий, punctum maximum шума — III-IV межреберье у левого края грудины. Основные причины появления систолического шума: гиперкинетический синдром и ускорение кровотока. Отражением гиперкинетического синдрома является также тахикардия, которая очень легко возникает при эмоциональных и физических нагрузках, даже незначительных, при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

При исследовании других органов и систем каких-либо значительных изменений не обнаруживается. При осмотре живота у некоторых больных отмечается умеренное вздутие, при пальпации — нерезко выраженная болезненность в эпигастрии, правом подреберье, правой подвздошной области, вокруг пупка, что объясняется развитием дискинезии желчевыводящих путей, желудка, кишечника. Однако боли при пальпации живота — это все же не обязательный признак заболевания.