Противоаритмические средства, классификация, их фармакологическая характеристика. Рецепт амиодарон

Классификация противоаритмических средств:

I. Ср-ва, преим блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов (проводящей системы сердца и сократительного миокарда):

1) ср-ва, блокирующие натриевые каналы: подгруппа IА(хинидина сульфат, новокаинамид, дизопирамид); подгруппа IВ (лидокаин, дифенин); подгруппа IС (пропафенон, этмозин),

2) ср-ва, блокирующие кальциевые каналы L-типа - IVгруппа (верапамил, дилтиазем),

3) ср-ва, блокирующие калиевые каналы – III группа (амиодарон, орнид, соталол),

4) Ср-ва, избирательно блокирующие Na/K входящий ток синусного узла – V группа (брадикардические ср-ва) (ивабридин).

II. Ср-ва, влияющие преим на R эфферентной иннервации сердца:

1) ср-ва, ↓ адренергические влияния (β-АБ-анаприлин идр.);

2) ср-ва, ↑ адренергические влияния (β-АМ – изадрин, симпатомиметики – эфедрина г/х); 3) ср-ва, ↓ холинергические влияния (М-ХБ – атропина сульфат). III. разные ср-ва, обладающие противоаритмической активностью (препараты калия и магния, серд гликозиды, аденозин)

Характеристика: зависит от водителей ритма и проводящей системы сердца, от биохимизма миокарда, его кровоснабжения, других кардиальных факторов. Причины сердечных аритмий разнообразны. Прежде всего, это ишемия миокарда, пороки сердца (особенно митрального клапана), электролитные нарушения, изм-я КОС, различные интоксикации (например, при передозировке сердечных гликозидов), эндокринные заболевания, энергетические нар-я. Нар-я ритма обусловлено изменениями автоматизма и проводимости проводящей системы и мышечных клеток сердца. Изм-я автоматизма проявляется: нар-е генерации импульсов в физиологическом водителе ритма, нар-е проводимости проявляется в разных степенях блока.

Амиодарон: антиаритмический препарат.

Фармакологическое действие: Антиаритмический препарат III класса (ингибитор реполяризации). Обладает также антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим, тиреотропным и гипотензивным действием. Антиаритмическое действие обусловлено влиянием на электрофизиологические процессы миокарда; удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов; увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, атриовентрикулярного (AV) узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, добавочных путей проведения возбуждения. Блокируя "быстрые" натриевые каналы, оказывает эффекты, характерные для антиаритмиков I класса. Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусового узла, вызывая брадикардию, угнетает AV проведение (эффект антиаритмиков IV класса). Антиангинальный эффект обусловлен коронарорасширяющим и антиадренергическим действием, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Оказывает тормозящее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы (без полной их блокады). Уменьшает чувствительность к гиперстимуляции симпатической нервной системы, сопротивление коронарных сосудов; увеличивает коронарный кровоток; урежает ЧСС; повышает энергетические резервы миокарда (за счет увеличения содержания креатинфосфата, аденозинтрифосфата и гликогена). По своей структуре подобен тиреоидным гормонам. Содержание йода составляет около 37% его молекулярной массы. Влияет на обмен тиреоидных гормонов, ингибирует превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3) (блокада тироксин-5-дейодиназы) и блокирует захват этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, что приводит к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард. Начало действия (даже при использовании "нагрузочных" доз) - от 2-3 дней до 2-3 мес, длительность действия варьирует от нескольких недель до месяцев (определяется в плазме крови на протяжении 9 мес после прекращения его приема).
		Фармакокинетика: Абсорбция медленная и вариабельная - 30-50%, биодоступность - 30-50%. Cmax отмечается через 4-7 ч. Диапазон терапевтической плазменной концентрации - 1-2.5 мг/л (но при определении дозы необходимо иметь в виду и клиническую картину). Объем распределения - 60 л, что свидетельствует об интенсивном распределении в ткани. Обладает высокой жирорастворимостью, в высоких концентрациях находится в жировой ткани и органах с хорошим кровоснабжением (концентрация в жировой ткани, печени, почках, миокарде выше, чем в плазме -соответственно, в 300, 200, 50 и 34 раза). Особенности фармакокинетики амиодарона обусловливают необходимость применения препарата в высоких нагрузочных дозах. Проникает через ГЭБ и плаценту (10-50%), секретируется с грудным молоком (25% дозы, полученной матерью). Связь с белками плазмы крови - 95% (62% - с альбумином, 33.5% - с бета-липопротеинами). Метаболизируется в печени. Основной метаболит - дезэтиламиодарон фармакологически активен и может усиливать антиаритмический эффект основного соединения. Возможно, также путем дейодирования (при дозе 300 мг выделяется примерно 9 мг элементарного йода). При продолжительном лечении концентрации йода могут достигать 60-80% концентраций амиодарона. Учитывая способность к кумуляции и связанную с этим большую вариабельность фармакокинетических параметров, данные по T1/2 противоречивы. Выведение амиодарона после перорального приема осуществляется в 2 фазы: начальный период - 4-21 ч, во второй фазе T1/2 - 25-110 дней. После продолжительного перорального приема средний T1/2 - 40 дней (это имеет важное значение при выборе дозы, т.к., возможно, необходим, по крайней мере, 1 мес для стабилизации новой плазменной концентрации, в то время как полное выведение может продлиться более 4 месяцев). Выводится с желчью (85-95%), почками выводится менее 1% принятой внутрь дозы (поэтому при нарушенной функции почек нет необходимости в изменении дозы). Амиодарон и его метаболиты не подвергаются диализу.
		Побочные действия: Частота: очень часто (10% и более), часто (1% и более; менее 10%), нечасто (0.1% и более; менее 1%), редко (0.01% и более; менее 0.1%), очень редко (менее 0.01%, включая отдельные случаи), частота неизвестна (по имеющимся данным частоту определить нельзя). Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - умеренная брадикардия (дозозависима); нечасто - синоатриальная блокада, AV блокада различных степеней, проаритмогенное действие (усиление уже существующей аритмии или возникновение новой, в том числе с остановкой сердца); очень редко - выраженная брадикардия, остановка синусового узла (у пациентов с дисфункцией синусового узла и пожилых пациентов); частота неизвестна - при длительном применении - прогрессирование симптомов хронической сердечной недостаточности. Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, рвота, снижение аппетита, нарушение вкуса, ощущение тяжести в эпигастрии, повышение активности "печеночных" трансаминаз (в 1.5-3 раза выше нормы); часто - острый токсический гепатит с повышением активности "печеночных" трансаминаз и/или желтухой, включая развитие печеночной недостаточности, в том числе фатальной; очень редко - хроническая печеночная недостаточность (псевдоалкогольный гепатит, цирроз) в том числе фатальная. Со стороны дыхательной системы: часто - альвеолярный или интерстициальный пневмонит, облитерирующий бронхолит с пневмонией, в том числе с летальным исходом, плеврит, легочный фиброз; очень редко - бронхоспазм у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью (особенно у пациентов с бронхиальной астмой), острый респираторный синдром, в том числе с летальным исходом; частота неизвестна -легочное кровотечение Со стороны органов чувств: очень часто - отложение липофусцина в эпителии роговицы (часто субъективные жалобы при этом отсутствуют, но если отложения значительные и частично заполняют зрачок, возможны жалобы на появление цветных ореолов или нечеткость контуров); очень редко - неврит зрительного нерва/зрительная нейропатия. Со стороны эндокринной системы: часто - повышение уровня Т4 при нормальном или незначительно выраженном снижении Т3 (при отсутствии клинических признаков дисфункции щитовидной железы лечение прекращать не следует). При длительном применении возможно возникновение гипотиреоза, значительно реже гипертиреоза (необходима отмена препарата); очень редко - синдром нарушения секреции АДГ. Дерматологические реакции: очень часто - фотосенсибилизация; часто - свинцово-синяя или голубоватая пигментация кожи (при длительном применении), после прекращения лечения медленно исчезает в течение 10-14 дней; очень редко - эритема (при одновременной лучевой терапии), кожная сыпь, эксфолиативный дерматит (связь с приемом препарата не установлена), васкулит, алопеция. Со стороны нервной системы: часто - тремор и другие экстрапирамидные расстройства, нарушение сна, в том числе "кошмарные" сновидения; редко - периферическая нейропатия (сенсорная, моторная, смешанная) и/или миопатия; очень редко - мозжечковая атаксия, доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), головная боль. Лабораторные показатели: очень редко при длительном применении - тромбоцитопения, гемолитическая и апластическая анемия. Прочие: очень редко - эпидидимит, снижение потенции (связь с приемом препарата не установлена), васкулит.
		Показания Профилактика рецидивов пароксизмальных нарушений ритма: — угрожающие жизни желудочковые аритмии (в том числе желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков); — суправентрикулярные аритмии (в том числе при органических заболеваниях сердца, а также при неэффективности или невозможности применения другой антиаритмической терапии); — документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта; — мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий.
		Противопоказания — синдром слабости синусового узла (синусовая брадикардия и синоатриальная блокада, при отсутствии кардиостимулятора (риск остановки синусового узла); — атриовентрикулярная блокада II-III степени, двух- и трехпучковые блокады (при отсутствии кардиостимулятора); — выраженная артериальная гипотензия; — нарушение функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз); — беременность и период лактации; — одновременный прием с препаратами, которые могут удлинять интервал QT и вызывать развитие пароксизмальных тахикардии, включая полиморфную желудочковую тахиаритмию типа "пируэт" (torsade de pointe): • антиаритмические средства IA класса (хинидин, дизопирамид, прокаинамид), антиаритмические средства III класса (дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат); соталол; • другие (не антиаритмические) средства, такие как, бепридил; винкамин; некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), сертиндол, пимозид; цизаприд; трициклические антидепрессанты; макролидные антибиотики (в частности эритромицин при внутривенном введений, спирамицин); азолы; противомалярийные средства (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин); пентамидин при парентеральном введении; дифеманила метилсульфат; мизоластин; астемизол, терфенадин; фторхинолоны. — гипокалиемия, гипомагниемия; — врожденное или приобретенное удлинение интервала QT; — интерстициальные болезни легких; — одновременный прием ингибиторов моноаминооксидазы (МАО); — возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); — непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция; — повышенная чувствительность к йоду, амиодарону или к другим компонентам препарата. С осторожностью: печеночная недостаточность, бронхиальная астма, пациенты пожилого возраста (высокий риск развития выраженной брадикардии), хроническая сердечная недостаточность (III-IV функционального класса по классификации NYHA), AV блокада I степени.

 

Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 N. 60.
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день с постепенным уменьшением до 1 таблетки в день.

Rp.: Sol. Amiodaroni 5% 3 ml.
D. t. d. N. 10 in ampull.
S. Растворить содержимое ампулы в 250 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно (медленно) из расчета 5 мг/кг массы больного (для купирования аритмий).

Кардиотонические средства, их классификация, фармакологическая характеристика, особенности применения в гериатрии. Клиника интоксикации сердечными гликозидами, принципы ее профилактики и лечения. Рецепт на дигоксин.

Кардиотонические ср-ва - в-ва, стим деят-ть сердца без выраженного ↑АД и восстанавливающие сократительную способность миокарда при СН.

Кардиотонические средства подразделяют на: сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфант); кардиотонические средства негликозидной структуры (β₁-АМ (дофамин, добутамин), ингибиторы изофермента фосфодиэстеразы (амринон)), препараты разных групп, эффективные при СН (блокаторы пуринэргических R и фосфодиэстеразы, вазодилататоры, ингибиторы АПФ).

По мех-му д-я: 1. Ср-ва, ↑ внутрикл содержание ионов Ca: 1)Ингибиторы Na, К-АТФазы – Сердечные гликозиды (Дигоксин, дигитоксин, строфантин), 2) ср-ва, ↑ содержание цАМФ: а) за счет рецепторной активации адренилатциклазы – ср-ва, стим β₁-адреноR (дофамин, добутамин), б) за счет ингибирования фосфодиэстеразы III (амринон, милринон), 2. Ср-ва, ↑ чувствит-ть миофибрилл к ионам Ca (левосимендан).

Дигоксин. По сравнению с дигитоксином быстрее выводится и в меньшей степени накапливается в орг-ме.

При приеме внутрь дигоксин достаточно быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, кардиотонический эффект наступает обычно через 1—2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. При введении препарата внутривенно эффект развивается гораздо быстрее (через 20—30 мин) и достигает максимума через 3 ч.

Препарат применяют при х Н кровообращения, а также при различных нарушениях сердечного ритма.

Дозировка препарата является строго индивидуальной и должна назначаться лечащим врачом. Доза при приеме внутрь составляет в первый день по 0,25 мг (1 таблетку) 4—5 раз с равными интервалами между приемами, в последующие дни дают по 0,25 мг 1—3 раза в сутки. Высшая суточная доза дигоксина для взрослого человека составляет 0,0015 мг (1,5 мг).

Побочные явления. При передозировке возможны tox проявления, характерные для всей группы сердечных гликозидов.

Препарат противопоказан при блокадах сердца и наличии в анамнезе интоксикации сердечными гликозидами.

Rp: Tab.Digoxini 0.00025 D.t.d. N 50

S.По 1 таблетке 1-2 раза в день (поддерживающая терапия)