Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛ)
-Нет-
Осиплость голоса,
лающий кашель,
затруднение вдоха
-Есть
Нет ОСЛ
ОСЛ
Ингаляция нафтизина
(интраназальное
введение)
 |  |
|
| Нет |
-Есть-
Отечная форма
Оставить дома с рекомендациями
Актив ДОСМ1Р
| V Обтурационная форма | Инфильтративная форма | |||
| г | л | Г | ||
| Смотри протокол «ОДН» | Преднизолон 2 мг./кг. в/м | |||
| г | г | |||
| Смотри протокол «ОДН» | ||||
| Госпитализация в инфекционное ЛОР отделение | ||||
* ДОСМП - Детское отделение скорой медицинской помощи при поликлинике
101. протокол: ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка, фазу же появляется кашель, который является эффективным и безопасным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирования - средством первой помощи.
При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.
Основные симптомы ИТДП:
• внезапная асфиксия;
• "беспричинный", внезапный кашель, часто приступообразный.
Кашель, возникший на фоне приема пищи;
• при инородном теле в верхних дыхательных путях одышка ин-
спираторная, при инородном теле в бронхах — экспираторная;
• свистящее дыхание;
• возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом
слизистой оболочки дыхательных путей;
• при аускультации легких — ослабление дыхательных шумов с
одной или обеих сторон;
Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.
202
Лечебно-тактические мероприятия при инородном теле
_________ дыхательных путей
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Осмотр и очистка ротоглотки, удаление инородного тела, если оно видно
Проба на проходимость дыхательных путей
Дыхательные пути проходимы
Дыхательные пути не проходимы
Вызов в помощь ПРБ*
До 1 года
Возраст ребенка?
Старше! года
 |  |
|
Хлопки по спине в положении лежа на
животе на предплечье врача
Абдоминальные толчки
или приём Геймлиха в
зависимости от состояния
пострадавшего
Проба на проходимость
дыхательных путей после
осмотра ротоглотки
Дыхательные пути проходимы
Дыхательные пути не проходимы
Оксигенотерапия,при необходимости ДВЛ
Коникотомия или трахеостомия
Госпитализация в реанимационное
отделение
* ПРБ - Педиатрическая реанимационная бригада
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
_______________ (продолжение) ____________
Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать алгоритму:
1. Инородное тело в глотке — выполните манипуляцию пальцем
или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки.
При отсутствии положительного эффекта выполните поддиаф-рагмально-абдоминальные толчки.
2. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах — выполните подди-
афрагмально-абдоминальные толчки.
2.1. Пострадавший в сознании.
• Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади по
страдавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его ру
ками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее боль
шим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пу
почной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка. Обхва
тите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообраз
ным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадав
шего. Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока
инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет
дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.
• Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом
вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на
левой руке, положенной на твердую поверхность, например на бедро,
причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца
приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спи
не младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть
достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации
инородного тела, тем легче его удалить.
• Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удале
нию инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняют
ся так: переверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца
или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения ком
прессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину
пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких
толчков в эту точку.
204
• Толчки в эпигастральную область - прием Геймлиха - можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.
О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.
Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию.
2.2. Пострадавший без сознания.
Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Проверьте ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение).
При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.
Коникотомия: нащупайте щитовидный хрящ и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте шею йодом или спиртом. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.
У детей до 8 лет, если размер коникотома больше диаметра трахеи, применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.
205
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
_______________ (продолжение)_______________
1. Если пациент не начал дышать самостоятельно, сделайте проб
ный вдох ИВЛ через трубку коникотома или иглу. В случае восстанов
ления проходимости дыхательных путей зафиксируйте трубку конико
тома или иглу пластырем.
2. Если дыхательные пути остаются непроходимы, это свидетель
ствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения ко-
никотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного
тела в правый главный бронх.
3. Для этого необходимо уложить пациента на спину, под плечи
подложите валик, голова запрокинута. Через отверстие, выполненное в
процессе коникотомии, введите длинный тонкий с тупым концом инст
румент и осторожно продвигайте его вниз на длину, соответствующую
расстоянию от места выполнения коникотомии до яремной вырезки
плюс 2 см.
4. После выполнения любой из манипуляций контролируйте вос
становление проходимости дыхательных путей, либо по появлению са
мостоятельного дыхания, либо по возможности - проведения ИВЛ.
5. При восстановлении самостоятельного дыхания или применении
ИВЛ обязательна оксигенотерапия (60-100 % кислород, в зависимости
от степени дыхательной недостаточности). Если дыхательная недоста
точность выраженная и длительная, то процент кислорода должен быть
большим во вдыхаемой смеси.
Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.
206
102. протокол: МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Для генерализованной формы менингококковой инфекции ме-нингококцемии характерен ИТШ, хотя он встречается и при других инфекционных заболеваниях. В анамнезе у больных ИТШ часто встречается перенесенное за 2-3 недели до этого инфекционное заболевание (ОРВИ) или прививка. Продромальный период короткий, в пределах суток, протекает по типу ОРВИ. Родители ребенка обращают внимание на высокую температуру тела, которая поддается терапии. Но через 6-10 часов температура повышается вновь и на этом фоне обращает на себя внимание бледность кожных покровов, серый колорит ногтевых лож и вялость ребенка. В этот период может появляться единичная полиморфная сыпь. Через короткое время (в течение 1 часа) появляется уже типичная для менингококцемии петехиальная геморрагическая сыпь и эк-химозы, которые имеют тенденцию к увеличению и слиянию.
Следует отметить, что вплоть до развития терминального состояния (декомпенсация по 2 и более системам) ребенок может сохранять сознание, что часто вводит врача в заблуждение относительно тяжести состояния. ИТШ начинается там, где нарушается перфузия тканей. Степень ИТШ определяют по уровню АД.
| Степень шока | УровеньАД в мм рт.ст. |
| I | Нормальное или повышено |
| II | 70-9A |
| III | 40-70 |
| IV | Ниже 40 или не определяется |
103. протокол: Терапия инфекционно-токсического
1. Доступ к вене.
2. Гидрокортизон в/в, если нет гидрокортизона - преднизолон.
Доза гормонов зависит от степени шока:
I степень - 8-10 мг/кг по преднизолону;
II степень - 10-12 мг/кг по преднизолону;
III степень - 12-15 мг/кг по преднизолону;
IV степень - 15-16 мг/кг по преднизолону.
3. Инфузионную терапию начинают с плазмозамещающих рас
творов из расчета 30-40 мл/кг час. Следует помнить, что инфузионную
терапию следует проводить под контролем АД через каждые 10 минут.
Если А/Д стабилизировалось, то скорость инфузии можно снизить до 15
мл/кг час. Если в течение часа не удается поднять и стабилизировать
А/Д, то ребенка переводят на ИВЛ.
4. Если на фоне инфузионной терапии в течение 30-40 минут не
удается поднять и стабилизировать АД, то необходимо подключить ва-
зопрессоры (адреноагонисты). Доза адреноагонистов титруется, но не
должна превышать для адреналина 1 мкг/кг/мин, для мезатона 40
мкг/кг/мин, для допамина - 20 мкг/кг/мин.
5. При нестабильной гемодинамике рекомендуется ощелачи-
вающая терапия.
Больной транспортабелен только при условии стабильной гемодинамики и после пробы на перекладывание.
Если в клинике менингококковой инфекции ведущими клиническими симптомами являются нарушение сознания, судороги, лихорадка, менингиальные симптомы, то это означает, что у больного ведущим является менингоэнцефалит - другая генерализованная форма менингококковой инфекции. Терапия - доступ к вене, симптоматическая инфу-зионная в режиме дегидратации + лазикс.
Госпитализация.
208
Лечебно-Т^ктичеСКйе мероприятия при ИТШ
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИИ ШОК
Вызов в помощь ПРБ *
Катетеризация периферической вены. Глюкокортикоиды -10 мг/кг по преднизолону. Инфузионная терапия из
расчета до 40 мл/кг/час (полиглюкин, физраствор). Через 20 минут эпинефрин 1 мкг/кг/мин (доза титруется).
г
Артериальное давление через 30 мин. от начала терапии
Нормализовалось
Снижено на 15% от возрастной нормы
Левомицетин 25
мг/кг в/м
Госпитализация после
пробы на перекладывание
На фоне продолжающейся терапии - интубация трахеи
после атропина и перевод больного на ИВЛ.
Глюкортикоиды 5 мг/кг по
_____ преднизолону.____
Введение левомицетина 25 мг/кг в/м
После нормализации А Д и пробы на перекладывание
госпитализация в реанимационное отделение
ПРБ - Педиатрическая реанимационная бригада
104. протокол: ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОКИ)
К состояниям, требующим неотложной терапии при острых кишечных инфекциях (ОКИ), относятся:
1. Лихорадка — повышение температуры тела выше 39 °С, со
провождающееся нарушениями гемодинамики и ЦНС. Неотложная по
мощь проводится по двум направлениям — медикаментозная терапия и
физические методы (см. «Лихорадка»).
Вследствие возрастных особенностей дегидратационный шок при ОКИ развивается раньше и чаще, чем проявления инфекционно-токсический (ИТШ).
2. Дегидратационный шок (эксикоз). Неотложная терапия опре
деляется типом (табл. 3) и степенью эксикоза (табл. 4).
| Таблица | 3. Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза) | ||
| Показатели (система, орган) | Тип дегидратации | ||
| вододефицитный | изотонический | соледефицитный | |
| Температура тела | Гипертермия | Субфебрильная | Нормальная или гипотермия |
| Кожа | Теплая, эластичность снижена | Сухая, холодная | Дряблая, цианотич-ная |
| Слизистые оболочки | Очень сухие, запекшиеся | Сухие | Покрыты вязкой слизью |
| Мышцы | Без изменений | Тестообразные | Низкий тонус |
| Дыхание | Гипервентиляция | Без особенностей | Медленное дыхание, в легких влажные хрипы |
| Артериальное давление | Часто нормальное | Снижено или повышено | Низкое |
| Желудочно-кишечный тракт | Частый жидкий стул, редкая рвота | Жидкий стул, изредка рвота | Рвота частая, обильная, стул водянистый, парез кишечника |
| Нервная система | Общее беспокойство, возбуждение | Вялость, сонливость | Судороги, сопор, кома |
