1. Для профилактики синдрома диабетической стопы необходим анализ факторов, приводящих к поражению стоп. К числу таких факторов относятся хроническая декомпенсация СД, приводящая к диабетической нейропатии и ангиопатии. В связи с этим первичная профилактика поражений стоп состоит в достижении и поддержании близкого к нормальному уровня гликемии, целевых значений АД и показателей липидов крови. Здесь чрезвычайно важна роль врача-интерниста. При наличии факторов риска поражения стоп (нарушение чувствительности, снижение магистрального кровотока, деформация стопы и т.д.) больного следует направить в специализированный кабинет «диабетической стопы», где будет осуществляться комплекс мер по вторичной и третичной профилактике образования язв и гангрены стопы.
2. Спонтанный некроз кожи возможен лишь при критической ишемии, нейропатической форме поражения, доля которых составляет лишь 5-10% от всех больных с СДС. При нейропатической форме для развития трофической язвы или иного деструктивного процесса необходим «пусковой фактор» - небольшое и часто не замечаемое пациентом повреждение тканей. Это повреждение может быть как однократным (травма острым предметом, ожог), так и длительно действующим (сдавление тесной обувью, инородный предмет в обуви, аномальное распределение нагрузок на стопу вследствие ее деформации). Такая травма часто является «пусковым фактором» и при ишемической форме СДС, когда еще нет критического снижения кровообращения. В подавляющем большинстве случаев эти повреждения можно предотвратить с помощью обучения пациента специальным правилам поведения.
3. Для этого в программу лечения и обучения в обязательном порядке включаются занятия, посвященные профилактике поражений стоп. Пациенты должны получать эту информацию и от лечащего врача-эндокринолога, интерниста, хирурга и др. С вопросами об уходе за ногами, предотвращении и лечении поражений нижних конечностей при СД пациенты обращаются не только в кабинет «диабетическая стопа», а чаще - к врачам других специальностей. Поэтому все врачи должны быть способны дать больному диабетом грамотные и всеобъемлющие рекомендации, направленные на сохранение нижних конечностей, предотвращение СДС, гангрены и ампутации.
Вопросы для самоконтроля
1. Классификация синдрома диабетической стопы (СДС - Нидерланды, 1991 г.).
2. Классификация поражений стоп в зависимости от глубины разрушения тканей (по Вагнеру).
3. Классификация ишемических поражений стоп (по Фонтейну-Покровскому).
4. Методы оценки микрогемодинамики нижних конечностей.
5. Диагностика нейропатии.
6. Основные принципы терапии СДС.
7. Перечислить группы препаратов, применяемых при лечении СДС.
8. Принципы лечения нейропатии.
9. Принципы эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии.
10. Показания к оперативному лечению СДС.
11. Меры профилактики поражений нижних конечностей при СДС.
Ситуационные задачи
1. У больного 57 лет длительно страдающего сахарным диабетом II типа появились боли в нижних конечностях при ходьбе. Беспокоит резкое похолодание обеих стоп. На подошвенной поверхности правой стопы появилась трофическая язва с гнойным отделяемым. Беспокоит стойкий болевой синдром. Обе стопы бледные. Выраженная сухость кожных покровов обеих нижних конечностей. Пульс на правой подколенной артерии ослаблен. На артериях правой стопы пульс не определяется. Какова тактика лечения?
Ответы: ангиография и сосудорасширяющие препараты; повторная консультация эндокринолога для решения о назначении инсулина; ампутация правой стопы.
2. У больной 70 лет появились трещины в межпальцевых промежутках левой стопы с краевой мацерацией кожи и гиперемией тыла стопы. Выраженная сухость кожных покровов нижних конечностей. Ногти ломкие, легко крошатся. Резко выраженный гиперкератоз обеих пяточных областей. Стопы холодные на ощупь, мраморной окраски. Больная страдает ожирением II степени. Пульс на бедренных и подколенных артериях обеих нижних конечностей удовлетворительных качеств. На артериях стоп пульс резко ослаблен. При лабораторных исследованиях выявлена гипергликемия - 9,5 ммоль/л. Какова тактика лечения?
Ответы: направить к дерматологу для выявления микоза стоп; проконсультировать эндокринологом и назначить сосудорасширяющую терапию; наложить мазевые повязки на трещины межпальцевых промежутков.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Емкужев В.Н., и соавт. Сборник статей конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». – М., 2001. – С.72-73.
2. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Сборник статей конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». – М., 2001.– С.73-80.
3. Богданович В.Л. Сахарный диабет и хирургические заболевания. – Н.Новгород, 1998.
4. Варшавский И.М., Авдеева Т.В., Шабанов Н.Я. и др. Диабетическая стопа. – Самара, 1999.
5. Галстян Г.Р. Роль врача-интерниста в ведении больных с синдромом диабетической стопы. – Сердце. – № 1. – Т. 3. – № 1. – 2004. – С. 28-33.
6. Дедов И.П., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы (Клиника, диагностика, лечение и профилактика). – М., 1998.
7. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложненной диабетической ангиопатии. – М., Советский писатель. – 2001. – С.327.
8. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. – М., Медицина. 1989. – С. 288.
9. Роверда Ж. А. Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы. Ангиология и сосудистая хирургия. – Т. 10. – №1. – 2004.– С. 116-121.
10. Светухин A.M., Земляной А.Б., Изотова Г.Н., Павлова М.В. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Клин. Антимикробн. Химиотер. – 1999. – № 1 (1). – С. 38-40.
11. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. – М., Медицина, 2002. – С. 415.
12. Veves A.,Giurini G., Lo Gerfo F. Diabetic Foot. Medical and surgical management. Humana Press, 2001. P.256.
13. Grandy S.M., Benjamin I.J, Burke G.L. et al. Diabetes and Cardiovascular Disease Y. Circulation. 1999, 100: 1134-1146.
14. Kuller L.H., Veientagas P., Barzilay J. el al. - Subclinical cardiovascular disease and risk of incident cardiovascular disease and all-cause mortality Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology. 2000, 20: 823-828.
15. Levin M.E, Neal L.W. The diabetic foot. London. 1988, 350.
Киршин Анатолий Аркадьевич
Бендерский Юрий Данилович
Синдром диабетической стопы
Учебное пособие
Отпечатано с оригинал-макета заказчика
Подписано в печать ……….2008. Формат 60х84 1/16
Тираж 100 экз. Заказ № …………
Типография ГОУ ВПО «Удмуртский государственный университет»
426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.
