Целенаправленная антибактериальная терапия проводится только после получения результатов микробиологического исследования (посевов, взятых из гнойно-некротического очага). После получения данных микробиологического исследования, в случае необходимости, производят коррекцию антибактериальной терапии с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
Необходимость в замене антибактериальных препаратов возникает:
- при отсутствии клинического эффекта от антибактериальной терапии в течение 5 дней при условии купирования явлений критической ишемии на стопе и хирургической санации гнойно-некротического очага;
- при появлении новых штаммов микрофлоры в гнойном очаге (реинфицирование раны), не чувствительных к проводимой антибактериальной терапии;
- при развитии осложнений или побочных реакций, связанных с применением данного антибиотика.
Выбор антибактериальных препаратов и коррекция их дозировки осуществляется в соответствии с функциональным состоянием органов выделения почечной элиминацией, метаболизмом печени. Продолжительность антибактериальной терапии у больных с осложненным СДС составляет в среднем 10-14 дней, до появления отчетливого клинического эффекта и снижения уровня микробной контаминации в ране до 103 микробных тел в 1 г ткани. Для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии используются данные исследований цитологических отпечатков из ран и микробной обсемененности тканей гнойного очага. Цитологическое исследование отпечатков ран позволяет судить о характере и фазах течения раневого процесса, эффективности проводимого лечения, а также определить показания или противопоказания к различным консервативным и хирургическим мероприятиям. Цитологическое исследование основывается на определении количественного и качественного состава нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, наличия микрофлоры. Необходимо напомнить, что антибактериальную терапию проводят в комплексном лечении этой патологии, включающей в себя консервативную терапию и хирургическую коррекцию. Комплекс клинических, микробиологических и цитологических исследований позволяет решить вопрос об отмене антибактериальных препаратов. Дальнейшее лечение открытой раны проводят под повязками с препаратами, обеспечивающими высокий антимикробный эффект непосредственно в ране.
В случае рецидива инфекционного процесса или отсутствия положительного течения раневого процесса необходимо проведение повторных курсов антибактериальной терапии с обязательным контролем чувствительности высеваемой микрофлоры. Также целесообразно возобновление антибактериальной терапии в случае декомпенсации СД или ухудшения состояния пациента с возможным формированием новых гнойных очагов. Дальнейшее лечение открытой раны проводится под повязками, обеспечивающими высокий антимикробный эффект непосредственно в ране, которые позволяют добиться эмеминации патогенных микроорганизмов из раны. Антисептики используют в виде раствора, а не мази. Растворы не должны обладать красящими свойствами (бриллиантовый зеленый, раствор калия перманганата), т.к. по окрашенной коже вокруг раны трудно судить о динамике воспалительного процесса. Антисептик не должен оказывать цитотоксического действия, что в значительной мере влияет на скорость заживления. Наиболее часто в качестве антисептических растворов применяют 0,02% раствор хлоргексидина биглюконата, 1% раствор диоксидина, 1% раствор йодоната, 0,1% раствор йодопирона, 0,01% раствор мирамистина, 3% раствор перекиси водорода. Перевязочные материалы должны обеспечивать достаточную влажность внутри раны, если нет ишемии (с этой целью используется гидрогелевые повязки), обладать достаточной гидрофильностью, гарантировать беспрепятственный газообмен, быть атравматичными для раневого дефекта, особенно при удалении повязки, быть непроницаемыми для бактерий. Перевязочные средства выбирают в зависимости от стадии раневого процесса (Табл. 6).
Таблица 6.
