Коагулопатии, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови
Коагулопатии – это геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови. Коагулопатии могут быть связаны с нарушением I, II, III, IV фаз свертывания крови.
К коагулопатиям, обусловленным нарушением первой фазы свертывания крови (протромбиназообразование) относятся:
1. гемофилия А (дефицит фактора VIII),
2. гемофилия В (дефицит фактора IX),
3. гемофилия С (дефицит фактора XI),
4. смешанные формы гемофилии,
5. болезнь Хагемана (дефицит фактора XII),
6. дефицит факторов Флетчера и Фитцджеральда.
Гемофилии
Гемофилия А – наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез преимущественно у лиц мужского пола. В связи с компенсацией недостающего гена, локализованного в Х-хромосоме и участвующего в синтезе антигемофильного глобулина А, другим не измененным геном в гомологичной X хромосоме, женщины-кондукторы, имеющие вторую нормальную Х-хромосому, не страдают кровоточивостью. Женщины заболевают только в случае наследования обеих патологических Х-хромосом. Гемофилия распознается в возрасте 9-22 месяца. У новорожденных с гемофилией почти никогда не бывает кровотечений из пуповины, мелены (кровь в кале), кефалогематом (кровоизлияния в области черепа) или внутримозговых кровоизлияний. Кровотечения начинают появляться, когда дети начинают вставать, ходить, при этом нередко падать. Более легкие формы заболевания могут проявиться у мальчиков лишь в подростковом возрасте.
Характерным проявлением гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы верхних и нижних конечностей, развитие воспалительного процесса в синовиальной оболочке, ведущие к дегенерации внутрисуставного хряща, контрактуре, фиброзу суставной капсулы.
Второе место по частоте и значимости в клинической картине занимают гематомы. Гематомы могут быть подкожными, межмышечными, субфасциальными и забрюшинными. Они могут вызывать сдавление близлежащих мышц, кровеносных сосудов, нервных стволов, часто сопровождаются высокой температурой тела, ознобом, тяжелой анемией, падением артериального давления, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Гематома может инфицироваться, нагнаиваться и приводить к развитию тяжелого сепсиса. Особенно опасны гематомы в области мягких тканей подчелюстной области, шеи, зева, глотки, средостения.
Важнейшим клиническим проявлением гемофилии являются почечные кровотечения (14-30% больных), длительные кровотечения после травм и операций.
Клиническая симптоматика гемофилии В (болезнь Кристмаса) идентична клиническим проявлениям гемофилии А, однако гемартрозы и гематомы наблюдаются несколько реже.
Гемофилия С (болезнь Розенталя) характеризуется спонтанной кровоточивостью (носовые кровотечения, кожные геморрагии) и обильными и длительными кровотечениями при травмах и хирургических вмешательствах, иногда возможно развитие тяжелых гематом и гемартрозов.
Общие принципы лечения сводятся к возмещению недостатка фактора лиофилизированными концентратами ФVIII, IX, XI или введению десмопрессина – синтетический аналог АДГ, вызывает повышенное высвобождение фактора Виллебранда, применяется интраназально. Иногда необходимо прямое переливание крови.
При гемофилии А используют:
1. препараты, содержащие очищенный концентрированный фактор VIII (Rofilat, Factorate, Koate, Hemofile). 1 Ед/кг в/в повышает его уровень на 1,5-2,0 % (в 1 амп. – 250, 500 или 1000 Ед VIII фактора);
2. криопрепицитат – концентрат антигемофильного глобулина А + фибриноген (из расчета 1 доза на 10 кг);
3. криоглобулин;
4. антигемофильная плазма;
5. свежезамороженная плазма.
При гемофилии В используют:
1. препараты, содержащие очищенный, концентрированный IX фактор Prophilnin, Prothar, Alphanin – 1 амп. (250, 500, 1000 Ед);
2. PPSB (содержит факторы II, VII, X, IX)
3. Альгостат (ФI, V, VII, VIII, IX);
4. свежезамороженная или нативная или сухая одногруппная плазма;
5. свежецитратная донорская кровь.
Антигемофильный глобулин В более стоек, поэтому для лечения гемофилии В возможно переливание свежецитратной крови или антигемофильной сухой плазмы. Перед экстракцией зуба необходимо профилактическое введение?-аминокапроновой кислоты. В настоящее время исследуется новый терапевтический подход к лечению гемофилий – генная терапия.
Коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови (тромбинобразования)
Главной причиной нарушения этой фазы являются гипопротромбинемия (дефицит фактора II).
Основными причинами являются поражение печени и К-гиповитаминоз. Витамин К необходим для синтеза в гепатоцитах факторов: II, VII, IX, X, а также первичных антикоагулянтов – протеинов C и S.
Витамин К поступает в организм с пищей – цветная, брюссельская капуста, шпинат, салат, кабачки (суточная потребность 20 мкг), а также синтезируется микроорганизмами в кишечнике.
Причинами эндогенного К-гиповитаминоза могут быть:
1. Дефицит желчи и панкреатической липазы.
2. Поражение кишечника.
3. Прием лекарственных средств, блокирующих синтез витамина К в кишечнике (сульфаниламиды, салициловый натрий, ацетисалициловая кислота, противоопухолевые препараты) или его антагонистов (кумариновые антикоагулянты – дикумарин, неодикумарин).
Кровотечения чаще проявляются в виде экхимозов, гематом, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии.
При гиповитаминозе К снижается активность ФVII (Т? – 6 часов), затем падает активность ФIX (Т? – 36 часов), уровень протромбина снижается еще позже (Т? – 3-4 дня). Наиболее тяжелая кровоточивость (гематомного типа) наблюдается при дефиците ФIX, менее выраженные геморрагии – при дефиците ФVII, а при дефиците ФX и II они выражены слабо и имеют преимущественно синячковый тип.
К коагулопатиям, связанным с дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания, относится геморрагическая болезнь новорожденных. В норме у новорожденных имеется незначительный дефицит витамин-К-зависимых свертывающих факторов (в первые 2-5 дней жизни), который в трехмесячном возрасте устраняется.
Причинами геморрагической болезни новорожденных являются:
1. недоношенность (функциональная незрелость печени и недостаточный синтез факторов свертывания);
2. задержка колонизации бактериальной флоры в кишечнике и недостаточный синтез витамина К;
3. недостаточное количество витамина К в грудном молоке;
4. рвота, резко выраженные поносы, лечение антибиотиками (задерживают заселение кишечника флорой);
5. прием во время беременности антикоагулянтов, противосудорожных средств, барбитуратов, аспирина.
Геморрагическая болезнь новорожденных проявляется тяжелым геморрагическим синдромом: желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, мелена), гематурия, кровотечение из культи пуповины, множественные кровотечения в кожу и подкожную клетчатку, кефалогематомы, кровоизлияния во внутренние органы, головной мозг, надпочечники с клинической картиной острой надпочечниковой недостаточности и часто заканчивается летально.
Коагулопатии, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови (образования фибрина)
Причиной данной коагулопатии является наследственная или приобретенная фибриногенопения (в норме количество фибриногена 2-4 г/л).
Дефицит фибриногена может развиваться при тяжелых поражениях печени (острый гепатит, цирроз), системной красной волчанке.
Коагулопатии, обусловленные нарушением IV фазы свертывания крови, развиваются вследствие дефицита фактора XIII (фибринстабилизирующего), а также недостатка белка ретрактозима в тромбоцитах, необходимого для стабилизации фибрина и ретракции тромба.
