16. Препараты для местной анестезии, механизм их действия, основные характеристики. Техника местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения и пути их предупреждения. Виды новокаиновых блокад, техника их выполнения. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад.
В зависимости от химической структуры местные анестетики делят
на две группы:
■ сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,
■ амиды ксилидинового ряда.
Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами
Кокаин — исторически первый местный анестетик. Используется для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС. Дикаин — довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы. Новокаин — один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Амиды ксилидинового ряда
Лидокаин (ксилокаин, кеикаин). Дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции. Тримекаин — менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используется реже. Пиромекаин применяется для терминальной анестезии, превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и дикаин. Маркаин (бупивакаин) — один из наиболее распространенных современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.
Преимущества: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняются операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощенные, страдающие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случаях общее обезболивание может быть опаснее самой операции.
Противопоказаниями для местной анестезии являются: 1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; 2) возраст моложе 10 лет; 3) натичие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрашонной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ - обратимо блокируют генерацию и проведение нервных импульсов.
Механизм действия местных анестетиков - блокада «быстропроводящих» натриевых каналов (в фазу возбуждения мембраны) за счет связи с рецепторами внутри каналов. Активация и инактивация мембранных каналов объясняется конформационными изменениями структуры мембран. Ионы Са ++ регулируют эти процессы за счет взаимодействия с рецепторами. Местные анестетики выступают как конкурентные антагонисты Са++. Заряд мембраны стабилизирован. Волна возбуждения наталкивается на этот участок, затухает, перестает генерировать возбуждение соседних участков мембраны. Нарушается генерация потенциала действия и проведение прекращается.
Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями, передозировкой адреналина или препарата.Индивидуальная повышенная чувствительность проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для купирования применяют антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.
Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги. В тяжелых случаях кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки - введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжелых случаях - сердечные и сосудорасширяющие средства, осуществляют трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной деятельности — массаж сердца.
виды местной анестезии:
- терминальная (блокада рецепторов),
- инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов),
- проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),
- эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).
ТЕХНИКА
Терминальная анестезия — наиболее простой метод местной анестезии. (дикаин и пиромекаин). при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.
Метод инфильтрационной анестезии используется довольно часто, в отличие от терминальной. применяется при небольших негравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.Не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин).
инфильтрационная анестезия но принципам, разработанным А. В. Вишневским (так называемый метод тугого ползучего инфильтрата:
- Использование низкоконцентрированных растворов в большом количестве. 0,25-0,5% растворы новокаина или лидокаина, безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до1 г сухого вещества анестетика).
- Метод тугого инфильтрата.
необходимо туго инфильтрировать ткани — образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза.болезненным является только первое введение.
- Послойностъ
кожа, за счет обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем подкожная клетчатка, она рассекается. После этого под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекаются указанные образования и т. д.
- Учет строения фасциальных футляров. позволяет посредством одного вкола иглы наводнить весь мышечнофасциальный футляр.
- Принцип гидравлической препаровки тканей. облегчает выделение различных анатомических образований.
Проводниковой подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где предстоит операция. ОСОБЕННОСТЬ постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной),новокаин, лидокаин, бупивакаин. небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина — 1-2-процентные растворы).
Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Наибольшее распространение получили такие виды проводниковой анестезии, как:
- анестезия по Лукашевичу — Оберсту — при операциях на пальцах,
- анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти,
- блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности,
- блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов на нижней конечности.
эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин. в положении больного на боку или сидя. больной максимально согнут л спине для расширения расстояний между остистым отостками. После анестезии кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Осуществляют пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до желтой связки, а затем через нее. При этом ввести раствор анестетика практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. После прохождения связки пузырек расширяется и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое падение сопротивления основной признак проникновения в перидуральное пространство. возможно и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. признаком нахождения в перидуральном пространстве является умеренная гипотония (на 10- 20 мм Hg) после введения пробной дозы анестетика.
Элементы техники спинномозговой анестезии на первом этапе такие же, как и эпидуральной.
Особенность техники относится к продвижению иглы. После прохождения желтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мондреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объем введения 3-4 мл. опасным осложнением являются коллапс с неуправляемой гипотонией, эпидурит и менингит.
НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ — это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.
ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАД
Существуют следующие правила выполнения новокаиновых блокад:
- следует уточнить аллергологический анамнез
- Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина.
- Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы.
- Для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной
10-20 см и шприц на 10-20 мл.
- иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов.
· блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов).
· После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.
ВИДЫ Н0В0КАИН0ВЫХ БЛОКАД
(1) ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧВСКАЯ БЛОКАДА
Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока. Техника. Положение на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.
(2) МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА
Показания. Переломы ребер, особенно множественные. Техника. Положение сидя или лежа. Введение новокаина по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.
(3) ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника). Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина.
(4) ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит,
острый холецистит, острая кишечная непроходимость. Техника. Больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху — вытянута вдоль туловища.Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон).
(5) ТАЗОВАЯ БЛОКАДА (ПО ШКОЛЪНПКОВУ-СЕЛНВАНОВУ)
Показания. Перелом костей таза. Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При зтом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора новокаина.
(6) БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕИКИ
Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника. Техника. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, чтобы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.
(7) БЛОКАДА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ
Показания. Острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит). Техника. Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. После этого вводят 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.
(8) КОРОТКИЙ ПЕНИЦИЛЛИН0-Н0В0КАИН0ВЫЙ БЛОК
Показания. Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.) Техника. Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в нодкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.
17. Гемоторакс. Клинические проявления гемоторакса. Первая помощь при гемотораксе. Особенности транспортировки больных с повреждением груди.
Гемото́ракс — скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.
Клиника
Небольшой гемоторакс может не вызывать особых жалоб. Аускультативно отмечается ослабление дыхания в нижнесредних отделах легкого. При больших гемотораксах на фоне острой кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериальное давление) развивается острая дыхательная недостаточность. Больные испытывают тяжесть в груди, аускультативно определяется ослабление дыхания над всем легким.
