Нарушения метаболической и барьерной функции печени. Этиология, патогенез,проявления

Нарушение метаболической функции печени:

нарушение углеводного обмена при поражении печени заключается в приобретенных и наследственных изменениях: 1)распада и синтеза гликогена; 2)окисления глюкозы; 3)гликонеогенеза; 4)превращения галактозы и фруктозы в глюкозу; 5)образования глюкуроновой кислоты.

Основной механизм — понижение активности ферментов, катализирующих различные звенья углеводного обмена в результате уменьшения их синтеза при белковом голодании, дефиците энергии при гипоксии, повреждении митохондрий гепатоцитов, наследственных энзимопатиях, нарушении нейрогуморальной регуляции углеводного обмена.

Нарушение углеводного обмена проявляяется в развитии гепатогенной гипогликемии, наследственных заболеваниях — гликогенозов, галактоземии, фруктозурии.

Гипогликемия при поражении печени обусловлена уменьшением содержания гликогена в печени, снижением гликогенолиза (например при гликогенозах Гирке и Герса) и гликонеонеза (при болезни Аддисона, когда падает секреция гликокортикоидов). Снижение в патологической печени содержания гликогена приводит к ослаблению ее обезвреживающей функции, в которой гликоген участвует, превращаясь в глюкуроновую кислоту.

Нарушение жирового обмена при заболеваниях печени проявляется: 1)изменением расщепления и всасывания жиров пищи в кишечнике (в связи с дефицитом желчных кислот при патологии желчеобразования и желчевыделения); 2)нарушением синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов,липопротеидов,холестерина; 3)увеличением образования кетоновых тел.

Расстройство жирового обмена в печени приводит к развитию жирового гепатоза (=жировая дистрофия, жировая инфильтрация печени), при котором в гепатоцитах накапливается жир и происходит диффузное или очаговое ожирение печени.

Причины:

• алиментарные факторы (голодание,особенно белковое, недостаток в пище липотропных веществ — холина, метионина, избыток углеводов и жиров), токсические вещества (алкоголь,гепатотропные яды — инсектициды,тетрациклин в больших дозах),
• эндокринные и метаболические нарушения (сахарный диабет, ожирение)
• гипоксия (сердечная, дыхательная недостаточность)

Патогенез:

1. увеличение поступления жира в печень
2. уменьшение синтеза фосфолипидов и повышение образования триглицеридов из жирных кислот
3. снижение окисления жирных кислот и липолиза
4. нарушение выхода жира из печени как следствие пониженного образования ЛПОНП (основной транспортной формы удаления триглицеридов из этого органа) или дефицита липокаина в поджелудочной железе

Патологические процессы в печени (гепатит, цирроз) нередко сопровождаются уменьшением обр-я этерифицированного холестерина и снижением общего его кол-ва в крови, нарушением синтеза и окисления холестерина, его превращения в желчные кислоты и выведения с желчью.

Одно из наиболее тяжелых последствием повышенного кетоза в печени — кетонемическая кома при сахарном диабете

 

Нарушение белкового обмена при патологии печени проявляется в измении: 1) синтеза белков (в т.ч. Белков плазмы крови) 2)расщепл-я белков — до АК, пуриновых и пиримидиновых оснований; 3) дезаминирования, трансаминирования и декарбоксилирования АК; 4)образования мочевины,мочевой к-ты, аммиака, глютамина (транспортной формы аммиака в крови), креатина — продуктов конечных этапов белкового обмена.

Патогенез:

• повреждение при патологических процессах (гепатит, цирроз, опухоль, ишемия,гепатоз) печеночных клеток как структурного субстрата анаболизма и катаболизма белка
• нарушение генетической регуляции синтеза белка при повреждении структурных генов, рибосом цитоплазмы и шЭПР гепатоцитов, дефиците РНК, в результате чего изменяется кол-во продуцируемых белков, образуются аномальные по своей структуре белки (например, при амилоидозе печени, наследственной афибриногенемии)
• дефицит АК (при белковом голодании, нарушении переваривания и всасывания белков в кишечнике)
• дефицит энергии (при гипо- и авитаминозах, особенно пиридоксина, рибофлавина и др., гипоксии)
• нарушение нейрогуморальной регуляции белкового обмена (при инсулиновой недост.,изменении секреции соматотропина аденогипофизом)

 

Следствия нарушения белкового обмена в печени:

1)гипопротеинемия - ↓ образования сывороточных альбуминов, альфа,бэта глобулинов, что обеспечивает гипоонкию и развитие отека («печеночного»)

2)геморрагический синдром при уменьшении в печени синтеза протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина и нарушения свертываемости крови.

 

3)диспротеинемия — синтез в печени качественно измененных гамма-глобулинов

4)повышение уровня свободных АК в крови и моче (аминоацидемия, аминоацидурия), изменение качественного аминокислотного состава сыворотки крови при диффузных, и особенно некротических поражениях печени, когда нарушается окислительное дезаминирование и трансаминирование АК в печени

5)увеличение остаточного азота в крови и аммиака при нарушении синтеза мочевины (показатель тяжелой печеночной недостаточности)

6)повышение содержания в крови некоторых ферментов

 

Нарушение обмена витаминов при заболевании печени:

1)уменьшение всасывания жирорастворимых витаминов в рез-тате нарушения желчевыделительной функции печени

2)нарушение синтеза витаминов и образования их биологически активных форм

3)нарушение депонирования витаминов и их выведения из организма

В связи с этим различные патологические процессы в печени (вирусный гепатит, подпеченочная желтуха, гепатозы)сопровождаются гиповитаминозом.

 

Нарушение обмена гормонов и биологически активных веществ при патологии печени проявляется в изменении:

 

1) синтеза гормонов (в гепатоцитах из фенилаланина образуется тирозин — предшественник тироксина, трийодтиронина, катехоламинов), их транспортных белков (транскортина, связывающего 90 % гликокортикоидов);

2) инактивации гормонов (конъюгации стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотой; ферментативного окисления катехоламинов под влиянием аминооксидаз, расщепления инсулина инсулиназой);

3) инактивации биологически активных веществ (окислительного дезаминирования серотонина и гистамина). Поражение печени патологическим процессом, при котором нарушается инактивация таких гормонов, как тироксин, инсулин, кортикостероиды, андрогены, эстрогены, ведет к сдвигам их содержания в крови и развитию эндокринной патологии. Уменьшение дезаминирования БАВ при патологии печени может усугубить клинические проявления аллергии.

 

Нарушение обмена микроэлементов при заболеваниях печени связано с изменением:

1) депонирования в ней железа, меди, цинка, молибдена, марганца и др. (железа в форме ферритина и гемосидерина, кобальта — в виде цианокобаламина);

2) синтеза транспортных белков микроэлементов (например, трансферрина, церулоплазмина);

3) экскреции их с желчью.

 

Нарушение защитной функции печени.

Проявляется в снижении фагоцитарной активности купферовских клеток (звездчатых эндотелиоцитов) и других макрофагальных элементов и антитоксической (обезвреживающей) функции

Этиология: – недостаточное кровообращение (гипоксия)

- структурная деформация органа

- блокада купферовских клеток образующимися в самой печени продуктами распада клеток и метаболитами.

При этом уменьшается способность печеночных макрофагоы элиминировать путем фагоцитоза из крови жировые капли, эритроциты,микроорганизмы, их токсины.особенно поступающие с портальным кровотоком из кишечника, что приводит к возникновению токсемии с разнообразными проявлениями (лейкоцитоз, лихорадка, гемолиз эритроцитов, почечная недостаточность, эрозии кишечника и др.). Наличие портокавальных анастомозов усугубляет течение токсемического синдрома, который иногда протекает как токсический шок в связи с поступлением токсических веществ из кишечника в системный кровоток на фоне выключенной фагоцитарной функции печени. Кроме того, при ослаблении фагоцитоза как неспецифической защитной реакции снижается устойчивость организма к инфекционным факторам. В то же время повышается частота развития аллергических (аутоаллергических) процессов как в самой печени, так и в других органах и системах, что обусловлено нарушением захвата из крови и разрушения макрофагами печени антигенов и иммунных комплексов (в норме в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах расщепляется 95% веществ с антигенными свойствами).

Понижение антитоксической функции печени связано с нарушением ее метаболической функции — синтеза мочевины (обезвреживание токсического аммиака), окисления (ароматических углеводородов), восстановления (нитробензола в парааминофенол), ацетилирования (сульфаниламидных препаратов), гидролиза (алкалоидов, сердечных гликозидов), конъюгации (образования парных соединений с глюкуроновой кислотой, гликоколом, цистеином, таурином — для связывания непрямого билирубина, скатола, фенола, индола и др.). Кроме того, при патологии печени нарушается еще один путь детоксикации — превращение водонерастворимых (аполярных) веществ в растворимые (полярные) соединения, которые могут быть выведены из организма с желчью и мочой. К ослаблению антитоксической функции печени приводит повреждение гепатоцитов как локусов обезвреживания, уменьшение активности ферментов, катализирующих реакции детоксикации, и дефицит энергии. Нарушение антитоксической функции печени при ее поражении может обусловить повышение чувствительности организма к различным лекарственным средствам — хинину, морфину, барбитуратам, наперстянке и др. Это связано с тем, что при уменьшении их расщепления в печени токсичность этих веществ для организма увеличивается, вызывая отравление. Кроме того, в процессе метаболических превращений токсических соединений в гепатоцитах могут образоваться еще более токсические вещества (синтез гепатотоксических веществ — метаболитов ряда медикаментов, например изониазида; образование канцерогенных веществ). Нарушение экскреторной функции печени при затруднении выделения желчи также может привести к накоплению токсических веществ в организме.

 

Выключение антитоксической функции печени приводит к развитию гепатоцеребрального синдрома (печеночной энцефалопатии) и наиболее тяжелой формы клинического проявления печеночной недостаточности — печеночной комы. Гепатоцеребральный синдром, характеризующийся нарушениями психики, сознания и двигательными расстройствами (дрожание, атаксия, ригидность мышц), может перейти в печеночную кому.

 

Желтухи

Желтуха(icterus) – синдром,возникающий при увеличении содержания в крови билирубина и характеризующийся желтой окраской кожи,слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования и желчевыделения.

Надпеченочная желтуха — вызвана повышенной продукцией билирубина, г.о. В связи с усилением распада эритроцитов (гемолитическая желтуха) или нарушении плазменного транспорта билирубина, или при возрастании образования шунтового билирубина из незрелых эритроцитов (шунтовая гипербилирубинемия)

Этиология. - факторы, приводящие к гемолизу эритроцитов.

Патогенез. При усиленном гемолизе эритроцитов образуется столь большое количество билирубина, что гепатоциты печени не способны полностью его метаболизировать.

Клиническая картина характеризуется умеренной желтушностью и бледностью склер и кожи; увеличение печени незначительное или отсутствует, чаще всего при увеличенной селезенке. Длительность желтухи зависит от степени и скорости гемолиза, а также от функционального состояния печени. Гипербилирубинемия связана в основном с накоплением свободного (непрямого) пигмента в крови. При массивном гемолизе гепатоцит не способен экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, вследствие чего в кровь возвращается связанный пигмент. В анализах крови отмечается анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, снижение резистентности эритроцитов.

Лечение

различное в зависимости от формы анемии: при корпускулярных формах, обусловленных биохимическим дефектом в эритроцитах, показана спленэктомия. При аутоиммунных формах наиболее благоприятный эффект оказывают глюкокортикоидные гормоны.

 

Печеночная желтуха.

Этиология. Причиной возникновения печеночной желтухи является прежде всего действие этиологических факторов, вызывающих повреждение гепатоцитов (инфекция, токсические, в том числе лекарственные, вещества, внутрипеченочный холестаз), а также наследственный дефект захвата, конъюгации и выведения билирубина из гепатоцита.

В зависимости от механизма патологического процесса в гепатоците выделяют 3 вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую. Печеночно-клеточная желтуха — один из самых частых синдромов острых и хронических повреждений печени. Она может наблюдаться при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических лекарственных, алкогольных поражениях печени, хроническом агрессивном гепатите, циррозах, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости или целостности мембран гепатоцитов с выходом билирубинглюкуронида в синусоиды, а затем в кровяное русло.

Клиническая картина характеризуется яркой желтушной окраской кожи, болями в области печени, наличием внепеченочных знаков («сосудистых звездочек», «печеночных ладоней», гинекомастии), равномерным увеличением печени, плотность которой зависит от давности заболевания, признаками печеночно-клеточной недостаточности (геморрагии, преходящая энцефалопатия и др.). Часто отмечается увеличение селезенки.

Лечение

Назначают препараты, улучшающие обмен печеночных клеток: витамины комплекса В и аскорбиновую кислоту, аминокислоты, липоевую кислоту. Упорная печеночно-клеточная желтуха, обусловленная активностью или декомпенсацией патологического процесса печени, и длительная холестатическая желтуха являются показаниями для терапии глюкокортикоидами. Санаторно-курортное лечение противопоказано. Прогноз определяется течением заболевания, вызвавшего паренхиматозную желтуху. При хронических заболеваниях печени постоянная выраженная паренхиматозная желтуха считается прогностически неблагоприятной, так как является признаком функциональной недостаточности печени.

Подпеченочная желтуха

Этиология: (связана с нарушением желчевыведения)

1) механическое препятствие оттоку желчи при сдавлении желчевыводящих путей извне (опухолью головки поджелудочной железы, воспаленной тканью, рубцом) или их закупорке (камнем, гельминтами, густой желчью);

2) нарушение иннервации желчевыводящих путей — гипер- и гипокинетические дискинезии (например, уменьшение желчевыделения при спазме сфинктера шейки желчного пузыря);

3) изменение гуморальной регуляции желчевыделения (желчевыделение усиливается при гиперпродукции секретина, холецистокинина, мотилина).

Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою (внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути. Появление желчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличивается содержание конъюгированного билирубина), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови желчных кислот, билирубинурию (отсюда темная окраска мочи — "цвета пива") и наличие желчных кислот в моче. Непоступление желчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобилин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал) и мочой. Таков же механизм развития ахолического синдрома, наиболее выраженного при механической желтухе при полной обтурации желчевыводящих путей.

Клиническая картина

Клинически механическая желтуха проявляется болями, локализующимися в верхнем сегменте живота, диспепсическими расстройствами, похуданием, лихорадкой, кожным зудом, стеатореей, темно-оливковой или зеленоватой пигментацией кожи.

Лечение хирургическое.

110.

Холемия

Холемический синдром, наблюдаемый при механической и печеночной желтухе (гепатоцеллюлярная и холестатическая желтуха), возникает при попадании желчных кислот в кровь. Он характеризуется брадикардией и снижением артериального давления при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, на синусовый узел сердца и кровеносные сосуды. Токсическое действие желчных кислот на центральную нервную систему проявляется в виде общей астении, раздражительности, сменяющейся депрессией, сонливости днем и бессонницы ночью, головной боли и повышенной утомляемости. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к кожному зуду. Увеличение содержания желчных кислот в крови может вызвать гемолиз эритроцитов, лейкоцитолиз, снижение свертывания крови, повышение проницаемости мембран и развитие воспалительного процесса на месте контакта с тканями (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит).

Ахолия -

Ахолический синдром обусловлен непоступлением желчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей или нарушении экскреторной функции гепатоцита (при механической и печеночной желтухе). При этом наблюдается расстройство кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишках желчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем 60 — 70 % жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея). Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (ретинола, токоферола, филлохинона) приводит к развитию авитаминозов. Без филлохинона (витамина K1) не образуется протромбин, снижается свертывание крови, что обусловливает повышенную кровоточивость Отсутствие желчных кислот приводит к нарушению моторики кишечника: ослабляются тонус и перистальтика кишок, появляется запор. Однако последний нередко сменяется поносом в связи с усилением гнилостных и бродильных процессов в кишках и снижением бактерицидных свойств желчи. Кал обесцвечен, так как при ахолии не образуется стеркобилин, который исчезает и из мочи.

Дисхолия, при которой желчь приобретает литогенные свойства, обусловливает образование желчных камней в желчном пузыре и желчных протоках и развитие желчно-каменной болезни.

Гепатит -острые и хронические диффузные воспалительныхезаболевания печени различной этиологии.

Гепатоз -(синонимы: стеатоз печени, жировая дистрофия печени) — это группа заболеваний печени, в основе которых лежит нарушение обмена веществ в печёночных клетках (гепатоцитах) и развитие в клетках печени дистрофических изменений. При этом воспалительные явления отсутствуют или слабо выражены.

Цирроз -тяжёлое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая.

Гепатаргия — это клинический синдром, развивающийся при тяжелой печеночной недостаточности или печеночной интоксикации и проявляющийся нервно-психическими нарушениями, появлением «пе­ченочного» запаха изо рта, возможным развитием печеночной комы.

Дискинезия желчевыводящих путей – это нарушение функции желче выделительной системы.

Холестатический синдром (холестаз) — уменьшение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения её образования, экскреции или выведения вследствие патологических процессов.

Холелитиаз -образование камней в желчном пузыре.