| Локализация выраженного артериального кровотечения | Название артерии | Расположение точек для прижатия пальцами |
| Раны верхних и средних частей шеи, подчелюстной области и лица | 1. Общая сонная артерия | У середины медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (на уровне верхнего края щитовидного хряща). Производят давление большими или II-IV пальцами по направлению к позвоночнику. Прижимают артерию к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. |
| Раны щеки | 2. Лицевая артерия | К нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней третей (на 2 см кпереди от угла нижней челюсти, т.е. у переднего края жевательной мышцы) |
| Раны височной области или над ухом | 3. Поверхностная височная артерия | К височной кости спереди и выше козелка уха (на 2 см кверху и кпереди от отверстия наружного слухового прохода) |
| Раны области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей, верхней трети плеча | 4. Подключичная артерия | К I ребру в надключичной области, позади средней трети ключицы, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Производят давление большими или II-IV пальцами в надключичной ямке по направлению сверху вниз, при этом артерию придавливают к I ребру. |
| Раны верхних конечностей | 5. Подмышечная артерия | К головке плечевой кости в подмышечной ямке по передней границе роста волос, рука при этом должна быть повернута кнаружи |
| 6. Плечевая артерия | К плечевой кости в верхней или средней трети плеча, на его внутренней поверхности, у медиального края двуглавой мышцы, в бороздке, между двуглавой и трехглавой мышцами | |
| 7. Локтевая артерия | К локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья, в точке, где при измерении АД прослушивают фонендоскопом систолический шум | |
| 8. Лучевая артерия | К лучевой кости в точке определения пульса, в дистальном отделе предплечья | |
| Раны нижних конечностей | 9. Бедренная артерия | Ниже паховой связки (несколько медиальнее её середины) к горизонтальной ветви лонной кости, сдавливают артерию большими пальцами или кулаком |
| 10. Подколенная артерия | По центру подколенной ямки к задней поверхности бедренной или большеберцовой кости, сзади наперед при слегка согнутом коленном суставе | |
| 11. Задняя большеберцовая артерия | К задней поверхности медиальной лодыжки | |
| 12. Артерия тыла стопы | Ниже голеностопного сустава, на передней поверхности стопы, кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца, т.е. примерно, на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками | |
| Раны области таза, ранения подвздошных артерий | 13. Брюшная часть аорты | Кулаком к позвоночнику в области пупка, несколько левее его |
Прижатие и особенно удержание магистрального артериального ствола представляют определенные сложности и требуют знания специальных приемов. Артерии достаточно подвижны, поэтому при попытке их прижатия одним пальцем «выскальзывают» из-под него. Во избежание потерь времени прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя первыми пальцами обеих рук (что менее удобно, так как обе руки при этом оказываются занятыми) (рис. 4 а, б). При необходимости достаточно длительного прижатия, требующего физических усилий (особенно при прижатии бедренной артерии и брюшной аорты), следует использовать массу собственного тела. (рис. 4 в).
Следует помнить, что правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке артериального кровотечения, т. е. к исчезновению пульсирующей струи крови, поступающей из раны. При артериовенозном кровотечении, венозное и особенно капиллярное кровотечение могут хоть и уменьшиться, но некоторое время сохраняться.
После того как артериальное кровотечение остановлено прижатием пальцами, нужно подготовить и осуществить временную остановку кровотечения другим способом, чаще всего наложением артериального жгута.
Брюшную аорту можно прижать к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для этого следует уложить пострадавшего на жесткую поверхность и надавить кулаком, используя всю тяжесть своего тела, на область пупка или чуть левее. Данный прием бывает эффективен только у худощавых людей. Он применяется при профузных кровотечениях при ранениях подвздошных артерий (выше паховой связки).
Прижатие, как правило, не дает полного пережатия аорты, в связи с чем кровотечение полностью не останавливается, а только становится слабее. Этот прием может сопровождаться травмой передней брюшной стенки и даже органов брюшной полости. Выполнять его с учебной целью не рекомендуется, достаточно научиться определять пульсацию брюшной аборты в околопупочной области.
Рис. 3. Точки для пальцевого прижатия артерий (объяснение в тексте)
Рис. 4. Временная остановка кровотечения методом пальцевого прижатия артерий
а – прижатие пальцами одной руки; б – прижатие двумя первыми пальцами; в – прижатие бедренной артерии кулаком.
МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ В СУСТАВЕ
Для остановки артериального кровотечения (при ранениях бедренной, подколенной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой и других артерий) из дистальных отделов конечностей можно прибегнуть к максимальному сгибанию конечности. В место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают скатку бинта или плотный ватно-марлевый валик диаметром около 5 см, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального сгибания в локтевом (при ранении артерий предплечья или кисти), коленном (при ранении артерий голени или стопы) или тазобедренном (при ранении бедренной артерии) суставах (рис. 5). Кровотечение останавливается за счёт перегиба артерий.
Этот метод эффективен при артериальном кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).
Рис. 5. Временная остановка кровотечения методом максимального сгибания конечности.
а – в локтевом суставе; б – в коленном суставе; в – тазобедренном суставе.
Показания к выполнению максимального сгибания конечности в суставе в целом такие же, как и при наложении артериального жгута. Метод менее надёжен, но в то же время и менее травматичен. Остановка кровотечения при помощи максимального сгибания конечности приводит к такой же, как и при наложении жгута, ишемизации дистальных отделов, поэтому сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения на конечности жгута.
Этот способ не всегда приводит к цели. Описанный способ остановки кровотечения неприменим при сопутствующей костной травме (переломы или вывихи костей).
При кровотечении из подмышечной артерии или периферических отделов подключичной артерии оба плеча максимально отводят кзади (почти до соприкосновения лопаток) и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов. При этом наступает сдавление подключичной артерии между ключицей и первым ребром.
Рис. 6. Временная остановка кровотечения из подмышечной или подключичной артерии
Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены.
ПРИДАНИЕ ПОВРЕЖДЁННОЙ КОНЕЧНОСТИ ВОЗВЫШЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ
Поднятие повреждённой конечности (придание конечности возвышенного положения) уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба.
Показания к его применению — венозное или капиллярное кровотечение при ранении дистальных отделов конечностей.
НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ
Наложение давящей повязки. Кровотечения из вен и небольших артерий, а также из капилляров, удается остановить путем наложения давящей повязки. Наложение давящей повязки желательно сочетать с другими методами временной остановки кровотечения: с поднятием конечности и (или) с тампонадой раны.
После обработки кожи вокруг раны кожным антисептиком, на рану накладывают стерильные марлевые салфетки, а сверху слой ваты или ватно-марлевый валик, которые для локального сдавления кровоточащих тканей, плотно прибинтовывают.
Перед наложением повязки необходимо придать конечности возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. При этом с целью достижения необходимого давления валика на мягкие ткани при его фиксации используют прием «перекреста бинта», как показано на рис. 7.
Рис. 7. Прием «перекреста бинта» при наложении давящей повязки
Удобен для этих целей индивидуальный перевязочный пакет (рис. 8).
Рис. 8. Индивидуальный перевязочный пакет
Давящая повязка может быть наложена при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей, а также после многих операций, например, после флебэктомии, после резекции молочной железы, после мастэктомии. Однако давящая повязка не эффективна при массивном артериальном кровотечении.
ТУГАЯ ТАМПОНАДА РАНЫ
В случаях, когда поднятием конечности и наложением давящей повязки не удается остановить кровотечение, применяют тампонирование раны с последующим наложением давящей повязки, что при условии возвышенного положения конечности является хорошим методом временной остановки кровотечения из крупных вен и небольших (а иногда, и больших) артерий. Её используют при глубоких повреждениях и ранениях сосудов. Тампонада раны останавливает также и капиллярные кровотечения. Тугую тампонаду раны часто применяют при венозных и артериальных кровотечениях в области волосистой части головы, на шее, туловище, в ягодичной области и других областях тела.
Метод заключается в тугом заполнении полости раны марлевыми салфетками, турундами или специальными тампонами. В рану вводят марлевые тампоны или салфетки, которыми плотно заполняют всю раневую полость. При этом, необходимо следить, чтобы кончик каждой салфетки находился на поверхности раны. В некоторых случаях, кожные края раны прошивают и стягивают швами над тампоном. Марля, пропитываясь кровью, становится основой для выпадающего фибрина и формирования тромба. Тампонада раны может применяться как способ временного или постоянного гемостаза. Для усиления действия тампонаду часто сочетают с применением местных гемостатических средств, таких как перекись водорода. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический эффект за счёт спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию.
Выполнить полноценную тампонаду на догоспитальном этапе медицинской помощи, при отсутствии асептических условий и обезболивания, можно далеко не всегда.
Следует очень осторожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения (грудной, брюшной полости), так как при этом тампоны могут быть введены через рану в полости тела. Также надо с осторожностью относиться к тугой тампонаде ран в подколенной области, так как в этом случае могут развиться ишемия конечности и её гангрена.
Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфекции. Поэтому там, где это возможно, от тампонирования раны следует воздержаться.
ПРИЖАТИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ
Прижатие кровоточащего сосуда в ране осуществляют, при необходимости, в неотложных случаях (этот прием иногда применяют хирурги при кровотечении во время операции). Для этой цели врач (фельдшер) быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает надетые перчатки спиртом. Место повреждения сосуда прижимают в ране пальцами или тупфером (марлевый шарик или малая салфетка в зажиме Микулича или Кохера, или в корнцанге). Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее подходящий способ остановки кровотечения.
НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД В РАНЕ
На догоспитальном этапе, при оказании помощи, можно наложить в ране кровоостанавливающие зажимы, если в наличии имеется стерильные кровоостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера или другие) и кровоточащий сосуд в ране хорошо виден. Сосуд захватывается зажимом, зажим застёгивается, на рану накладывается асептическая повязка. Зажимы укладывают в повязку, накладываемую на рану, а на конечности оставляют провизорный жгут. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности. Достоинствами этого метода являются простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с частью сосуда), возможность повреждения зажимом расположенных рядом с поврежденной артерией вен и нервов, раздавливание края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кровотечения.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ранеприменяют в случае невозможности временной остановки кровотечения другими способами, в частности, при кровотечении из повреждённых сосудов при ранениях проксимальных отделов конечности, а также ранениях грудной или брюшной стенки. При наложении зажимов необходимо помнить, что делать это нужно крайне осторожно, обязательно под контролем зрения, чтобы избежать повреждения расположенных рядом нервов, сосудов и других анатомических образований.
Вначале пытаются остановить кровотечение, прижав кровоточащие сосуды пальцами (на протяжении, в ране) или тупфером в ране, осушивают рану от крови, а затем накладывают кровоостанавливающие зажимы в ранеили непосредственно на кровоточащий сосуд, или (при трудностях его выявления) на толщу мягких тканей, в которых находится повреждённый сосуд. Таких зажимов может быть наложено несколько. Поскольку пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание, срывание или расстегивание зажимов.
НАЛОЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ЖГУТА
В случае невозможности временной остановки наружного артериального или артериовенозного кровотечения другими способами накладывают кровоостанавливающий жгут.
Рис. 9. Артериальный жгут
Наложение артериального жгутаявляется самым надежным способом временной остановки кровотечения.Внастоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка. Резиновый ленточный жгутснабжен специальными застежками, предназначенными для закрепления наложенного жгута. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте. Классический трубчатый резиновый жгут, предложенный Эсмархом, уступает ленточному жгуту по эффективности и безопасности и практически уже не применяется. Временная остановка наружного артериального или артериовенозного кровотечения жгутом заключается в тугом перетягивании конечности выше места повреждения. Недопустимо применение артериального жгута при венозном или капиллярном кровотечении.
Рис. 10. Места наложения кровоостанавливающего жгута при кровотечении из артерий: а - стопы; б - голени и коленного сустава; в - кисти; г - предплечья и локтевого сустава; д - плеча; е – бедра
Отрицательной стороной наложения артериального жгута является то, что жгут сдавливает не только повреждённые сосуды, а все сосуды, в том числе неповреждённые, а также сдавливает все мягкие ткани, в том числе и нервы. Наступает полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы, мышцы и другие образования.
В отсутствие притока оксигенированной крови обмен веществ в конечности проходит по безкислородному типу. После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, возможно развитие острой почечной недостаточности.
Интоксикация вызывает острую сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок. Недостаток кислорода в тканях, расположенных дистальнее наложенного жгута, создаёт благоприятную почву для развития газовой анаэробной инфекции, т.е. для роста бактерий, размножающихся без кислорода.
Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных (главных) артерий, когда остановить кровотечение другими способами невозможно.
Необходимо помнить, что наряду с высокой эффективностью этот метод сам по себе может привести к тяжёлым последствиям: турникетному шоку и повреждению нервных стволов с последующим развитием пареза или паралича. Клинический опыт свидетельствует, что 75% пострадавших жгут накладывают без должных показаний, поэтому использование его как метода временной остановки кровотечения должно быть ограничено. При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно распустить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения.
Необходимо знать ряд общих правил наложения артериального жгута, выполнение которых позволит добиться надёжной остановки кровотечения; хоть отчасти, предупредить вредное действие жгута и уменьшить возможность осложнений:
1) Кровоостанавливающий жгут применяют, главным образом, при ранении магистральных артерий. Бывает сложно отличить венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала и венозно-артериальном кровотечении. Поэтому если кровь из раны вытекает мощной, особенно. в той или иной степени, пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, т.е. прибегнуть к наложению кровоостанавливающего артериального жгута, которое осуществляется всегда единообразно, как при артериальном кровотечении — проксимальнее раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута дистальнее раны.
2) Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к месту ранения, но не ближе 4 — 5 см. Если по различным причинам, в процессе эвакуации не удается вовремя снять жгут, развивается ишемическая гангрена. Соблюдение этого правила, позволяет максимально сохранить жизнеспособными ткани, находящиеся проксимальнее места повреждения.
3) Перед наложением жгута прижимают артерию пальцами к кости.
4) Затем, раненую конечность следует приподнять, чтобы оттекла кровь из вен. Это позволит после наложения жгута избежать истечения из раны венозной крови, заполнившей сосуды дистальных отделов конечности.
5) Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча и в верхней четверти голени, чтобы не повредить, соответственно, лучевой и малоберцовый нервы. Также, жгут не накладывают в области суставов, на кисть, стопу.
6) Жгут нельзя накладывать на обнаженную кожу — необходима подкладка под жгут. Предварительно предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом (полотенце, косынка, ватно-марлевая подкладка, бинт и пр.), избегая образования на нём складок. Можно накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего, не снимая её.
7) Хорошо подкладывать под жгут кусок плотного картона со стороны, противоположной сосудистому пучку, что частично сохраняет коллатеральный кровоток.
Рис. 6. Этапы наложения стандартного кровоостанавливающего жгута:
а — обертывание конечности полотенцем; б — жгут подведен под бедро и растянут; в — первый оборот жгута; г — закрепление жгута
Рис.11 Наложение артериального жгута:
а - подготовка к наложению жгута
б - начало наложения
в - фиксация первого тура
г - жгут наложен
8) Растянутый жгут прикладывается к конечности со стороны проекции сосудов. Жгут захватывают левой рукой у края с застежкой, а правой — на 30—40 см ближе к середине, не дальше (рис. 11 а). Потом жгут растягивают двумя руками и накладывают первый оборот жгута таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался следующим витком. Таким образом, первый виток жгута делают перекрестом, чтобы предупредить его ослабление (рис. 11 б). Причём длинный конец жгута накладывают на короткий. Жгутом сдавливают конечность до прекращения артериального кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферических артериях. Сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным. Уже первый затянутый оборот (виток) жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение. По достижении остановки кровотечения дальнейшее затягивание жгута недопустимо!
Следующие обороты жгута накладывают с небольшим натяжением, только в целях поддержания натяжения первого витка (рис.11 в). Эти фиксирующие обороты жгута накладывают по спирали с «нахлестом» друг на друга, причём каждый последующий виток должен частично (на 2/3), перекрывать предыдущий, а не отдельно ложиться во избежание ущемления кожи (рис 11 г). Затем крючок прикрепляют к цепочке.
Для предупреждения ослабления натяжения жгута, после наложения его необходимо надежно закрепить.
Учитывая опасность развития тяжёлых осложнений, вместо жгута можно использовать манжету от аппарата для измерения АД. Давление в манжете должно превышать систолическое АД (в области наложения манжеты) не более, чем на 10 – 15 мм.рт.ст.
Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 31.
Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 31.
9) Одинаково недопустимо как недостаточное, так и чрезмерное затягивание жгута.
Чрезмерное затягивание жгута (особенно жгута-закрутки) может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). Возможно возникновение гематом, развитие некрозов тканей, травматических и ишемических невритов, которые проявляются парезами, параличами и нарушениями чувствительности. Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. Поэтому не следует чрезмерно затягивать жгут. Его необходимо затягивать с такой силой, которая позволяет прекратить кровотечение.
В то же время, недостаточное затягивание жгута не обеспечивает достаточно полного сжатия магистральной артерии, в связи с этим сохраняется приток артериальной крови к конечности. В этом случае сдавлены только вены, поэтому прекращается отток крови из дистальных отделов конечности. При недостаточном затягивании жгута, кровотечение из раны не останавливается, а, наоборот, может усилиться, так как конечность переполняется кровью.
Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение прекращается, пульс на периферических артериях исчезает, конечность становится бледной и холодной, снижается чувствительность.
Кровоостанавливающий жгут приводит к ишемии дистальных отделов конечности, снижая жизнеспособность тканей. Поэтому необходимо максимально уменьшить время пребывания жгута на конечности.
Исключением из этого правила служит лишь ситуация, когда налицо явные признаки нежизнеспособности дистальных отделов конечности (длительное нахождение жгута с развитием необратимой ишемии, размозжение дистальных отделов), т.е. когда конечность в дальнейшем заведомо подлежит ампутации. В этих случаях попытки снятия жгута не только бессмысленны, но и опасны, так как могут привести к выбросу в общий кровоток токсических продуктов из некротизированных тканей, что в свою очередь влечет за собой интоксикацию, гиперкалиемию и острую почечную недостаточность.
При необратимой ишемии, когда у пострадавшего с наложенным жгутом имеются явные признаки нежизнеспособности конечности, в перевязочной производят ампутацию. При этом из-за опасности интоксикационных осложнений ампутация, предпринятая по поводу необратимой ишемии конечности, производится без снятия жгута, непосредственно выше наложенного жгута.
12) Для предупреждения омертвения тканей конечности и развития гангрены, летом жгут на конечности желательно оставлять не более чем на 1 час, а зимой максимально допустимый срок нахождения жгута на конечности меньше, не более 30 — 40 минут, так как конечность со жгутом подвержена отморожению. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие её длительной ишемии. Если, по прошествии вышеуказанного времени, пострадавший не доставлен в лечебное учреждение, то необходимо: осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; затем распустить жгут на 10—15 мин; потом вновь затянуть жгут несколько проксимальнее предыдущего места; в последующем, прекратить прижатие пальцами и убедиться в отсутствии артериального кровотечения.
В последующем, следует периодически, на короткое время (10 – 15 минут), распускать жгут для восстановления притока артериальной крови к дистальным отделам конечности, заменяя этот метод гемостаза другим способом временной остановки кровотечения - прижатием артерии. При этом повреждённую артерию прижимают пальцами к кости проксимальнее раны или придавливают кровоточащую артерию в ране пальцами или тупфером.
От ранения до оказания доврачебной помощи, как правило, проходит некоторое время.Учитывая срок, который уже прошел с момента наложения жгута (ориентироваться по записке!), а также предполагаемое время дальнейшей транспортировки пострадавшего, в большинстве случаев возникает необходимость ревизии жгута, включающей не только контроль гемостаза, но и, прежде всего перекладывание жгута, время нахождения которого на конечности приближается к максимально допустимым срокам.
Это весьма ответственная манипуляция, особенно у пострадавших с острой кровопотерей, когда дополнительное, пусть и незначительное, кровотечение может привести к развитию тяжелого геморрагического шока.
Поэтому, если позволяет время, перекладывание жгута при оказании доврачебной помощи лучше не проводить, оставив эту манипуляцию до первой врачебной помощи, но в ряде случаев это приходится делать вынужденно при угрозе развития необратимой ишемии конечности.
Перекладывание жгута осуществляют следующим образом. Выполняют прижатие пальцем магистральной артерии, после чего распускают жгут. Полностью снимать жгут опасно, так как при неэффективности прижатия пальцем он должен быть немедленно затянут вновь. Затем необходимо выждать некоторое время (обычно 3 - 5 - 10 - 15 мин), в течение которого за счет коллатерального кровообращения частично восстановится циркуляция в мелких сосудах дистального отдела. Это определяют по некоторому порозовению и потеплению кожи, а также по кровенаполнению капилляров под ногтевой пластинкой (побеление ногтевой пластинки при надавливании на нее и порозовение при отпускании). Как только описанные признаки появились, жгут с соблюдением всех правил необходимо наложить вновь, несколько проксимальнее или дистальнее того места, где он находился. Такую манипуляцию можно выполнять при необходимости 2—3 раза.
При каждом перекладывании жгута максимальное время его нахождения на конечности не должно превышать половины предыдущего срока.
Это значит, что если максимальный срок нахождения жгута в теплое время не должен превышать 2 ч, то после первого перекладывания он составит 1 ч, после второго - 30 мин., после третьего – 15 мин.
13) Нередки случаи,когда при оказании первой медицинской или доврачебной помощи жгут накладывают не по показаниям (повреждений крупных артериальных сосудов нет, но недостаток времени и квалификации не позволяет провести точную диагностику). Такое несоответствие оказанной помощи характеру повреждения допустимо и оправдано, так как хуже, если при наличии показаний жгут не будет наложен. Вместе с тем задачей фельдшера (врача) при оказании доврачебной (первой врачебной) помощи является устранение этого несоответствия.
Если после распускания жгута артериальное кровотечение не возобновилось, а источник состоявшегося кровотечения не удалось обнаружить, на конечности оставляют незатянутый (провизорный жгут).
14) К жгуту необходимо прикрепить записку с указанием точного времени (дата, часы и минуты) его наложения. Также время (дата, часы и минуты) наложения жгута необходимо дополнительно обозначить в отдельном сопроводительном листе. Этим обеспечивается преемственность в лечении на последующем этапе медицинской эвакуации.
Таблица 1 Нормативы наложения кровоостанавливающего жгута на конечность
| Отлично | Хорошо | Удовлетворительно |
| 35 секунд | 40 секунд | 45 секунд |
Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву. Затем следует широкая обработка кожи в окружности раны кожным антисептиком (спиртовым раствором йода, этиловым спиртом, бриллиантовым зеленым и пр.) и наложение асептической повязки на рану (рану следует закрыть асептической повязкой до наложения шины). Жгут должен быть хорошо виден; его нельзя закрывать бинтами.
16) Для предупреждения дополнительных вторичных повреждений конечности при транспортировке, применяют транспортную иммобилизацию, которая также помогает предотвратить развитие ранних вторичных кровотечений, прорыва пульсирующей гематомы при транспортировке.
Жгут должен быть хорошо виден; его нельзя забинтовывать и закрывать транспортными шинами.Жгут должен лежать так, чтобы была видна его застежка, чтобы его можно было снять, не нарушая иммобилизации.
Наложенный жгут имеет большое значение при сортировке пострадавших, определении очередности и сроков оказания им дальнейшей медицинской помощи. Пострадавшие со жгутом транспортируются в первую очередь. Раненым со жгутом необходимо оказание помощи в первую очередь (во избежание омертвения конечности). Поэтому жгут должен быть хорошо виден.
18 ) В зимнее время конечность с наложенным жгутом хорошо изолируют от внешней среды, чтобы не произошло отморожения.
19)Ошибкой является использование в качестве жгута куска материи, который просто туго завязывают узлом на конечности. Через очень небольшое время этот узел ослабевает, и кровотечение из раны возобновляется или даже усиливается. В то же время затягивание узла приводит к значительному повреждению мягких тканей.
20) Кроме конечностей, редко, жгут может быть наложен на шею с целью прижатия сонной артерии. Для этого используют метод Микулича: на область пальцевого прижатия сонной артерии укладывается плотный валик, который прижимают жгутом. С целью предупреждения асфиксии и пережатия противоположной сонной артерии, с другой стороны шеи накладывают и затягивают жгут на запрокинутой на голову руке (при отсутствии шины), импровизированной шине, фиксированной к голове и туловищу (рис. 12) или сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера. (рис. 13)
Рис. 12. Временная остановка кровотечения путем пережатия сонной артерии.
а – с фиксацией на запрокинутой руке; б – с фиксацией на импровизированной шине
Рис. 13. Наложение жгута а — на бедро; б — на шею
Для остановки кровотечения может использоваться специальный армейский жгут или импровизированная закрутка
Рис. 29.Наложение армейского жгута.
При отсутствии специальных жгутов для создания жгута-закрутки можно использовать подручные материалы.
Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного материала (косынка, кусок материи, галстук, брючный мягкий ремень и пр.).
Закрутку накладывают на одежду или на мягкую подкладку.
Ни в коем случае нельзя использовать для закрутки тонкие и жёсткие предметы (проволоку, электрический провод, кабель, верёвку т.п.), так как при круговом перетягивании конечности они вызывают глубокие повреждения мягких тканей.
Рис. Временная остановка артериального кровотечения с помощью закрутки: а — завязывание куска ткани выше места кровотечения; б — затягивание закрутки; в — фиксация свободного конца палочки
Выше раны и ближе к ней подводят полоску материала и связывают ее концы. В образовавшуюся петлю вставляют палочку (рис. 14, а) и вращают её, при этом затягивают закрутку до остановки артериального кровотечения. После этого палочку не вынимают, а для предупреждения раскручивания, прочно фиксируют повязкой (рис. 14, б). Под закрутку помещают записку с указанием даты и времени её наложения, конечность иммобилизуют и направляют пострадавшего в медицинское учреждение.
Рис. 14. Наложение жгута-закрутки
а – затягивание жгута; б – фиксация палки-закрутки повязкой
Для большей его эффективности и с целью уменьшения сдавления окружающих мягких тканей под жгут в проекции крупного сосуда подкладывают плотный матерчатый валик.
К отрицательным свойствам такого жгута-закрутки можно отнести значительную травматизацию тканей, так как жгут-закрутка не эластичен и при чрезмерном затягивании может раздавить подлежащие мягкие ткани. Поэтому при оказании первой медицинской помощи предпочтительнее пользоваться ленточным резиновым жгутом, если таковой имеется (в санитарной сумке у военнослужащих, в медицинской автомобильной аптечке).
Рис. Использование поясного ремня в качестве кровоостанавливающего артериального жгута: а, б, в, г – этапы наложения жгута; д, е – подготовка двойной петли.
Первоочередной задачей доврачебной (фельдшерской) помощи является контроль временной остановки кровотечения (контроль временного гемостаза), устранение недостатков и ошибок, допущенных при оказании первой медицинской помощи, а также её дополнение.
Если кровотечение у пострадавшего продолжается, оно должно быть остановлено.
По-прежнему преследуется цель временной остановки кровотечения.
Исправляются, а если требуется, то накладываются новые давящие повязки.
При наличии показаний к наложению жгута используется исключительно стандартный жгут.
