| Название повязки(производитель) | Фаза экссудации | Фаза пролиферации(для нейропатической формы) | Фаза пролиферации(для ишемической формы) | Фаза репарации |
| Атравматичные повязки | ||||
| Опрасорб (Австрия) | + | + | + | + |
| Н-А Дрессинг (США | + | + | + | + |
| Колетекс (Россия) | + | + | + | + |
| Активтекс (Россия) | + | + | + | + |
| Лита-цвет (Россия) | + | + | + | + |
| Бранолинд (Германия) | + | + | + | + |
| Инадин (США) | + | + | + | + |
| Альгинатные повязки | ||||
| Сорбалгон (Германия) | + | |||
| Альгипор (Россия) | + | |||
| Альгимоф (Россия) | + | |||
| Гелеобразующие повязки и гранулы | ||||
| ГрануГель (Англия) | + | |||
| Пурилон (Дания) | + | |||
| Гидроколлоидные повязки | ||||
| Гидроколл (Германия) | + | + | + | |
| Гидросорб (Германия) | + | + | + | |
| Опрагель (Австрия) | + | + | + | |
| Грануфлекс (Англия) | + | + | + | |
| Эплан (Россия) | + | + | + | |
| Цитокол (Россия) | + | + | + | |
| Полупроницаемые прозрачные повязки | ||||
| Гидрофилм (Германия) | + |
Особый интерес в настоящее время представляет так называемая ступенчатая терапия. Ряд новых антибактериальных препаратов выпускается в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь, что позволяет последовательно их использовать (сначала парентерально, затем внутрь).
Учитывая хорошее усвоение современных таблетированных антибактериальных препаратов и ориентируясь на динамику течения раневого процесса, можно сократить сроки введения парентеральных препаратов до 3-5 суток, с последующим переводом больного на таблетированную форму антибиотика. Эта тактика значительно сокращает общие затраты на лечение, не влияя на его качество.
В последние годы с успехом применяются препараты, обладающие высоким иммуномодулирующим действием, увеличивающие резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. К ним относится полиоксидоний, который обладает выраженной детоксикационной активностью, повышает устойчивость клеточных мембран к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижает их токсичность. Препарат назначают внутримышечно или внутривенно капельно 6-12 мг один раз в сутки ежедневно, через день, 2 раза или 1 раз в неделю в зависимости от диагноза и тяжести заболевания. Вобэнзим - полиферментный препарат. Оказывает положительное воздействие на ход воспалительного процесса, ограничивает патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, положительно влияет на показатели иммунологической реактивности организма, увеличивает концентрацию антибиотиков в плазме крови и очаге воспаления. Одновременно энзимы, входящие в состав препарата, снижают нежелательные побочные эффекты антибиотикотерапии. С целью повышения эффективности антибиотиков и профилактики дисбактериоза, вобэнзим применяют на протяжении всего курса антибиотикотерапии в дозе по 5 таблеток 3 раза в день. После прекращения курса антибиотиков для восстановления микрофлоры (биоценоза) кишечника, вобэнзим следует назначать по 2-3 таблетки 3 раза в день в течение 2 недель.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Больные, у которых консервативная терапия не купировала явления критической ишемии, а по сосудистому статусу есть возможности для реконструктивной сосудистой операции, оперируются в плановом порядке, При проходимости хотя бы одной артерии голени проводят бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование. Сложен вопрос реваскуляризации голени и стопы при окклюзии всех артерий голени. Выполнение их реконструкции невозможно. Производят паллиативные операции, направленные на улучшение регионарного кровотока на пораженной конечности - поясничную симпатэктомию. При окклюзии всех артерий голени и перфузионном давлении на подколенной артерии 90 мм. рт. ст. или более выполняют реваскуляризирующую остеотрепанацию (РОТ). При отсутствии тяжелой ишемии конечности возможно выполнение аутогемоэкстравазации голени. Существуют две категории показаний к оперативному лечению диабетической стопы:
- септическая диабетическая стопа без ишемии;
- септическая диабетическая стопа с ишемией.
А. Септическая диабетическая стопа без ишемии. При сепсисе стопы в отсутствии ишемии имеются очаговые признаки инфекции (язвы с целлюлитом, артритом, остеомиелитом, субплантарный абсцесс) в сочетании с общепатологическими симптомами повышением температуры, нарушением обмена глюкозы. Кровоснабжение диабетической стопы считается нормальным, если плече-лодыжечный индекс (ПЛИ) находится в интервале от 0,9 до 1,5 и/или пальпируется нормальная пульсация артерий стопы, а двухфазный доплеровский сигнал свидетельствует о ненарушенном артериальном кровотоке. Принципы лечения септических поражений стопы в сочетании сишемией или без нее заключается в следующем:
- санация с ампутацией пальцев или без ампутации;
- внутривенное введение антибиотиков широкого профиля.
Однако септические осложнения, даже при интактном артериальном кровоснабжении, могут легко привести к ишемии. Подробно эта корреляция отображена на рисунках 2-3 и в таблицах
7 и 8.
Рис. 2. Схема изъязвления диабетической стопы.
Рис. 3. Дополнительный механизм развития гангрены.
1. Тромбоз пальцевых артерий. Даже при нормальном кровообращении стопы инфицированная язва пальцев ног может вызвать гангрену. Это связано с тяжелым отеком, который приводит к тромбозу пальцевых артерий.
2. Компартмент-синдром и ишемия. В инфицированной язве, локализованной на подошвенной поверхности стопы, развиваются следующие патофизиологические и анатомические изменения. В норме анатомическое строение стопы включает три отделакомпартмента: медиальный, простирающийся от пятки до большого пальца и содержащий внутренние мышцы стопы; центральный, содержащий все внутренние мышцы II-IV пальцев; и латеральный, для внутренних мышц V пальца. Эти части разделены друг от друга межмышечными перегородками, внутри отсеков проходят нервно-сосудистые пучки. При развитии септических осложнений инфицированной язвы на подошвенной поверхности стопы внутри отдела развивается отек. Дополнительным патогенетическим фактором является нарушение метаболизма глюкозы, приводящее к преобладанию сорбитолового пути и усилению отека внутри компартмента.
Б. Септическая стопа с ишемией. Второй категорией неотложных хирургических вмешательств являются операции по поводу гнойно-некротических осложнений сишемией стопы. Диагноз ишемии основывается на отсутствии или слабости пульсации артерий стопы, монофазном допплеровском сигнале, ПЛИ меньше 0,6 и/или плече-болылеберцовом индексе меньше 0,4 или наличии несдавливаемых артерий голени из-за медиакальциноза (склероз Менкебенга). Принципы лечения в этом случае те же - адекватная санация, внутривенная антибиотикотерапия, неинвазивная сосудистая диагностика и ангиография перед или в первые сутки после операции. После санации раны вероятность заживления определяется с помощью неинвазивного тестирования. Давление в лодыжке, в пальцевых артериях и Тс РО2 позволяют определить вероятность заживления раны. В случае прогрессирующей ишемии и/или задержки заживления раны, для предотвращения ампутации необходимо провести агрессивную реваскуляризацию стопы. Ангиография и/или дуппплексное сканирование дают адекватную информацию. Процедуры реваскуляризации обычно требуют восстановления притока и/или оттока крови, обычно с использованием сочетания эндоваскулярной и открытой оперативной техники. Эндоваскулярные вмешательства на сосудах бедра и голени дают менее благоприятные результаты в отношении двухлетней проходимости сосудов. Проходимость сосудов варьирует обычно от 55% через месяц после вмешательства до 34% через год. Почти у 40% пациентов с ишемией проходимая подколенная артерия доступна в качестве трансплантата для шунтирования пальцевых артерий. Для периферических сосудистых реконструкций (шунтирование голени-стопы) предпочтительнее сосудистые аутотрансплантаты. Согласно литературным данным, 2 летняя проходимость шунтов голени-стопы составляет 70% с сохранностью конечности в 80%.
