Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


Ќарушени€ накоплени€ жира в жировой ткани. ќжирение




Ёти нарушени€ про€вл€ютс€ или в форме истощени€ как крайний вариант похудени€, или в форме ожирени€. »стощение (см. ЂЌарушени€ белкового метаболизмаї) наблюдаетс€ при недостаточном по отношению к энергетическим потребност€м поступлении калорий с пищей. ’роническое превышение поступлени€ калорий над энергетическими затратами приводит к дополнительному накоплению “√ в жировой ткани Ц ожирению. ѕо этиологии выдел€ют первичные и вторичные формы ожирени€.

ѕервичное ожирение прежде рассматривалось как алиментарно-конституциональное. Ёта форма ожирени€ св€зана с нарушением в системе липостата (массостата). Ћипостат Ц условное название системы, контролирующей посто€нство веса тела. Ћипостат, гомеостаз обеспечиваютс€ информационными взаимодействи€ми между гипоталамусом и жировой тканью (с ее гормонами) и ∆ “ (с его энтериновой гормональной системой). ѕри первичном ожирении установочна€ точка этой системы смещаетс€ вверх, наблюдаетс€ относительна€ или абсолютна€ лептинова€ недостаточность. ¬ св€зи с этим измен€етс€ пищевое поведение и образ жизни больного.

¬торичное ожирение Ц симптом, отражающий наличие в организме других заболеваний, нарушающих баланс запасани€ и расходовани€ “√ на фоне изначально ненарушенных отношений между гипоталамусом и адипоцитами. „аще всего вторичное ожирение встречаетс€ при эндокринопати€х. Ќе следует смешивать вторичные формы ожирени€ Ц Ђдиэнцефальныеї и Ђгипоталамическиеї с первичной формой ожирени€.

ѕо рекомендации ћайера, наиболее удачным критерием ожирени€ следует считать, избыток массы тела в 20 % дл€ мужчин и 25 % Ц дл€ женщин. —уществует деление ожирени€ по типу накоплени€ и форме расположени€ жира: гипертрофическое и гиперпластическое, андроидное (€блочное), гиноидное (грушевидное) и смешанное; с преимущественным накоплением в исцерального и подкожног о жира.

ѕри гипертрофическом типе количество адипоцитов не увеличиваетс€ (3×1010), а растет размер клеток вследствие внутрицеллюл€рного отложени€ жира Ц в каждом адипоците содержание жира увеличиваетс€ с 0,6 до 1,1-1,6 мкг. Ёти формы ожирени€ более благопри€тны, имеют позднее начало и превышение веса в 3-3,5 раза. ѕри гиперпластическом типе количество адипоцитов растает с 3×1010 до 4,6×1010, а избыток массы тела может достигать 1000 %. ќно начинаетс€ рано (перинатальный и грудной период), и здесь большую роль играет наследственный фактор. ¬о взрослом организме дифференцировка фибробластов в адипоциты происходит в подростковом и преклимактерическом периоде и во врем€ беременности. ¬ажным профилактическим меропри€тием считаетс€ правильна€ диета в указанные периоды и грудное вскармливание. √иперпластическое ожирение имеет менее благопри€тный прогноз.

јндроидный, или €блочный, тип ожирени€ характеризуетс€ отложением жира на животе, груди и в органах брюшной полости; при гиноидном, или грушевидном, типе ожирени€ скопление жира наблюдаетс€ на бедрах, €годицах и в нижней части туловища. јндроидный тип ожирени€ сопровождаетс€ повышенной продукцией адипоцитами андрогенов и сочетаетс€ с развитием атеросклероза. ѕри грушевидном ожирении в адипоцитах отмечаетс€ усиленна€ продукци€ эстрогенов, которые обладают антиатерогенными свойствами. ѕатогенность висцеральной формы ожирени€ характеризуетс€ тем, что органные адипоциты выдел€ют больше контринсул€рного кахексина. ѕродукты липолиза и эндокринной де€тельности жировой ткани органов брюшной полости поступают по воротной вене пр€мо в печень, вызыва€ стеатоз.

»так, более патогенными считаютс€ гиперпластическое, андроидное, висцеральное ожирение. ћенее патогенным, а, значит, более благопри€тными €вл€ютс€ гипертрофическа€, гиноидна€, подкожна€ формы ожирени€.

” 20 % тучных людей патогенез первичного ожирени€ св€зан либо с абсолютной, либо с относительной лептиновой недостаточностью, котора€ встречаетс€ в 80 % случаев. ¬ 1994 г. обнаружен пептидный гормон лептин, который вырабатываетс€ адипоцитами в Ђсытомї состо€нии в количестве, пропорциональном массе жировой ткани. ¬ыработка лептина стимулируетс€ инсулином, в меньшей степени, глюкортикоидами и зависит от размеров жировых клеток. Ћептин действует на вентромедиальные €дра гипоталамуса, где находитс€ центр насыщени€, и вызывает продукцию тормозных сигналов (опосредованных глюкагоноподобным пептидом ≤), адресованных вентролатеральному центру голода.  роме того, лептин стимулирует центр теплопродукции, обеспечивающий через норадренэргическую стимул€цию увеличение термогенеза. ѕоскольку норадренергический липолиз в жировой ткани активируетс€ через α3-адренорецепторы, у больных первичным ожирением с дефицитом лептина после приема пищи снижены основной обмен и термогенез.

ѕод вли€нием лептина в центрах голода уменьшаетс€ выработка нейропептида Y. Ётот нейропептид €вл€етс€ гуморальным триггером аппетита и чувства голода. ќн стимулирует пищевое поведение, потребление пищи, продукцию инсулина и накопление жира в адипоцитах. ¬ то же врем€, лептин стимулирует выработку глюкагоноподобного пептида Ι, подавл€ющего аппетит в центре насыщени€ на фоне снижени€ выработки нейропептида Y. “аким образом, по аналогии с механизмом развити€ »«—ƒ и »Ќ—ƒ первичное ожирение рассматриваетс€ как аддитивно-полигенна€ болезнь с первичным дефицитом выработки адипоцитами адекватных количеств лептина в ответ на инсулиновый стимул, либо вследствие потери адекватных количеств лептиновых рецепторов нейронами гипоталамуса. ¬о втором случае гипоталамус вырабатывает нормальное количество лептина, а нейропептида Y Ц в избытке. ¬ св€зи с указанными механизмами выдел€ют лептинопенические и гиперлептинемические формы ожирени€. ƒети, у которых оба родител€ были тучными, страдают ожирением в 78 % случаев; если болен один из родителей ожирение встречаетс€ в 56 % случаев. ¬ семь€х, где отец и мать не страдают избыточной массой тела, оно развиваетс€ не более чем у 14 % потомства. „аще заболевают носители гена √ √—¬18. Ѕезусловно, генетическа€ предрасположенность реализуетс€ на алиментарно-гиподинамическом образе жизни индивидуума.

¬ патогенезе ожирени€ значительную роль приобретают нарушени€ пр€мой и обратной нейрогуморальной регул€ции. — одной стороны, липогенез стимулирует выработку инсулина, α2-адреномиметиков и глюкокортикоидов. ¬ то же врем€, глюкокортикоиды усиливают липолиз. »х суммарный эффект зависит от пермиссивного действи€ катехоламинов на жировые клетки. јдипоциты разных органов имеют разнообразный набор гормональных и нейромедиаторных рецепторов. ѕоэтому при гиперкортицизме жир откладываетс€ на лице, шее, в верхней части туловища, на животе, где таких рецепторов больше, а на конечност€х его количество уменьшаетс€.

»нсулин стимулирует синтез жиров из глюкозы, глюкагон действует противоположно. Ћиполиз в жировых депо осуществл€етс€ внутриадипоцитарной гормонозависимой липазой, опосредованной активностью аденилатциклазы, котора€ стимулируетс€ участием адипоцитарных рецепторов. Ќапример, норадреналин активирует липолиз через β3-адренорецепторы. ” лиц с первичным ожирением количество этих рецепторов на адипоцитах уменьшено.

ѕри лечении β-адреноблокаторами можно столкнутьс€ с развитием вторичного ожирени€ от понижени€ интенсивности липолиза. Ћиполиз стимулируют гормоны щитовидной железы и аденогипофиза Ц липотропин и другие дериваты проопиомеланокортина [ј “√, ћ“√, —“√, лютеотропин (Ћ“√), тиреотропный (““√)]. ѕоэтому при гипопитуитаризме с неповрежденными функци€ми гипоталамуса возможно развитие вторичного ожирени€. ” больных ожирением повышена активность ЋѕЋ жировой ткани, их адипоциты с трудом расстаютс€ с ∆  и глицерином. — другой стороны, сами адипоциты вырабатывают цитокины и некоторые гормоны. ќни синтезируют фактор роста гемопоэтических клеток, кахексин (фактор некроза опухолей-α, или ‘Ќќ-α).  ахексин тормозит многие эффекты инсулина, снижает ответ тирозиновых протеинкиназ жировой и мышечной тканей на инсулин и таким образом сильно угнетает липогенез. ѕоэтому, согласно современной точки зрени€, инсулинорезистентность у пациентов с ожирением св€зывают с повышенной продукцией кахексина адипоцитами, который обладает контринсул€рным действием.

јдипоциты главным образом из жира нижней половины тела синтезируют значительное количество эстрогенов, превраща€ в них андрогенные предшественники. ƒл€ девочек в пубертатном возрасте и пожилых женщин Ц это важный источник женских половых гормонов. ѕовышенна€ продукци€ эстрогенов жировой тканью у мужчин определ€ет расстройства половой функции, гинекомастию, не Ђмужскиеї поведенческие стереотипы. ” женщин избыток эстрогенов стимулирует развитие гормонозависимых опухолей молочной железы и матки. Ѕолее того, гиперинсулинизм при ожирении благопри€тствует развитию поликистоза €ичников, а усиленное превращение андрогенов в эстрогены у тучных женщин способствует увеличению продукции половыми железами мужских сексуальных гормонов, которые у таких пациенток вызывают гирсутизм.

” пациентов с первичным ожирением имеетс€ множество гормональных и метаболических особенностей: гиперинсулинеми€ с инсулинорезистентностью, ограниченна€ секреци€ —“√ и чувствительность тканей к тиреоидным гормонам, гиперкортицизм, гиперурикеми€, гипернатриеми€, гипергидратаци€ и наклонность к ацидозу.  роме того, установлено, что секреци€ эндогенных опиатов в процессе еды, создающа€ эмоциональное удовлетворение, значительно усилена у лиц обоего пола с первичным ожирением, т.е. булими€ имеет гормональную основу, а некоторые молодые женщины буквально Ђсексуализируютї акт еды. ¬еро€тно, из-за дефицита опиатных пептидов многие похудевшие пациенты испытывают дисфорию, обсессивные неврозы. ¬ св€зи с изложенным первичное ожирение невозможно лечить лишь с помощью диетотерапии и лечебной гимнастики, поскольку оно сопровождаетс€ множеством гормональных и метаболических расстройств, которые в полном объеме после похудани€ не восстанавливаютс€.

¬торичное ожирение €вл€етс€ следствием первичных нейроэндокринных нарушений, не св€занных с первичным дефектом лептина и лептиновых рецепторов. ¬ насто€щее врем€ прин€та следующа€ классификаци€ вторичного ожирени€: центральные формы (гипоталамо-гипофизарные, а по старой классификации Ц церебральные) и периферические (ранее Ц гормональные). ћы не будем останавливатьс€ на механизмах вторичного ожирени€, поскольку нейроэндокринные нарушени€, их вызывающие, €вл€ютс€ предметом изучени€ патофизиологии эндокринной системы. ќграничимс€ лишь перечислением р€да известных болезней, вызывающих вторичное ожирение. ÷ентральные формы вторичного ожирени€ наблюдаютс€ при следующих патологических состо€ни€х:

Ј синдром Ћоуренса-ћуна-Ѕарде-Ѕидла;

Ј синдром ѕрадер-¬или;

Ј адипозо-генитальна€ дистрофи€ Ѕабинского-‘релиха;

Ј базофильна€ аденома гипофиза (болезни »ценко- ушинга);

Ј синдром ѕархона;

Ј юношеский диспитуитаризм;

Ј гипофизарный нанизм;

Ј отравление коллоидным зонатом;

Ј изолированный гипопитуитаризм;

Ј травмы, опухоли, инсульты, гемобластозы и энцефалиты с повреждением вентролатерального гипоталамуса;

ѕериферические формы вторичного ожирени€ наблюдаютс€ при таких патологических состо€ни€х, как:

Ј гиперкортицизм (синдром »ценко- ушинга, кушингоид вследствие кортикостероидной терапии);

Ј »Ќ—ƒ;

Ј гипогонадизм;

Ј гиперинсулинизм;

Ј дуоденальна€ недостаточность;

Ј тимико-лимфатический статус;

Ј синдром поликистозных €ичников;

  изложенному добавим несколько обсто€тельств, св€занных с эндокринными функци€ми ∆ “ и важных дл€ анализа патогенеза ожирени€.  ишечные гормоны энтериновой системы (особо активно в отношении 12-перстной кишки) выдел€ютс€ в ответ на прием пищи и подавл€ют чувство аппетита. ќдна из активных фракций пептидов 12-перстной кишки, угнетающа€ активность центра голода, названа арэнтерином, но она не выделена в чистом виде. —ильным ингибитором центра голода €вл€етс€ холецистокинин. ћенее активными ингибиторами €вл€ютс€ бомбезин, соматостатин, сатистин, нейротензин, кортиколиберин, тиролиберин, вазоактивный интестинальный полипептид, инсулин.

ј“≈–ќ— Ћ≈–ќ«

јтеросклероз Ч хроническое прогрессирующее заболевание крупных и средних эластических и мышечно-эластических артерий, характеризующеес€ пролиферативно-синтетическим ответом р€да клеток сосудистой стенки и крови Ч гладкомышечных, макрофагов, тромбоцитов, фибробластов Ч на патологические липопротеиды, с формированием в интиме атером. ѕрогрессирование атером приводит к вовлечению медии и к осложнени€м (изъ€звление, кальциноз, тромбоз и эмболи€, аневризмы, кровотечени€). јтеромы станов€тс€ источником вазоконстрикторных эйкозаноидов. »звращаетс€ реакци€ пораженного сосуда на вазомоторные стимулы, и по€вл€етс€ тенденци€ к спазмам с затруднением вазодилатации. —ледствием этих процессов €вл€ютс€ ишемические поражени€ органов.

јтеросклероз как специфическую разновидность артериосклероза, при котором происходит отложение липидов в сосудистой стенке крупных артерий эластического типа, впервые выделил ‘. ћаршан (1904). ѕомимо атеросклероза, в эту категорию включают артериосклероз ћЄнкеберга и артериолосклероз. ¬ отличие от атеросклероза, эти процессы первично охватывают медию, наблюдаютс€ в средних и малых артери€х мышечного типа или в артериолах, а также не св€заны с накоплением липопротеидов. јртериосклероз ћЄнкеберга, сопр€жен с кальцификацией или даже оссификацией медии мышечных артерий, но эти изменени€ не затрагивают эндотелий и значительно меньше сказываютс€ на кровотоке, чем атеромы. √иалиновый артериолосклероз типичен дл€ диабетической микроангиопатии и последствий хронической гипертензии. √иперпластический артериолосклероз наблюдаетс€ при наиболее т€желых хронических гипертензи€х и ведет к фибриноидному некрозу артериол. “аким образом, отличи€ атеросклероза от других видов артериосклероза существенны, хот€ эти процессы в средних артери€х могут комбинироватьс€ у одного и того же пациента. јтеросклероз Ч одна из главнейших медицинских проблем XX столети€. ¬ ≈вропе и —еверной јмерике данное заболевание с его последстви€ми и осложнени€ми служит ведущей причиной смертности населени€. ƒол€ этой болезни в структуре смертности в отдельных странах в 60-70-е годы превышала 60%. ¬ –оссии, ¬еликобритании, скандинавских странах и поныне эпидемиологическа€ картина остаетс€, практически, столь же тревожной, как и в 70-е годы. ¬есьма низка€ поражЄнность атеросклерозом наблюдаетс€ в странах јфрики, в јзии. јтеросклероз чаще всего встречаетс€ у белого городского населени€ —еверной и —редней ≈вропы и —еверной јмерики. ќн поражает и негроидов, но сравнительно редок среди монголоидов. ¬ происхождении межпопул€ционных различий по частоте атеросклероза и его осложнений роль климата минимальна. «начительно больше поражЄнность этой болезнью зависит от особенностей питани€ и образа жизни населени€, социально-экономических факторов. ƒоказана пр€ма€ коррел€ци€ между уровнем потреблени€ холестерина, насыщенных жиров и сахара и частотой атеросклероза. «арегистрировано обратное соотношение между количеством в диете непредельных жиров, пищевых волокон, антиоксидантов, социальных факторов и смертностью от »Ѕ—. ќчевидно, огромное значение имеет разна€ распространенность патологических аллелей генов апопротеинов и неодинакова€ частота наследственных гиперлипопротеинемий у населени€ разных регионов. “ак, ген Ћѕ наиболее распространен именно в высоко-пораженных атеросклерозом скандинавских попул€ци€х. —емейна€ наследственна€ гиперхолистеринеми€ очень часто встречаетс€ среди англосаксов и кельтских народов, но практически отсутствует среди монголов. »менно особенности эпидемиологии атеросклероза послужили одной из главных основ дл€ заключени€ экспертов о том, что уровень общественного здоровь€ определ€етс€, в первую очередь, особенност€ми образа жизни, экологии и генофонда попул€ций, а только во вторую очередь зависит от состо€ни€ системы здравоохранени€.

Ётиологи€ атеросклероза. ћодели и факторы риска. ѕосле идентификации атеросклероза, как формы артериосклероза, св€занной с липидными отложени€ми в сосудах, доказали, что это дво€копреломл€ющие липиды, в которых много холестерина. ¬ 1910 г. ј. ¬индаусу удалось определить главный компонент атеросклеротических липидных отложений, доказав, что атероматозные бл€шки содержат холестерин и его эфиры. —огласно оригинальной трактовке Ќ.Ќ. јничкова, инфильтрационныймеханизм состоит в том, что плазменные липиды, содержащие ’Ќ, просачиваютс€ по направлению от эндотели€ к адвентиции. ¬ норме они используютс€ дл€ энергетических целей или удал€ютс€ через лимфатическую систему. ѕри избытке поступлени€ липидов и, особенно, ’Ќ, механизмы удалени€ не успевают за накоплением и формируетс€ липидоз Ц перва€ стади€ атеросклероза. Ќ.Ќ. јничкову (1915) принадлежит заострЄнна€ формулировка ЂЅез холестерина не может быть атеросклерозаї. ѕосле длительных экспериментов на курах, голуб€х, Ќ.Ќ. јничков счел возможным сохранить этот канонический принцип.

¬ последующем Ќ.Ќ. јничков и —.—. ’алатов (1946) трансформировали теорию в инфильтративно-комбинированную, придающую решающее значение в патогенезе не пищевому холестерину, а, скорее, эндогенному в зависимости от липидно-белковых отношений в плазме. ƒж. √офман (1954-1961), ƒ.—. ‘редериксон (1967) дополнили теорию ведущей ролью дислипопротеинемий в патогенезе атерогенеза. ¬озник краеугольный постулат Ђбез атерогенных липопротеидов не будет атеросклерозаї.

—уществует и стрессорна€ (нейрогенна€) модель атеросклероза (√. —елье, ƒж. —тэмлер). ќна хорошо вписываетс€ в липидную теорию. ƒело в том, что теоретические взгл€ды авторов прототипической алиментарной модели атеросклероза разошлись. ¬ годы ¬торой мировой войны чешскому патологоанатому ‘. Ѕлаге удалось показать, что у умерших узников нацистского концлагер€ ƒахау, подвергавшихс€ т€желейшим хроническим стрессам, выраженный атеросклероз присутствовал, даже несмотр€ на резкое обеднение их тюремной диеты ’Ќ и насыщенными жирами.

ћодель атеросклероза, по я. ¬атанабэ Ц генетическа€. Ётим €понским ветеринаром была выведена чиста€ лини€ гомозиготных кроликов с дефектом рецептора апо-¬/≈-зависимых липопротеидов, аналогичным наблюдаемому у пациентов с семейной наследственной гиперхолестеринемией. ” животных безо вс€кой липидной нагрузки, уровень ’Ќ в крови был повышен в 6-13 раз. “€желый атеросклероз, очень похожий по морфологии на человеческий, развивалс€ уже на прот€жении 2-3 мес. жизни, а через 5 мес€цев регистрировалась »Ѕ—. ∆ивотные гибли от инфаркта миокарда, не дожива€ до трехлетнего возраста. ¬енгерские авторы —. √Єро и ћ. Ѕихари-¬арга, а также отечественные патологи ё.Ќ. «убжицкий, ј.¬. Ќагорнев и ј.Ќ.  лимов (1979) показали возможность воспроизведени€ атеросклеротических поражений сосудов у кроликов путем иммунизации их Ћѕ. —уществуют альтернативные теории Ц инфекционные, доказывающие провоцирующую роль некоторых инфекций Ц вирусы, в том числе герпес, хламидиоз; иммунопатологические Ц как позднее осложнение повреждени€ эндотели€.

ќсновным результатом моделировани€ атеросклероза и множества эпидемиологических исследований было выделение факторов риска этой болезни. ¬ насто€щее врем€ установлена св€зь атеросклероза с 246 различными факторами риска. Ќекоторые из них, практически, не подлежат профилактической коррекции или отмене, например, принадлежность к мужскому полу, наличие р€да неизлечимых генетических заболеваний. √лавными факторами риска атеросклероза считаютс€ п€ть:

Ј дислипопротеинемии (как наследственные, так и приобретенные),

Ј гипертензи€ (особенно, у лиц старше 50 лет),

Ј курение (притом, в первую очередь, именно сигарет),

Ј сахарный диабет (особенно, инсулиннезависимый тип),

Ј принадлежность к мужскому полу.

¬ списке основных Ђм€гкихї факторов риска Ц ожирение, гиподинами€, хронический стресс и соревновательно-стрессорный тип жизнеде€тельности, гиперурикеми€, переедание сладкого, гиперинсулинизм, гипергомоцистинеми€, фолациновый гиповитаминоз, гипервитаминоз D, использование пероральных противозачаточных средств, м€гка€ вода, геохимические особенности, св€занные с обеспеченностью организма р€дом микроэлементов, тромбофилитические состо€ни€. «аслуживают особого выделени€ Ђт€желыеї факторы риска:

ƒислипопротеинемии: с 1) высоким содержанием генетически аномальных форм апопротеина (а); 2) аномали€ми других апопротеинов, в частности Ц апопротеина ≈; 3) высоким уровнем ЋѕЌѕ, Ћѕѕѕ (при √Ћѕ III типа), ЋѕќЌѕ, остаточных частиц ’ћ (при √Ћѕ III типа); 4) понижением уровн€ Ћѕ¬ѕ.

√ипертензи€ как фактор риска изучалась ј.Ћ. ћ€сниковым. ќн расценивал атеросклероз и гипертоническую болезнь как Ђвесьма близкие по своему происхождению заболевани€, как возможные варианты течени€ процесса с общей этиологией. ¬ св€зи с этим им подчеркивалась роль общих патогенетических звеньев этих болезней (хронический стресс), а также их взаимное вли€ние. √ипертензи€ повышает риск развити€ атеросклероза в св€зи с усилением инфильтрации сосудистой стенки Ћѕ при повышенном давлении. Ѕольшое значение имеет и повреждение эндотели€ гемодинамическими факторами, необходимое дл€ начальной активизации проникновени€ Ћѕ в сосудистую стенку и дл€ стимул€ции тромбоцитарных факторов атерогенеза. ¬есьма существенное значение имеет повышение диастолического давлени€. ƒоказано, что успешное лечение гипертензии понижает скорость развити€ атеросклероза и риск его осложнений.

 урение как фактор риска атеросклероза опосредует своЄ пагубное действие несколькими пут€ми. ¬о-первых, у кур€щих меньше продукци€ антиатерогенных Ћѕ¬ѕ. «атем курение приводит к повреждению эндотели€ компонентами дыма. ” кур€щих в повышенных титрах обнаружены аутоантитела к эндотелию. Ўироко известно наличие в табачном дыме мутагенов. ¬ажным фактором, усугубл€ющим атерогенез, служит гипокси€, индуцированна€ курением и св€занна€ с выраженной карбоксигемоглобинемией.

ахарный диабет €вл€етс€ важным комплексным фактором риска атеросклероза. ѕри наличии диабета риск »Ѕ— в среднем возрастает более чем в 2 раза. ≈сли в норме принадлежность к женскому полу в 3-5 раз снижает риск развити€ основных сердечных осложнений атеросклероза в репродуктивном возрасте, то при наличии —ƒ частота »Ѕ— и инфаркта миокарда у мужчин и женщин этого возраста выравниваетс€. »нфаркт миокарда Ц сама€ часта€ причина смерти пациентов с »Ќ—ƒ (37 %). »нсулин способствует отложению жира в жировой ткани и ограничению его утилизации. »«—ƒ и »Ќ—ƒ ускор€ют липолиз и увеличивают содержание неэтерифицированных жирных кислот в крови. ” пациентов с »«—ƒ наблюдаетс€ ожирение печени, несмотр€ на общее исхудание. Ѕольшое значение имеет обнаруженное у больных »«—ƒ повышение концентрации особо атерогенного Ћѕ (а), стимулирующего тромбогенез и коагул€цию. —ама глюкоза также может иметь атерогенное действие. √иперинсулинеми€ Ц важный самосто€тельный фактор риска атеросклероза, аддитивный по отношению к гипергликемии, гиперхолестеринемии, гипертензии и независимый от них. —читаетс€, что избыток инсулина ускор€ет пролиферацию клеток сосудистой стенки. »нсулин способствует задержке натри€ и воды в организме, а, значит, и гипертензии, ускор€ющей атерогенез.

ѕовсеместно атеросклероз быстрее развиваетс€ у мужчин. ѕринадлежность к сильному полу считаетс€ значительным фактором риска во всех возрастных группах до 65 лет. –ешающее значение имеет различие в содержании половых стероидов. Ёстрогены, уровень которых у мужчин существенно ниже, способствуют продукции антиатерогенных Ћѕ¬ѕ. јндрогены увеличивают уровень ЋѕЌѕ.

“учность повышает риск развити€ атеросклероза, особенно у молодых людей, в возрастных группах до 50 лет. ≈е действие св€зывают с √Ћѕ, гиподинамией, гипертензией и инсулинорезистентностью, которые сопр€жены с ожирением.

Ќизка€ жесткость воды способствует активизации кальций-задерживающих и натрий-сберегающих механизмов клеток и известна как фактор риска гипертензии, а через нее Ц и атеросклероза.

ƒиетические особенности. –азвитию атеросклероза способствуют диеты, богатые холестерином, насыщенными жирами и легкоусво€емыми углеводами, в то же врем€ бедные полиеновыми кислотами, пищевыми волокнами, антиоксидантами и некоторыми незаменимыми факторами.

ѕатогенез атеросклероза. ≈ще в XVII I веке ј. √аллер обнаружил Ђжировые отложени€ в стенке артерийї, которые назвал атеромами. «адолго до выделени€ атеросклероза как самосто€тельной нозологической формы  . –окитанскии, описав атеросклеротические поражени€ интимы аорты, истолковал их как результат Ђинкрустацииї фибрина и компонентов тромбов в сосудистую стенку из крови Ц теори€ дискразии. «амечательными догадками венского патолога были иде€ о плазменном, а не сосудистом происхождении Ђнаслоенийї, которые он обнаружил, а также мысль о св€зи между свертыванием крови Ч и генезом этих образований. –. ¬ирхов придерживалс€ мнени€, что атеросклеротические изменени€ вызываютс€ внутренними процессами в самой сосудистой стенке и считал важными дл€ их возникновени€ механизмы воспалени€. ¬ своей последующей эволюции учение об атеросклерозе унаследовало вполне обоснованную мысль основател€ целлюл€рной патологии о решающем вкладе самих клеток сосудистой стенки в происхождение атером, а также о большой роли воспалительных цитокинов, активированных макрофагов и факторов роста при атерогенезе. Ѕольшое значение в становлении теоретических представлений о механизмах атеросклероза имели представлени€ –. “ома (1886), придававшего решающую роль в атерогенезе гладким мышцам сосудов, и ј. …ореса (1904), верно определившего интиму как место локализации начальных поражений и ключевых событий при атеросклерозе. —огласно инфильтрационной теории атерогенеза Ќ.Ќ. јничкова, атеросклероз развиваетс€ в результате превышени€ поступлени€ пищевого ’Ќ, используемого дл€ энергетических целей бессосудистой зоной артерии, над его утилизацией, при недостаточности дренажной функции vasa vasorum и лимфатических сосудов. ћорфогенез атеросклероза Ц это деление атеросклеротических поражений на последовательно смен€ющие друг друга стадии: 1) долипидные изменени€, 2) липидоз, 3) липосклероз, 4) атероматоз и атерокальциноз. ѕозже Ќ. Ќ. јничков и, в первую очередь, —.—. ’алатов (1946) трансформировали инфильтративную теорию в инфильтративно-комбинационную, придающую решающее значение в атерогенезе не пищевому ’Ќ, а судьбе эндогенного ’Ќ, котора€ нарушаетс€ в зависимости от белок/липидных взаимоотношений в крови и от расстройства действи€ нейроэндокринных регул€торных механизмов. ¬ конце 40-х годов возродилась тромбогенна€ теори€ атерогенеза. ≈е ключевое звено Ц эволюци€ атером как процесс инкрустации и организации микротромбов и фибриновых масс. —овременный (синтетический) вариант инфильтративно-комбинационной теории концепцию атеросклероза впервые в развернутом виде сформулировали –. –осс, ј. √ломсет, ј. √отто и –. ƒжексон и охарактеризовали ее как Ђтеорию ответа на повреждениеї (1976). ѕриводим современную классификацию атеросклеротических поражений у человека, разработанную в 1995 г. ’. . —тари и прин€тую кардиологическими обществами р€да стран:

Ј “ип I Ц начальные поражени€, характеризуютс€ изменени€ми в эндотелии и наличием отдельных пенистых клеток макрофагального происхождени€.

Ј “ип II Ц липидные полоски, характеризуютс€ преимущественно внутриклеточным депонированием липидов в скоплени€х пенистых клеток макрофагального и гладкомышечного происхождени€.

Ј “ип III Ц переходные поражени€, сходные с II типом, но имеющие некоторое количество внеклеточных липидных депозитов.

Ј “ип IV Ц атеромы, располагают значительным €дром внеклеточных липидов.

Ј “ип V Ц фиброатеромы, отличаютс€ наличием фиброзной Ђкрышкиї над липидным €дром, могут кальцифицироватьс€ или бывают преимущественно фиброзными. ‘иброатеромы растут за счет пролиферации гладкомышечных элементов и синтеза ими коллагена, эластина и √ј√.

Ј “ип VI Ц осложненные поражени€, имеют поверхностные дефекты, вторичное тромбообразование, растут при участии механизмов кровоизли€ний и интрамурального тромбоза, часто проникают в медию. ¬озникают не только из поражений V, но и IV типов.

 линические симптомы осложнений атеросклероза характерны только дл€ V-V1 типов, но иногда могут быть при богатых липидами и активными макрофагами поражени€х IV типа. јтеросклероз охватывает в наибольшей степени р€д артериальных сосудов, в которых сильнее всего выражена механическа€ нагрузка на стенку. ¬ первую очередь, это Ц абдоминальна€ аорта, наход€ща€с€, по меткому выражению ¬.  умара, Ђмежду молотом пульса и наковальней позвоночникаї. ¬ пораженных артери€х могут быть выделены долипидна€, ранн€€ липидна€, поздн€€ и осложненна€ стадии атерогенеза.

–анние поражени€ наблюдаютс€ с начала первой декады жизни. Ёто долипидные изменени€ интимы (которые обнаруживают даже в артери€х годовалых детей), липидные п€тна, липидные полоски. ƒолипидные изменени€ неспецифичны, могут вызыватьс€ как самой √Ћѕ, так и другими факторами Ц гипертензией, колебани€ми гемодинамических характеристик потока крови (в местах бифуркации, изгибов, сужений и ветвлени€ сосудов, около полулунных клапанов), курением, иммунопатологическими реакци€ми, гипоксией, вирусной инфекцией, бактериальными эндотоксинами, гипервитаминозом D, другими €дами, например, свинцом и кадмием. “ак или иначе, существенно то, что дл€ запуска атерогенеза не нужна десквамаци€ эндотели€. ƒостаточно активации эндотели€ и экспрессии на его поверхности под воздействием многих выше перечисленных факторов, в частности, лизофосфатидилхолина патологических липопротеидов, молекул клеточной адгезии. Ёто создает на поверхности эндотели€ зоны повышенной клейкости и проницаемости. ¬нешне данный процесс может про€вл€тьс€ в разрыхлении и истончении защитного гликокаликса на поверхности эндотелиоцитов. ћежэндотелиальные щели расшир€ютс€. —убъэндотелиальный слой интимы отекает, происходит разъединение его клеток и волокон. ѕроисходит не только адгези€, но и усиленное проникновение моноцитов в интиму, где они ведут себ€ как активированные макрофаги.

ћакрофаги и эндотелий, а при десквамации эндотели€ на ранних или последующих стади€х атерогенеза также и активированные тромбоциты вырабатывают р€д медиаторов воспалени€, среди которых эндогенные окислители и факторы роста, хемоаттрактанты и ингибиторы миграции гладкомышечных клеток. ѕод вли€нием эндогенных окислителей ЋѕЌѕ и ЋѕќЌѕ, проникновение которых в интиму усилилось еще на стадии дисфункции эндотели€, подвергаютс€ трансформации, в частности, окислению и взаимодействию с продуктом активации кров€ных пластинок малоновым диальдегидом. Ёти производные Ћѕ усиленно захватываютс€ Ђмусорнымиї рецепторами макрофагов и мигрирующих из медии гладкомышечных клеток, трансформирующихс€ под действием местных цитокинов и Ћѕ в макрофагоподобные миоинтимациты. ћакрофаги при этом приобретают пенистый вид.

Ћипидные п€тна Ц это не возвышающиес€ над поверхностью эндотели€ желтоватые точки диаметром до 1,5 мм м€гкой консистенции.   началу второй декады жизни они могут переходить в удлиненные образовани€ шириной до 3 мм и длиной до 15 мм, иногда слегка приподн€тые над эндотелием. Ёто липидные полоски. » те, и другие представл€ют скоплени€ пенистых клеток миоцитарного и макрофагального происхождени€, в которых изобилуют внутриклеточные липиды, богатые олеатом ’Ќ. –€дом наход€тс€ лимфоциты. ¬ данной стадии не отмечаетс€ больших скоплений внеклеточных липидов, хот€ могут по€вл€тьс€ вследствие гибели пенистых клеток их отдельные экстрацеллюл€рные капли. Ёта стади€ изменений встречаетс€ очень часто в артери€х молодых людей и даже детей, причем и в тех регионах, где осложнени€ атеросклероза €вл€ютс€ редкостью. ѕоследующие стадии поражений относ€тс€ уже к глубоким или поздним.   ним принадлежат переходные поражени€ Ц атеромы, фиброатеромы и фиброзные бл€шки. –ешающими отличи€ми глубоких поражений €вл€ютс€:

Ј Ќаличие значительных скоплений внеклеточных липидов (начина€ со стадии III). ѕостепенно отложение экстрацеллюл€рных липидов увеличиваетс€, и в них повышаетс€ дол€ свободного ’Ќ и близких к плазменным по составу линолеатов ’Ќ. Ќа стадии IV атерома уже имеет липидное €дро.

Ј јктивна€ пролифераци€ и гибель пенистых клеток, накопление межклеточного вещества и формирование фиброзной Ђкрышечкиї над €дром липидов (начина€ со стадии V). ядра и крышки могут быть в одной фиброатероме и множественными. ¬ фиброатеромах, где преобладают пенистые клетки макрофагального генеза и макрофаги, внеклеточных липидов много. ≈сли пенистые клетки в основном миоинтимацитарного происхождени€, фиброзные изменени€ могут преобладать, и бл€шка выгл€дит как фиброзна€.

Ј јнатомически все поздние стадии имеют поверхность, выступающую в просвет артерии. ќни в различной степени нарушают гемодинамику и снижают тромбо-резистентность сосуда как вследствие механических причин и экспрессии молекул клеточной адгезии, так и в св€зи с продукцией из липидов атеромы лейкотриенов, обладающих вазоконстрикторной и тромбогенной активностью. Ёто может вовлекать новые тромбоциты и лейкоциты, добавл€ющие свои цитокины и иные медиаторы, которые усиливают пролиферативно-синтетический ответ клеток интимы.

Ј »Ћ-1, ‘Ќќ-α, и моноцитарный хемотаксический белок 1 рекрутируют в интиму из крови новые лейкоциты и тромбоциты, усиливают адгезивность и продукцию цитокинов эндотелием.

Ј –€д цитокинов клеток интимы и крови [среди них »Ќ-1, эндотелин-1, тромбин, Ћѕ (а), тромбоцитарные факторы роста гладких мышц, основной фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста (“‘–-α), фактор роста эпидермиса] стимулируют пролиферацию и эндоцитотическую активность, а также биосинтез белков и √ј√ соединительной ткани и миоинтимацитов. “ромбоцитарный фактор роста служит мощным хемоаттрактантом миоцитов медии, стимулиру€ их приток в интиму. ƒанный цитокин выдел€ют не только кров€ные пластинки, но также активированные эндотелиоциты и макрофаги. ѕоэтому прогресси€ липидных п€тен и полосок в атеромы и фиброатеромы может проходить как с потерей эндотелиального сло€ и значительным тромбообразованием, так и под сохраненным эндотелием при минимальном участии тромбоцитов.

Ёкспресси€ Ђмусорныхї рецепторов на поверхности клеток интимы усиливаетс€ под действием отдельных цитокинов, а также самих Ћѕ. Ѕольшое значение имеет снижение на этой стадии процесса местной продукции гепариноподобных ингибиторов пролиферации, кейлонов и трансформирующего фактора роста. ѕонижаетс€ продукци€ окиси азота, котора€ в норме служит антипролиферативным регул€тором дл€ √ћ  артерий.

ƒренажные механизмы сосудистой стенки, св€занные с Ћѕ¬ѕ, также используютс€ предельно относительно их ограниченной у лиц с предрасположенностью к атеросклерозу мощности, или испытывают затруднени€ в св€зи с тем, что часть Ћѕ иммобилизируетс€ в составе нерастворимых комплексов в сосудистой стенке. ¬ этих услови€х, клетки интимы подвергаютс€ опасности, из-за избытка в их мембранах свободного ’Ќ. „асть из них некротизируетс€, так как их мембраны понижают свою жидкостность и проницаемость и мен€ют фазовое состо€ние, а, значит, страдают метаболические возможности всей клетки. ’Ќ из состава некротизированых клеток входит в липидное €дро атером в виде игольчатых кристаллов, но может повторно захватыватьс€ макрофагами. —ходным образом как про€вление несовершенной адаптации трактуетс€ и усиленный синтез пенистыми клетками гликозаминогликанов и протеогликапов, а также коллагена, эластина и гликопротеидов межклеточного вещества.

јдаптивна€ ценность фиброзных изменений доказываетс€ прижизненными наблюдени€ми за состо€нием пораженных различными поздними атеросклеротическими изменени€ми коронарных артерий. ƒоказано, что средние и малые по размеру бл€шки, богатые липидами, намного чаще, чем большие фиброзные бл€шки, богатые √ј√ и эластином, вызывают спазм коронарных сосудов и приступы »Ѕ—. √ј√ и Ћѕ привод€т к атерокальцинозу.  омплексообразование √ј√ и Ћѕ, в конечном итоге, ослабл€ет антигемостатическое действие √ј√ и снижает тромборезистентность сосуда. ƒоказано, что при наличии атером любого вида артерии менее способны к генерации окиси азота и вазодилататорным ответам, но более склонны к вазоконстрикции. ¬ общем, считаетс€, что комплексообразование Ћѕ с хондроитинсульфатами, особенно хондроитинсульфатом ¬, приводит к формированию крупномолекул€рных св€занных со склеропротеинами комплексов, трудно выводимых из сосуда. ¬ то же врем€, комплексообразование Ћѕ с гепарином и гиалуроновой кислотой дает комплексы с более благопри€тными дл€ адаптации сосудистой стенки свойствами. ¬се вышеописанные фибропластические реактивные процессы измен€ют атеромы и фиброатеромы и привод€т к по€влению осложненных поражений, к которым относ€тс€ кальцификаци€, расщепление или изъ€звление бл€шки, разрыв сосудов, новообразованных по периферии атеромы. Ёволюци€ бл€шки в крупнейших артери€х может закончитьс€ прорывом в медию и формированием атеросклеротической аневризмы (чаще всего, дистальной части аорты, ниже места отхождени€ почечных артерий).

— целью напоминани€ общей динамики развити€ атеросклеротических поражений приводим и краткую характеристику трЄх этапов развити€ атеросклероза, по ”. ‘ъюстеру (1992):

I Ц стади€ эндотелиального повреждени€. ’арактеризуетс€ утолщением и альтерацией эндотели€, активацией и прилипанием макрофагов, усиленной липопротеидной инфильтрацией интимы.

II Ц стади€ поражени€ интимы. ’арактеризуетс€ активацией тромбоцитов, присутствием р€да цитокинов, миграцией из медии √ћ , пенистой трансформацией интимацитов, их пролиферацией и синтезом элементов межклеточного вещества соединительной ткани, формируетс€ фиброзна€ капсула.

III Ц стади€ интимомедийного поражени€. ’арактеризуетс€ по€влением разрывов капсулы, геморрагией, активным неоангиогенезом. ‘ормируютс€ кальциноз, интрамуральный и пристеночный тромбоз, в крупнейших сосудах Ц аневризмы.

¬ современном понимании, атеросклероз представл€ет собой процесс, который начинаетс€ с изменений эндотели€ крупных артерий. Ёти изменени€ вызываютс€ как патологическими Ћѕ, так и иными факторами. ќни привод€т к миграции в интиму из крови и медии клеток, которые под вли€нием Ћѕ и местных цитокинов претерпевают пенистую трансформацию, пролиферируют, ведут себ€ как активные макрофаги и синтезируют компоненты межклеточного вещества. Ёто приводит к по€влению и эволюции атером, измен€ющих тромборезистентность сосуда и его ответ на регул€торы кровотока. ¬ конечном счете, развиваютс€ ишемические осложнени€.

—праведливости ради, упом€нем о наличии других гипотез. ћоноклональна€ гипотеза принадлежит американским авторам Ё.ѕ. Ѕендитт и ƒж.ћ. Ѕендитт (1973, 1988). —огласно этим представлени€м, атеросклероз Ц клональный неопластический процесс, который возникает в результате соматической мутации в артериальных гладкомышечных клетках по типу доброкачественных лейомиом. –асселение мутантных клеток с током крови ведет к распространению атеросклероза, по аналогии с метастазированием. ¬ поддержку этой гипотезы говор€т факты, свидетельствующие, что во многих атеромах пенистые клетки Ц потомство одной клетки-предшественницы, то есть они моноклональны или олигоклональны.

«десь уместно охарактеризовать инфекционные теории атерогенеза.  .√. ‘абрикант интерпретировал некоторые атеросклеротические поражени€ у животных как результат герпетической инфекции (1985). ѕомимо подозрений о роли вирусной инфекции в генезе атеросклероза, имеютс€ эпидемиологические и иммунологические данные, позвол€ющие предполагать, что известную роль в провоцировании атерогенеза могут играть некоторые формы хламидиоза и их поздние иммунопатологические осложнени€, поражающие эндотелий.

  моноклональной гипотезе близка теори€ очагового клонального старени€ как причины атерогенеза. »звестно, что еще ».¬. ƒавыдовский (1969) отождествл€л некоторые про€влени€ атеросклероза и возрастные изменени€ сосудов. “еори€ клонального старени€ постулирует, что из-за старени€ и гибели клеток медии, в которых накапливаютс€ соматические мутации, прекращаетс€ или ослабевает выработка этим слоем артерий локальных антипролиферативных сигналов, сдерживающих размножение интимацитов. Ёто и служит толчком к началу атерогенеза (Ё. Ѕирман, 1994).

√. —елье (1960) и ƒж. —тэмлер (1961) считали атеросклероз болезнью адаптации и придавали решающую роль в его развитии хроническому стрессу, в частности, вызванному факторами цивилизации. ¬ыше уже было показано, что стрессорна€ концепци€ атерогенеза вполне интегрируетс€ в липидную теорию, а, тем более, - в концепцию ответа на повреждение.

 . де ƒюв (1974) был автором лизосомальной теории атеросклероза, отводившей ему место среди других лизосомальных болезней накоплени€. Ќаблюдени€ за больными первичным ксантоматозом ¬ольмана не вполне подтверждают эту гипотезу.   тому же, накоплени€ липидов в пенистых клетках оказались, скорее, внелизосомальными, цитоплазматическими.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-11-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 552 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќаука Ч это организованные знани€, мудрость Ч это организованна€ жизнь. © »ммануил  ант
==> читать все изречени€...

1395 - | 1250 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.068 с.