IV. Научное обоснование. Все еще отсутствуют большие рандомизированные исследования, напрямую оценивающие пороговые значения ВЧД для терапии

Все еще отсутствуют большие рандомизированные исследования, напрямую оценивающие пороговые значения ВЧД для терапии. В самом большом исследовании, при использовании проспективно собранных обсервационных данных по большому числу прогностических переменных, были проанализированы средние уровни ВЧД с шагом 5 мм Hg и их связь с исходом, с применением логистической регрессионной модели. Обнаружено, что уровень ВЧД в 20 мм Hg имеет наилучшую прогностическую ценность (4).

Эти же данные поддерживались в малых неконтролируемых сообщениях, предлагавших целевые значения ВЧД от 15 до 25 мм Hg (5,7,9,10). В исследовании Saul и Ducker изменили целевые значения ВЧД с 25 до 15 мм Hg в двух последовательно пролеченных группах больных, и обнаружили, что это ассоциировалось со снижением летальности с 46% до 28% (9). Однако разница в протоколах первого и второго периода терапии осложняет определение независимого влияния понижения уровня ВЧД на исход. Shreiber с соавт. оценивали проспективно собранные данные 233 пациентов, в отношении влияния на исход множества показателей. Они обнаружили, что уровень ВЧД > 15 мм Hg является одним из пяти независимых предикторов летального исхода (10). Исследование Eisenberg с соавт.. -единственное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, продемонстрировавшее улучшение исхода, связанное с понижением уровня ВЧД (3). Самым низким значением ВЧД у больных без краниотомии в их исследовании было 25 мм Hg, и 15 мм Hg у больных после краниотомии. Однако они определяли дополнительно пороговые значения ВЧД при более высоких значениях за более короткие промежутки времени (см. раздел Анестетики, Анальгетики и Седативные препараты для подробного описания), и они не смогли стратифицировать показатели исхода по пороговым значениям ВЧД.

В небольшом проспективном исследовании сообщалось о 27 пациентах, отнесенных по уровню целевого ВЧД в группы 20 и 25 мм Hg. Были использованы идентичные протоколы терапии, включая поддержание ЦПД > 70 и SjO2 > 54%. Оценка по ШИГ на 6 месяцев была одинаковой между группами (8).

У больных может развиться вклинение при ВЧД менее 20 – 25 мм Hg. Вероятность вклинения зависит от зоны расположения патологического очага (1,6). В сообщении Marshall с соавт., нарушения в диске зрительного нерва возникают при ВЧД менее 18 мм Hg (6). Следовательно, во всех случаях любой выбранный порог ВЧД должен тщательно и повторно сопоставляться с клинической картиной и данными КТ у конкретного пациента.

Внутричерепное давление, при котором у пациентов начинают появляться признаки неврологического ухудшения состояния, иногда могут иметь значения более 20 – 25 мм Hg. Есть свидетельства, что уровни ВЧД выше 20 мм Hg могут благополучно переноситься больными с отсутствием или минимально выраженными признаками повреждения мозга по данным КТ (2).