Группы лекарственных препаратов, влияющих на функции органов дыхания:
• стимуляторы дыхания;
• противокашлевые средства;
• отхаркивающие средства;
• бронхолитические средства;
• препараты сурфактантов.
Система органов дыхания представлена воздухоносными путями: носовой полостью, носоглоткой, гортаноглоткой, гортанью, трахеей, бронхами, а также легочными альвеолами, в которых происходит газообмен. Центры, регулирующие функции системы органов дыхания, - дыхательный центр, центр кашлевого рефлекса и ядро блуж-
дающего нерва. Эфферентная иннервация дыхательных мышц осуществляется соматической нервной системой по двигательным нервам через Nм-холинорецепторы, расположенные на мышечных волокнах. Дыхательный акт осуществляется при сокращении поперечнополосатых дыхательных мышц (диафрагма и межреберные мышцы). Гладкие мышцы бронхов и бронхиальных желез получают парасимпатическую эфферентную иннервацию из центра блуждающего нерва через М3-холинорецепторы. Кроме того, на гладких мышцах бронхов расположены β2-адренорецепторы, которые не иннервируются, а имеют внесинаптическую локализацию и стимулируются циркулирующим в крови адреналином. Секреторные клетки слизистой оболочки дыхательных путей имеют симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Регуляция тонуса сосудов бронхов осуществляется симпатическими волокнами через α1- и β2-рецепторы гладкомышечных клеток сосудов. Афферентные импульсы от органов дыхания поступают в ЦНС по чувс- твительным волокнам блуждающего и языкоглоточного нервов. Основные показания к применению указанных групп:
• угнетение дыхания (применяют стимуляторы дыхания и антагонисты средств, угнетающих дыхание);
• кашель (применяют отхаркивающие и противокашлевые средства);
• бронхиальная астма (применяют бронхолитики, средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием);
• дыхательная недостаточность и дистресс-синдром (применяют препараты сурфактантов).
СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ
Стимуляторы дыхания - группа средств, применяемых при угнетении дыхания.
По механизму действия стимуляторы дыхания можно разделить на три группы:
• центрального действия - бемегрид, кофеин (см. главу «Аналептические средства»);
• рефлекторного действия - лобелин, цитизин (см. раздел «Холиномиметики»);
• смешанного типа действия - никетамид (кордиамин**), (см. главу «Аналептические средства»).
Стимуляторы дыхания центрального типа действия непосредственно стимулируют дыхательный центр. Эти соединения (никета-
мид, бемегрид, кофеин) называют аналептиками, они уменьшают угнетающее действие на дыхательный центр снотворных средств, средств для наркоза. Их применяют при легких степенях отравления снотворными средствами наркотического действия
а также для ускорения выведения из наркоза в послеоперационном периоде. Вводят внутривенно или внутримышечно. При тяжелых отравлениях веществами, угнетающими дыхательный центр, аналептики противопоказаны, так как в этом случае дыхание не восстанавливается, и повышается потребность тканей мозга в кислороде, что усиливает гипоксию.
Стимуляторы дыхания рефлекторного действия (лобелин, цитизин) активируют N-холинорецепторы каротидных клубочков, усиливают афферентную импульсацию, поступающую в продолговатый мозг к дыхательному центру, и повышают его активность. Эти препараты неэффективны при нарушении возбудимости дыхательного центра, т.е. при угнетении дыхания снотворными средствами, средствами для наркоза. Применяют их при асфиксии новорожденных, отравлении угарным газом (вводят внутривенно).
В качестве стимулятора дыхания смешанного типа действия, который кроме непосредственного влияния на дыхательный центр оказывает стимулирующее воздействие на хеморецепторы каротидных клу- бочков, ингаляционно применяют карбоген* (смесь 5-7% углекислого газа и 93-95% кислорода). Стимулирующее действие карбогена* на дыхание развивается в течение 5-6 мин. Эффект карбогена* обусловлен содержащимся в нем углекислым газом.
Стимуляторы дыхания применяют нечасто. При гипоксических состояниях обычно используют вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
Нарушение дыхания может быть обусловлено передозировкой препаратов, угнетающих функции ЦНС (опиоидных анальгетиков и агонистов бензодиазепиновых рецепторов).
При отравлении опиоидными (наркотическими) анальгетиками угнетение дыхания - это результат угнетения дыхательного центра за счет стимуляции μ-опиоидных рецепторов нейронов этого центра. В таком случае для восстановления дыхания применяют специфические антагонисты μ-опиоидных рецепторов: налоксон (вводят внутривенно, действует до 1 ч) и налтрексон (можно принимать внутрь, действует до 36 ч).
В случае отравления бензодиазепинами для восстановления дыхания применяют антагонист бензодиазепиновых рецепторов: флума-
зенил (анексат*). Он эффективен также при передозировке золпидема (небензодиазепиновый агонист бензодиазепиновых рецепторов), вводят внутривенно капельно.
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
Кашель - защитный рефлекс, возникает в ответ на раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. При кашле из дыхательных путей удаляется раздражающий агент - мокрота (избыточный секрет бронхиальных желез) или инородное тело. Противокашлевые средства, действуя на разные звенья кашлевого рефлекса, уменьшают частоту и интенсивность кашля.
Кашлевой рефлекс инициируется с чувствительных рецепторов слизистой оболочки бронхов и верхних дыхательных путей. Афферентная импульсация поступает в продолговатый мозг (от бронхов - по афферентным волокнам блуждающего нерва, от гортани - по афферентным волокнам языкоглоточного нерва). Увеличение афферентации приводит к стимуляции центра кашлевого рефлекса. Эфферентная импульсация от центра кашлевого рефлекса достигает дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы) по соматическим двигательным волокнам и вызывает их сокращения, проявляющиеся форсированными выдохами.
При воспалительных заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся повышенной секрецией бронхиальных желез (бронхит, трахеит), кашель способствует дренированию бронхов и ускоряет процесс выздоровления (продуктивный кашель). В подобных случаях целесообразным представляется не подавление кашля противокашлевыми средствами, а назначение средств, облегчающих отделение мокроты (отхаркивающие средства). Однако при некоторых заболеваниях (хронические воспалительные заболевания, плеврит, злокачественные новообразования) кашель не выполняет защитных функций (непро- дуктивный кашель) и изнуряет больного, возникая в ночное время. В таких случаях целесообразно назначение противокашлевых средств.
Противокашлевые средства различают по локализации и механизму действия.
• Противокашлевые средства центрального действия:
- средства с наркотическим действием - кодеин, этилморфин;
- ненаркотические средства - глауцин, окселадин;
• Противокашлевые средства периферического действия:
- преноксдиазин.
Механизм противокашлевого действия кодеина и этилморфина обусловлен снижением возбудимости центра кашлевого рефлекса и дыхательного центра за счет стимуляции опиоидных рецепторов в продолговатом мозге. При этом прямой корреляции между способностью препаратов угнетать дыхание и кашлевой центр не отмечают. Стимуляция опиоидных рецепторов в мезолимбической и мезокортикальной системах мозга приводит к развитию эйфории и, как следствие, развитию лекарственной зависимости (см. главу 14 «Анальгезирующие средства»). В связи с последним свойством (наркогенный потенциал) отпуск кодеина и этилморфина регламентирован.
Кодеин - алкалоид опия, по структуре метилморфин, обладает выраженным противокашлевым, а также анальгезирующим действием. Выпускают в виде основания и в виде кодеина фосфата. Применяют в составе комбинированных препаратов: таблетки «Терпинкод»* (кодеин и отхаркивающие средства: натрия гидрокарбонат и терпингидрат), входит в состав микстуры Бехтерева (настой травы горицвета, натрия бромид и кодеин) и др. В терапевтических дозах кодеин практически не угнетает дыхательный центр, или это действие мало выражено. При систематическом применении препарат может вызвать констипацию. При длительном использовании кодеина развивается привыкание и лекарственная зависимость.
Этилморфин (Дионин*) получают полусинтетическим путем из морфина. Этилморфин действует подобно кодеину, оказывает выраженное угнетающее влияние на кашлевой центр. Препарат применяют внутрь в случае сухого изнуряющего непродуктивного кашля при плеврите, бронхите, трахеите.
Препараты ненаркотического действия (глауцин, окселадин) непосредственно угнетают центр кашлевого рефлекса. При этом они не активируют опиоидергическую систему мозга и не вызывают лекарственную зависимость, в меньшей степени угнетают дыхание.
Г л а у цин (Глаувент*) - препарат растительного происхождения, (алкалоид мачка желтого) блокирует центральные звенья кашлевого рефлекса. Хорошо всасывается при приеме внутрь, эффект возникает через 30 мин и длится около 8 ч. Среди побочных эффектов возможны гипотензия, головокружение и тошнота.
Окселадин (Тусупрекс*)-синтетический препарат. Блокирует центральные звенья кашлевого рефлекса. Быстро и полно всасывается при приеме внутрь, максимальная концентрация в крови достигается через 4-6 ч после приема. По свойствам близок к глауцину.
Преноксдиазин (либексин*) относят к противокашлевым средствам периферического действия. Оказывает местноанестези- рующее действие на слизистую оболочку бронхов, препятствуя возникновению кашлевого рефлекса. Препарат практически не влияет на ЦНС, обладает некоторым бронхолитическим и противовоспалительным действием. Применяют внутрь, противокашлевой эффект продолжается 3-4 ч. В качестве побочных эффектов может вызывать онемение языка, сухость ротовой полости, диарею.
Rp.: Tabl. Glaucini hedrochloridi obductae 0,05 N.20
D.S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.
