Некоторые распространенные выгоды, предоставляемые вредными привычками

 

Курение	Переедание / Избыточный вес	Алкоголизм
облегчение стресса/ самоуспокаивающее воздействие;   упрямство / независимость;   удовольствие/ подарок;   надежный “друг”/ “компаньон”;     подражание идеалу;     средство меньше есть и не полнеть;   стимуляция (воздействие никотина);   глубокое дыхание;   социализация/ вхождение в группу	Облегчение стресса/ Самоуспокаивающее воздействие;   удовольствие / подарок;   упрямство/ независимость;   надежный “друг”/ “компаньон”;     средство избежать интимных взаимоотношений;   средство избежать сексуальности (своих собственных сексуальных импульсов или импульсов других);   подражание идеалу;     облегчение скуки;   социализация/ вхождение в группу	облегчение стресса/ самоуспокаивающее воздействие;   удовольствие / подарок;   надежный “друг”/ “компаньон”;   средство избежать интимных взаимоотношений;   социализация/ вхождение в группу   оправдание несдержанности или безответственного поведения;     облегчение скуки;     подражание идеалу

Облегчение стресса

Вследствие целого ряда особенностей, связанных с прошлым, наследственностью или и с тем и с другим, многие люди приобретают зависимость от еды, сигарет или алкоголя в качестве способов облегчения стресса или напряжения. Определение типа или источника стресса, переживаемого пациентом, и того, как именно вредная привычка помогает в трудных ситуациях, позволяет гипнотерапевту помочь пациенту создать подходящие альтернативы. Например, у одной из наших пациенток с избыточным весом стресс был связан с чувством одиночества, и еда помогала ей чувствовать себя лучше, потому что в представлениях пациентки еда была связана с людьми (пациенты часто используют трапезу как средство быть среди людей). Она вступила в клуб сослуживцев и в университетский женский клуб для более успешной социализации. У другого пациента источником стресса был страх “утратить контроль” и выглядеть глупо, если он рассердится. Этот пациент понял, что сигарета давала ему возможность сделать паузу и вернуть себе самообладание, если ситуация становилась напряженной. Сигарета помогала в прямом и переносном смысле “держать рот на замке”. Пациент узнал — и это стало альтернативой, — что ему не нужна сигарета, чтобы сделать паузу, потому что он убедился, что может вести себя более свободно, чем считал возможным прежде, без отрицательных последствий. Администратор алкогольного бизнеса использовал выпивку, чтобы успокоиться, когда чувствовал себя измотанным работой. Он обнаружил, что самогипноз является альтернативой, более полезной для здоровья и дающей лучший результат.

Поскольку вредные привычки часто используются для того, чтобы справиться со стрессом, часть нашей обычной процедуры отбора пациентов направлена на то, чтобы определить, не находится ли потенциальный пациент в состоянии экстраординарного стресса. Мы обычно не беремся за такие случаи. (Наши рекомендации по отбору приводятся в главе 8.) Взамен мы настоятельно рекомендуем этому человеку подождать, пока уровень стресса снизится, или обратиться за консультацией по поводу стресса. Значительный стресс — обычное явление после жизненных кризисов или больших изменений (например, разъезда или развода, смерти любимого человека, смены работы), и поэтому перед началом терапии вредной привычки часто бывает полезен период выжидания, во время которого происходит обычная адаптация после таких событий. Но мы должны принимать пациентов и в периоды адаптации, если вредная привычка опасна для жизни пациента (например, курение при тяжелой эмфиземе или сверхизбыточный вес при серьезном сердечно-сосудистом заболевании). Пациенты с такой высокой степенью риска обычно имеют сильную мотивацию к отказу от вредной привычки.

Пассивно-агрессивное поведение / упрямство

Если вы хотите расстаться с вредной привычкой, то трудности часто возникают из-за того, что кто-то еще советует вам: “Лучше откажись от этого”. Никому не нравится “сдаваться”. Фактически все пациенты с вредными привычками переживают такой конфликт. Когда средства массовой информации развертывают кампанию (скажем, кампанию против курения Американского онкологического общества), это куда ни шло. Но если любимый человек или друзья настаивают на прекращении курения, пьянства или на необходимости диеты, пациент часто упрямо “занимает оборону”, в чем, в частности, проявляется динамика борьбы за власть, присутствующая во всех межличностных отношениях. Для многих людей важная выгода вредной привычки заключается в пассивном выражении агрессии против “гонителя”, по отношению к которому они в ином случае чувствуют бессилие. Настойчивость других людей лишь подливает масло в огонь, увеличивая вознаграждение от вредной привычки.

Поскольку это широко распространенная динамика, часть нашей отборочной процедуры посвящена выяснению, не “досаждает” ли и не “надоедает” ли кто-то пациенту, настаивая, чтобы он бросил свою привычку, и не сердится ли кто-то на него из-за вредного пристрастия. Несмотря на то, что часто бывает именно так, мы все же беремся работать с большинством таких пациентов, если у них есть признаки мотивации бросить вредную привычку. Однако, если все говорит о том, что пациент обращается за помощью, в основном, чтобы “кого-то порадовать”, мы обычно его отсеиваем.

Создание альтернативных паттернов

Этот шаг рефрейминга основан на нашем твердом убеждении, что всегда имеются альтернативные реальности (способы видеть, слышать, чувствовать или вести себя в мире). Проводя процедуру рефрейминга, мы указываем, что существуют другие поведенческие паттерны, способные дать нашим пациентам любые выгоды, которые они получали от своих вредных привычек, и эти новые паттерны будут более здоровыми и дадут большее удовлетворение. Кроме того, мы полагаем, что большинство людей располагают необходимыми ресурсами, чтобы сконструировать новые поведенче­ские паттерны. Такие ресурсы доступны бессознательной психике пациента, в которой (гипотетически) хранится каждый бит информации, полученной пациентом, — а это очень большое количество информации! Ее, безусловно, достаточно, чтобы создать любые поведенческие паттерны, которые могут понадобиться пациенту. В этот момент хорошо бы подчеркнуть, что новые паттерны поведения включают в себя не только паттерны явного действия (такие, как выполнение упражнений вместо курения), но и новые способы переживания или восприятия (например, понимание того, что польза, получаемая в течение многих лет, больше уже не требуется).

Когда вы предлагаете пациенту создать альтернативные паттерны, обязательно подчеркните, что новые паттерны будут более безопасными и здоровыми. Это воспрепятствует созданию других негативных или нездоровых привычек вместо прежней. Например, среди курильщиков широко распространено мнение, часто основанное на прошлом опыте, что если они бросят курить, то станут переедать и наберут лишний вес. Однако у наших пациентов такие случаи редки. На самом деле, как мы отмечали выше, многие пациенты, бросившие курить, будут и в еде придерживаться более здоровых паттернов, потому что они чувствуют в себе силы больше не курить, и применяют (бессознательно) процесс рефрейминга к пищевым паттернам.

Некоторые пациенты могут испытывать трудности в конструировании более здоровых поведенческих паттернов. В таких ситуациях вы можете пользоваться следующими стратегиями.

1) Предложите на рассмотрение пациента множественный выбор возможных альтернатив. В таких случаях особенно важно наблюдать невербальные сигналы или реакции для определения подходящих альтернатив.

2) Дайте пациенту указание работать (сознательно и бессознательно) над конструированием альтернатив между терапевтическими сеансами.

3) Предложите пациенту идентифицироваться с кем-нибудь другим, кого он любит или кем восхищается. Тогда пациент сможет создавать такие альтернативы, какие использует или использовал бы для получения требуемой выгоды человек, с которым он идентифицируется.

4) В качестве модификации стратегии, упомянутой в пункте 2, дайте пациенту указание наблюдать между сеансами терапии, какие поведенческие паттерны используют другие люди для получения похожих выгод.

Некоторым пациентам требуется постоянная поддержка терапевта, чтобы переживать или использовать альтернативные паттерны. Выражать гнев, вместо того чтобы проглатывать его (а потом успокаивать себя едой, сигаретами или алкоголем), — альтернатива, которая может вселять ужас в некоторых пациентов. Выражать желание любви, привязанности, близости с помощью возрастающей правдивости и открытости (вместо того, чтобы вознаграждать себя обильной едой или заглушать эмоциональную боль алкоголем) может быть не менее страшной альтернативой. Некоторые пациенты нуждаются в поддержке, чтобы исследовать различные альтернативные поведенческие паттерны и методом проб и ошибок найти, наконец, наиболее успешные из них.

Экологическая проверка новых альтернатив

После того, как пациент создал более здоровые альтернативы, обеспечивающие требуемые выгоды, полезно провести проверку этих альтернатив, особенно той частью психики, которая была ответственна за вредную привычку. Фактически такие проверки часто происходят в то время, как бессознательное генерирует альтернативы. В результате некоторые психотерапевты могут иногда пропускать этот шаг рефрейминга. Однако, когда устанавливается прямая коммуникация с той частью бессознательной психики пациента, которая была ответственна за вредную привычку, мы чувствуем, что было бы проявлением неуважения игнорировать эту часть индивида. Экологическую проверку проводят, обращаясь к этой части психики пациента с просьбой дать сигнал ему и вам, если новые альтернативы удобны. Кроме того, просят все остальные части психики также проверить, подходят ли им эти альтернативы. Мы часто просим пациента потратить некоторое время, чтобы убедиться в том, что альтернативы выглядят, звучат и чувствуются удобными и подходящими[4]. Экологическая проверка (в основном проверка на конгруэнтность) проводится, чтобы выяснить, согласуются ли альтернативные поведенческие паттерны со всеми важными системами или с окружающей средой пациента.

Как всегда, важно наблюдать невербальное или бессознательное поведение пациента, когда вы проводите экологическую проверку. Мы полагаем, что бессознательное не лжет и не вносит искажений, как это часто делает сознательная психика. Поэтому, если пациент сообщает, что альтернативные паттерны годятся, а его невербальное поведение (напряжения тела или идеомоторный сигнал “нет”) говорят об обратном, то, очевидно, следует исследовать неконгруэнтность.

Если все свидетельствует о том, что альтернативные паттерны не прошли проверку, то терапевт должен дать пациенту возможность осознать более подходящие альтернативы или выяснить ранее не обнаруженные выгоды.

Подстройка к будущему

Завершающий шаг рефрейминга состоит в том, что пациента просят представить себе применение вновь созданных поведенческих паттернов в соответствующих ситуациях в будущем. Это должны быть ключевые ситуации, связанные с требуемыми выгодами. Они обычно похожи на прошлые ситуации, в которых проявлялась вредная привычка. При проведении этого шага терапевт должен предложить пациенту вообразить соответствующие ситуации в будущем, одну за другой, как можно более подробно, и представить себе, как он будет применять более здоровые поведенческие альтернативы.

Подстройка к будущему преследует две цели: 1) дальнейшую и более полную проверку вновь сконструированных альтернативных поведенческих паттернов и 2) мысленную репетицию применения новых альтернатив, которая упростит их использование на практике.

Гипнотерапевт может помочь на этом шаге, напоминая пациенту о соответствующих ситуациях, которые в прошлом приводили в действие вредную привычку. Ценность этого процесса может возрастать при хорошем знании обычных ключевых ситуаций (например, разговор по телефону, вождение автомобиля или утренний кофе для курильщиков и праздничные вечеринки для алкоголиков), а также конкретных условий и ситуаций, о которых обычно узнают во время вводной беседы с пациентом.

Во время подстройки к будущему мы обычно применяем технику якорения, описанную в главе 3. Сначала мы устанавливаем якорь, создавая связь между стимулом, в качестве которого обычно используем нажатие на плечо, и переживанием ощущения силы. Затем даем пациенту инструкцию вообразить себя в различные моменты близкого будущего, соответствующие тем моментам в прошлом, когда он давал волю своей вредной привычке. Однако теперь пациент представляет себе, что он реализует альтернативу, которую сконструировал в процессе рефрейминга. Когда пациент сигнализирует (и обозначает своим поведением), что переживает это, запускают якорь силы. Таким образом, пациент чувствует себя сильным, когда он представляет себе, что ведет себя по-новому, и это усиливает предшествующий рефрейминг.

Проведение рефрейминга

с помощью метафор и историй

Интересный и элегантный метод проведения рефрейминга, иллюстрирующий эриксоновское применение косвенных внушений, заключается в использовании метафор и рассказывании историй (см. главу 4). Например, случай с С.Б., одинокой женщиной 31 года, ростом 155 см, весившей 96 кг. Эта пациентка рассказала, что у нее был нормальный вес в детстве и отрочестве, но она начала быстро полнеть, когда ей было 16 лет; с этого возраста она страдала ожирением. Женщина призналась, что непосредственно перед тем, как начала набирать вес, она стала жертвой изнасилования, что вызвало у нее гнев и испуг. Терапевт предположил, что важная скрытая выгода тучности С.Б. заключалась в том, что она делала ее непривлекательной и таким образом защищала от сексуальных посягательств. К тому же тучность помогала С.Б. чувствовать себя в большей безопасности. Когда С.Б. находилась в трансе, терапевт, вместо применения шестишагового рефрейминга, рассказал ей приведенную ниже историю. Причиной изменения стратегии было желание избежать возможного дискомфорта, который мог бы возникнуть у нее при более прямом подходе к конкретной ситуации.

 

“Знаете, на днях я встретил свою приятельницу Сьюзен, и она рассказала мне интересную историю. Много лет она жила неподалеку от прекрасной рощи и постоянно ходила гулять по одной из ее тропинок. Гуляя, Сьюзен любовалась красотой рощи, слушала пение птиц и ощущала мягкую землю у себя под ногами. Тропинка вела на прекрасную поляну, и Сьюзен нравилось отдыхать там. В этом уединенном месте она чувствовала себя спокойнее и сильнее. Однажды, когда она возвращалась с поляны, маленький зверек выскочил из кустов прямо под ноги Сьюзен и укусил ее. Это перепугало и рассердило ее, она побежала прочь из рощи. Она вбежала в дом, закрыла двери, задвинула шторы и оставалась сидеть так, пока ей не пришлось пойти на работу и выполнять свои обязанности. Теперь, выходя из дома, Сьюзен могла чувствовать себя спокойной, только если укутывалась во много слоев одежды. Она надевала несколько юбок и свитеров и тяжелое толстое пальто, даже если на улице было тепло. Она надевала брюки, перчатки, ботинки и даже шляпу. Она ходила в таком смешном виде, чувствуя тяжесть и неудобство всей этой многослойной одежды. Но, по крайней мере, Сьюзен чувствовала себя в без­опасности.

Однажды, когда Сьюзен шла по своей старой тропинке в роще и с тоской смотрела по сторонам — ведь ей хотелось снова иметь возможность ходить на прогулки, — она столкнулась с мудрым стариком, жившим по соседству, который спросил, что с ней случилось. Сьюзен объяснила, что произошло, когда она встретила в роще зверька, как она испугалась и что теперь она может чувствовать себя спокойно, только надевая много слоев одежды.

Сосед сказал: “Послушайте, в роще много разных животных, некоторые неопасные, другие опасные. Я хочу посоветовать вам пользоваться теми сведениями, которые у вас уже есть, и приобрести новые необходимые вам знания, чтобы понимать, на что надо смотреть, к чему прислушиваться, что ощущать и чувствовать, чтобы вы могли отличать опасных животных от неопасных. Узнайте, как вам защитить себя, если это когда-нибудь понадобится. Например, вы можете просто громко за­кричать и затопать ногами, и многие животные убегут. Научитесь тому, что вам необходимо. А потом рискните выйти, надев одним слоем одежды меньше. Походите так и, если вы почувствуете себя спокойно и в безопасности, снимите еще что-нибудь лишнее из одежды. Я хочу посоветовать вам также пойти по другой тропинке в роще, потому что здесь их много. Пойдите по новой тропинке и, если вы чувствуете себя спокойно и тропинка окажется красивая, идите дальше. Если нет, поверните и выберите другую тропинку, и идите по ней дальше и дальше, пока она удобна и достаточно безопасна. И когда вы при этом почувствуете себя спокойно и в безопасности, снимите с себя лишний слой одежды и идите дальше и дальше в рощу. Продолжайте идти, пока не найдете тропинку, которая приведет вас на поляну — потому что многие тропинки ведут на поляну — это успокоит вас и придаст силы”. А потом старый мудрый сосед наклонился к Сьюзен и прошептал ей на ухо секрет, очень мудрый секрет[5].

Сьюзен ушла, запомнив то, что сказал старик, и на другой день вышла из дома, надев одним свитером меньше. Скоро она нашла новую тропинку, но та ей не понравилась, поэтому она отыскала другую и пошла все дальше и дальше в рощу, снимая слой лишней одежды, только когда чувствовала себя спокойно и в безопасности. Она стала читать все больше и больше книг о животных, узнавая, какие из них не опасны, а какие опасны, и что делать, если ей когда-нибудь понадобится защищаться от опасного животного. В конце концов она стала гулять по красивой тропинке, надевая только необходимую одежду, в зависимости от обстоятельств. Эта тропинка привела ее на прекрасную поляну, которая успокоила ее и придала сил, и дела у нее пошли хорошо”.

 

На следующем лечебном сеансе, несколько недель спустя, С.Б. весила на 5 кг меньше. На том сеансе она выразила желание работать над проблемами сензитивности, которые, как она считала, были связаны с ее изнасилованием. В последующие месяцы она потеряла более 30 кг.

Другой пациент стал понимать, что важной выгодой от его курения было проявление упрямства: он не хотел уступить настойчивым требованиям членов семьи бросить курить. Для него курить означало быть независимым и делать то, что ему хотелось. При прохождении шестишагового рефрейминга ему была рассказана следующая история.

 

“Знаете, Джим, то, чем мы занимаемся здесь, напоминает мне кое-что случившееся со мной. В 1971 году я закончил учебу и сдал все экзамены для получения степени доктора философии. Я начал работать полный рабочий день, зная, что для моих исследований у меня есть вечера и уик-энды. Тема диссертации была сложная, но все-таки кое-что мне известное я мог делать. Раз в два месяца я ездил домой навещать родителей. Я помню, что как только я входил в дом, мать спрашивала меня о моей диссертации. Она говорила: “Чарли, как дела с твоей работой?” И я помню, что испытывал раздражение. В другой раз я приехал домой, и мама спросила: “Как продвигается исследование?” И я чувствовал себя действительно расстроенным из-за этого. Как-то раз я приехал домой, мама снова спросила меня об этом и сказала: “Знаешь, ты не должен никуда ездить, пока не сделаешь эту работу”. И я помню, что перестал ею заниматься. Я чувствовал себя просто в тупике.

Прошло довольно много времени, собственно говоря, несколько лет. Была весна 1973 года, и я решил, что в самом деле пора с этим что-то сделать. Я всегда ощущал какое-то беспокойство, зная, что должен работать над своей диссертацией. Это было тяжелое бремя, я чувствовал какую-то вину. Я решил после обеда заняться этой проблемой, вошел в транс и почувствовал, что некая часть внутри меня в самом деле рассержена. Другая часть внутри меня спросила: “На что же ты сердишься?” Ответ был таков: “Потому что люди мне досаждают”. Помню, что я сказал: “Я хочу быть независимым. Я не хочу уступать другим людям или их требованиям”. А затем часть внутри меня ответила: “Ну, ты можешь быть независимым, но разве ты независим, если так сильно реагируешь на требования твоей матери? Если ты хочешь написать свою диссертацию, то делай ее для себя и не топчись на месте”.

Тогда я стал осознавать еще одну часть своей психики, которая была испугана, и спросил ее: “Чего ты боишься?” Мой ответ заключался в том, что я боялся быть доктором, меня пугала ответственность, которая с этим связана. Я опасался, что больше не смогу оставаться “беззаботным Чарли”. Я сказал этой части внутри меня: “Слушай, делай эту диссертацию, а быть или не быть доктором — выбор останется за тобой. Ты можешь стать доктором, и это будет полезно. Ты сможешь оставаться беззаботным Чарли, когда тебе будет нужно или захочется этого”. Я вспоминаю, что успокоился и вскоре закончил диссертацию.

Клинические описания

Н.С. (потеря веса)

Н.С. — женщина 31 года, школьная учительница, замужем 10 лет, детей нет, муж — инженер-электрик. О своем браке она сказала, что он “имел свои подъемы и спады”. Рост 160 см, вес 72 кг, хотела сесть на диету и похудеть на 16 кг. Когда Н.С. выходила замуж, она весила 56 кг, но постепенно набрала вес, и в последние 5—6 лет ее вес колебался от 67 до 75 кг. Пробовала различные диеты с небольшим успехом. Сообщила, что ее муж часто говорил ей, что у нее избыточный вес, и это вызывало ее раздражение. Но при этом она казалась достаточно мотивированной для того, чтобы сесть на диету.

Во время рефрейминга Н.С. переживала ту свою часть, которая была ответственна за переедание, как “тяжелое чувство страха где-то в животе”, но не могла сказать, что ее пугает. После того, как она приняла представление о том, что переедание или избыточный вес имеет свои выгодные стороны, она не могла определить, что это были за выгоды. Чтобы ей помочь, терапевт представил ей набор возможных вознаграждений следующим образом.

“Я действительно не знаю, какие выгоды или вознаграждения вы имеете от переедания и вашей полноты, но я могу вспомнить, что говорили другие пациенты. Женщина, которая была позавчера, поняла, что для нее еда — это способ успокоиться и получить удовольствие, когда ей одиноко, что с ней случается часто. Еще одна женщина, у которой неудачное замужество, поняла, что боится потерять вес, потому что это первый шаг к возможному расставанию с мужем для того, чтобы найти себе более подходящего супруга, и она хочет избежать тяжести разъезда и развода. Она боится одиночества, если придется в самом деле расстаться с мужем. (Н.С. заметно сжалась, и на глазах у нее появились слезы, когда это было сказано.) Один мужчина несколько недель назад понял, что еда была средством от скуки, которую он часто испытывал. Молодая женщина обнаружила месяц назад, что не может сидеть на диете, потому что сердится и обижается на отца, требующего, чтобы она похудела”. (На лице Н.С. появилась гримаса, когда она услышала это.)

 

Упомянув еще несколько вариантов возможных выгод, врач осторожно сфокусировал внимание на двух вариантах, на которые Н.С. реагировала, и пациентка осознала, что эти варианты имеют отношение к ее ситуации. С помощью врача Н.С. искала более здоровые альтернативы перееданию и полноте, которые дали бы ей ту безопасность, в которой она нуждалась. Она решила пойти на риск и начать худеть с пониманием того, что это может “открыть для нее двери”, но идти ли в них — выбор остается за Н.С.

После этого сеанса Н.С. стала более напористой и честной с мужем, вместо того чтобы оказывать пассивное сопротивление, не уступая его требованиям похудеть. Эти альтернативные паттерны помогли Н.С. чувствовать себя более сильной и более конструктивно относиться к проблемам, возникающим в ее браке. Когда пишутся эти строки, она и ее муж обратились в семейную консультацию, и она достигла своей цели, похудев на 16 кг.

Р.М. (курение)

Р.М. — мужчина 44 лет, женат, курит сигареты с 16 лет. У него стабильный брак, двое детей, 11 и 14 лет, он партнер в брокерской фирме. Р.М. несколько раз бросал курить, но каждый раз выдерживал не более нескольких дней. Утверждает, что хочет бросить курить по причинам, связанным со здоровьем, но чувствует необходимость в помощи. Жена Р.М. не курит и поддерживает его попытки бросить курение. Р.М. употребляет алкогольные напитки в небольших количествах, практически здоров. Родители Р.М. умерли от болезней, связанных с курением, оба — на шестом десятке.

Когда при проведении рефрейминга Р.М. попросили осознать, какая часть его бессознательного отвечает за курение, он испытал ощущение тепла и покоя, которое напомнило ему, как он мальчиком ездил на заднем сиденье родительского автомобиля. Он вспомнил медленно распространяющийся по автомобилю запах сигареты. Родители пациента часто брали его с собой в поездки за город, и воспоминания были очень приятными.

По мере продолжения рефрейминга Р.М. осознал, что главными выгодами при курении были: 1) успокаивающее воздействие, когда он чувствовал напряжение или был расстроен и 2) возникающее при курении чувство тепла и покоя, которое ассоциировалось у него с родителями. В качестве альтернатив курению Р.М. решил использовать глубокое дыхание и самогипноз, чтобы снять накопившееся напряжение и уделять постоянно время положительным чувствам и воспоминаниям, связанным с родителями.

Однако на шаге экологической проверки рефрейминга Р.М. испытал некоторую напряженность. Исследуя ее, он понял, что испытывал вину в связи с перспективой больше не курить и, вполне возможно, прожить дольше любимых родителей. В этот момент Р.М. спокойно принял предложение терапевта представить себе облик родителей и мысленно поговорить с ними о своем чувстве вины и получить их “разрешение” бросить курить и жить столько, сколько он сможет. После этого Р.М. успокоился и не курит уже в течение двух лет.

Этот пример показывает важность получения сведений о членах семьи пациента, которые, возможно, послужили моделью нездоровой привычки. Часто бывает необходимо устранить мощное воздействие такого образца с помощью стратегий, подобных использованной в данном примере.

Х.Л. (алкоголизм)

Х.Л., 45 лет, мастер в типографии. Разведен. Был условно осужден за вождение автомобиля в нетрезвом состоянии и рисковал потерять работу за прогулы и опоздания. На первом приеме он признался, что пил последние несколько дней. Он был в депрессии и просил о помощи. Х.Л. согласился лечь в госпиталь для алкогольной детоксикации. Ему посоветовали информировать своего работодателя, что он обратился за помощью. Когда он это сделал, то получил “последний шанс” вернуться на рабочее место, когда физически сможет. В первый день после выписки из больницы он был направлен на сеанс лечебного гипноза.

 

Х.Л. сообщил о том, что испытывает подавленность и испуг, когда его попросили связаться с той частью внутри него, которая была ответственна за его пьянство. При продолжении рефрейминга были установлены следующие выгоды. 1) Алкоголь ослаблял его депрессию (большую обиду и гнев, связанные с его разводом, а также тревогу и напряжение, вызванную требованиями начальства хорошо работать). 2) В состоянии опьянения Х.Л. становился активным и энергичным на людях, что придавало ему сил. Он наслаждался общением в барах и со своими друзьями-собутыльниками. Но в основном был робким и тихим человеком.

Х.Л. создал следующие альтернативы для получения тех же выгод, которые ему давал алкоголь. Во-первых, он вступил в общество Анонимных алкоголиков и начал посещать собрания три или четыре раза в неделю. Атмосфера дружбы и принятия помогла Х.Л. почувствовать себя спокойно, и его потребность в социализации начала удовлетворяться. Х.Л. также проходил психотерапевтическое лечение, и многие проблемы, оставшиеся после его развода, нашли разрешение. Затем он научился принимать присущую ему сдержанность, но также быть напористым там, когда это необходимо. Наконец, что справедливо во многих случаях, Х.Л. обнаружил, что его проблемы на работе разрешились, когда он стал постоянно приходить туда трезвым и исследовал свои эмоциональные за­труднения.

 

В случае Х.Л. процессу рефрейминга было уделено несколько часов на протяжении всего гипнотерапевтического курса. Х.Л. согласился не пить во время лечения, и его трезвое состояние сохранялось и после завершения лечения. Он продолжал быть активным в обществе Анонимных алкоголиков. К моменту написания этой книги он не пил уже в течение трех лет.

 

Рефрейминг, помогающий пациенту увидеть свой мир более позитивно и использовать более здоровые поведенческие паттерны, — составная часть многих психотерапевтических подходов. Безусловно, каждый терапевт, работающий с вредными привычками, должен быть хорошо осведомлен о стратегиях, необходимых для проведения рефрейминга.

7. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ

ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК

Какие представления о вредных привычках имеете вы как врач, стремящийся заниматься терапией этих расстройств?

Когда употребление алкоголя превращается в проблему?

Как должен врач участвовать в лечении наркотических зависимостей?

Когда нужно направить пациента на консультацию для получения метаболического и/или эндокринологического заключения?

 

Здесь мы излагаем наши представления о подходах к этим проблемам, в противовес некоторым стандартным положениям (с ко­торыми пытливый читатель может познакомиться самостоятельно).

Некоторые определения

Мы начнем с нескольких недавних определений из книги Фредерика Хофмана “Руководство по наркотической и алкогольной зависимости. Биомедицинские аспекты” (“A Handbook on Drug and Alcohol Abuse: The Biomedical Aspects”, 1983).

 

1. Физиологическая зависимость. Если регулярно принимать определенные лекарственные препараты в соответствующих количествах, то развивается состояние, известное как физиологическая зависимость. Вещества, создающие физиологическую зависимость, — это наркотики и воздействующие на центральную нервную систему депрессанты, к которым относятся такие транквилизаторы, как мепробамат (Miltown).

Неясно, как долго можно принимать подобные средства без возникновения физиологической зависимости, наличие которой ни наркоман, ни наблюдатель никаким способом не могут установить. Наличие физиологической зависимости можно определить только в случае резкого прекращения приема наркотика или значительного уменьшения дозы, после чего самопроизвольно развивается физиологическое заболевание. Оно называется синдромом отмены, или абстинентным синдромом.

2. Психологическая зависимость. Проявление, присущее всем формам хронической наркотической зависимости (термины психологическая или психическая зависимость являются синонимами, их используют для описания отношения наркомана к приему наркотиков и их воздействию). “Воздействие, производимое наркотиком, или состояния, возникающие в связи с его применением, необходимы для поддержания оптимального самочувствия”.

Степень или интенсивность психологической зависимости не может быть точно измерена и обычно характеризуется такими словами, как слабая, умеренная или значительная. У большинства принимающих наркотические средства в конце концов развивается значительная психологическая зависимость, тогда как у людей с зависимостью от ненаркотических лекарственных препаратов ее степень может варьироваться от очень слабой до значительной. При наркотической физиологической зависимости можно частично удерживаться от компульсивного применения (см. далее) наркотиков из боязни возникновения абстинентного синдрома.

 

В общеизвестном медико-фармакологическом пособии Гудмена и Джилмена “Фармакологические основы терапии” (“The Pharmacological Basis of Therapeutics”, 1980) Джером Джефф обсуждает понятия и компульсивного применения наркотиков, и физиологической зависимости. Он дает определение компульсивного применения наркотиков как паттерна зависимости от наркотика, который изменяет душевное состояние или “характеризуется пониженной гибкостью поведения по отношению к конкретному наркотическому веществу”. Средство принимают, несмотря на отсутствие медицинских показаний. Следует четко представлять, что в этом описании не приводится физиологическое основание для такого представления. Важная часть этого определения состоит в том, что употребление наркотика считается наносящим вред наркоману или обществу. Например, отношение к табакокурению в последние 10—15 лет претерпело изменения, и привычка, прежде не вызывавшая вопросов, теперь стала осуждаться, так как медицинские данные повысили осознание обществом опасности курения. Терпимое отношение исчезло, поскольку стали неоспоримыми доказательства вредного влияния табакокурения на возникновение легочных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Джефф определяет физиологическую зависимостькак дальнейшее развитие компульсивного применения наркотиков, когда наркотик играет все более заметную роль в жизни пациента.Она представляет собой поведенческий паттерн применения наркотиков, когда это применение носит непреодолимый характер и его скрывают, а также сильно выражено стремление к повторному применению наркотика после отмены. И в том, и в другом случае (компульсивного применения наркотиков или установления физиологической зависимости) Джефф подчеркивает психологическую составляющую.

Еще один важный термин — толерантность, которую часто смешивают с физиологической зависимостью. Толерантность обычно возникает в отношении тех средств, которые вызывают физиологическую зависимость, хотя не ограничивается только этими средствами. Толерантность проявляется в уменьшении интенсивности воздействия, возникающем при периодическом приеме средства в течение некоторого времени, поскольку организм адаптируется к нему. Для достижения такого же эффекта должна быть увеличена доза или прерван прием до тех пор, пока толерантность не пройдет.

Сложная взаимосвязь между физиологической и психологической зависимостями отражена в результатах некоторых интересных экспериментов по обусловливанию при подкреплении. Если крысе вводят морфин, сопровождая прием звонком, возникает классическое обусловливание; впоследствии животное будет проявлять физиологические реакции на морфин при включении только лишь звонка. Кроме того, в этих случаях прием наркотического вещества-антагониста будет запускать синдром отмены.

Джефф поясняет:

 

“Такое обусловливание помогает объяснить, как ритуалы и сопутствующие обстоятельства могут действовать в качестве вторичных подкрепляющих стимулов и как просто прием нейтральной таблетки или использование шприца с иглой без наркотика могут вызвать чувства (включая симптомы абстиненции), ранее вызывавшиеся таблеткой или инъекцией наркотика. То факт, что ди­стресс абстиненции может обусловливаться окружающей обстановкой, в которой он возникает, по сути, объясняет, почему бывшие наркоманы, оказавшись вновь в обстановке, где применяли наркотик, могут испытывать ощущения, очень похожие на симптомы абстиненции, включая возникшее страстное желание наркотика. У алкоголиков могут возникать подобные состояния, особенно когда они видят спиртное или чувствуют его запах... Наиболее тяжелый синдром абстиненции и наиболее сильную тягу к опиатам вызывают обстоятельства, ассоциирующиеся с доступностью и применением наркотиков, а не те, которые ассоциируются с абстиненцией”.

 

Социальные факторы очень важны при закреплении вредных привычек. Люди выпивают с друзьями, вместе курят, едят или разговаривают о еде. Даже когда люди предаются нездоровым привычкам в одиночку, в их поведении имеется межличностный аспект. Например, человек может объедаться, потому что он одинок, или пьянствовать, когда он обманут любимым.

Можно ясно видеть социальные аспекты нездоровой привычки на примере курения. Мы часто узнаем, что многие люди начинают курить в подростковом возрасте для утверждения своей независимости и идентификации с группой сверстников. Положительный эффект принадлежности к компании частично объясняет, почему начинающие курильщики упорно курят, несмотря на очень неприятные ощущения: никотин часто вызывает приступы тошноты при нескольких первых попытках курения.

Например, мы не знаем никакого вида пищи, который вызывал бы физиологическую зависимость, подобную описанной выше. Но если пациент говорит, что он испытывает симптомы абстиненции при отказе от сладкого, и при дальнейшем опросе становится ясным, что его надо понимать буквально, а не метафорически, мы сочтем, что наши методы особенно полезны при работе именно с такими “зависимостями”. Мы настоятельно рекомендуем вам удержаться от соблазна сослаться на литературные источники, утверждающие совершенно определенно, что “в тщательно проведенных исследованиях никогда не было получено подтверждений тому, что сладости (или любая иная пища) вызывают физиологическую зависимость”. Лучше примите утверждение вашего пациента как подарок.

Одна пациентка, Джен, пыталась похудеть. В течение десяти дней она сидела на строгой диете, затем объедалась сладким, сводя на нет то, чего добилась. Во время первой беседы она рассказала о своей сильной зависимости от сладкого. Поэтому ей сказали следующее.

 

“Я рад, что вы понимаете, что ваша проблема имеет физиологическую основу. Очевидно, вы можете понять, почему строгие предписания диеты были неэффективными: когда вы исключали сладкое из вашего рациона, ваш организм очень сильно реагировал и вам приходилось объедаться, чтобы восстановить хорошее физиологическое состояние. Мне ясно, что вы искренне хотите похудеть, и поэтому, я думаю, вы легко усвоите, что быстрая потеря веса вредна для вашего здоровья, так как она происходит за счет вашего физиологического благополучия. Значит, вам нужно продолжать есть сладкое, но таким образом, чтобы отучиться от него; как — мы обсудим. Конечно, вы будете терять вес медленно, не более 10 кг в неделю в течение первых двух недель. Но я полагаю, что даже этого слишком много”.

 

Заметьте, что эта коммуникация вместе с предписанием есть сладкое, которое должно следовать дальше, является примером “предписания симптома”, которое само по себе может способствовать важным изменениям, даже без транса. Полное описание смотрите в главе 5.

Руководящая идея:

пациенты не читают учебники по фармакологии

Тонкие различия, проведенные в определениях, обсуждавшихся выше (которые в среде исследователей представляются истинными), в клинической практике не играют существенной роли, поскольку они могут не отражать убеждения и представления ваших пациентов (пока, конечно, они действительно не читают книги по фармакологии). Единственный способ узнать представления пациентов — это слушать их.

Эффективность клинической практики резко повышается, когда терапевты выясняют представления и убеждения пациентов и сначала принимают их, а не спорят с ними и не говорят, что пациенты “неправильно” понимают то, как обстоят дела. Когда подстройка к представлениям пациентов произошла, их можно вести к другим, более полезным представлениям.

Пол Вацлавик отметил, что большинство терапевтов, вместо того чтобы учиться языку пациентов, пытаются обучить пациентов новому языку терапии (это может быть психоанализ, экзистенциальный подход, гештальт, трансактный анализ и т.д.) и затем требуют, чтобы пациент переводил свое повседневное поведение (для которого у пациента есть свой собственный, весьма достаточный язык, хотя, быть может, идиосинкразический) на язык терминов. Напоминаем, что одним из отличительных признаков работы Эриксона была его способность говорить на языке пациента.

О большом практическом значении представлений пациентов свидетельствует еще и то, что, хотя физиологическая зависимость от никотина существует и это подтверждено научными данными (Goodman et al., 1980), множество курильщиков бросили курить путем постепенного ограничения без появления симптомов абстиненции. Поэтому врачу особенно важно выяснить представления пациента.

Некоторые замечания об алкоголе,

никотине и еде

Алкоголь

Алкоголь, по фармакологической классификации, является депрессантом центральной нервной системы. У некоторых индивидов единичная небольшая доза (60—120 г) виски вызывает положительный эффект при решении интеллектуальных задач. Неясно, однако, происходит ли это вследствие непосредственной стимуляции центральной нервной системы или из-за ослабления эмоционального контроля. У пьющего человека можно наблюдать проявление физиологического воздействия при приеме умеренных или значительных доз наркотического вещества. При умеренном приеме алкоголя наблюдаются следующие поведенческие проявления:

 

Обычная сдержанность речи и поведения ослаблены (“ослабление торможения”), может развиваться эйфория, часто возрастает самоуверенность, снижены также нервно-мышечная координация (что проявляется в речи, походке и координации движений рук), острота зрения и чувствительность к боли, а также снимается усталость. Кроме того, увеличивается время реакции, ослабевает память, проявляется неадекватность самооценки и ухудшается способность к концентрации... (Hofmann, 1983, с. 101).

 

Имеются большие индивидуальные различия в дозе алкоголя, после которой возникают такие проявления.

 

При низких концентрациях алкоголя в крови (50 мг/100 мл или ниже) 10% от числа пьющих имеют признаки интоксикации (по определению обученных наблюдателей, использующих такие критерии, как неразборчивая речь, явное ослабление торможения и затруднение движений). При уровнях концентрации, которые считаются значительными, как с медицинской, так и с юридической точки зрения (например, 101—150 мг/100 мл), не более 64% пьющих имеют признаки интоксикации. Только при концентрациях, превышающих 200 мг/100 мл, все пьющие имеют признаки интоксикации (Hofmann, 1983, стр. 102).

 

Постоянный прием алкоголя приводит к толерантности проявлений центральной нервной системы, например, алкоголик с концентрацией алкоголя в крови 300 мг/100 мл может казаться имеющим незначительную интоксикацию” (Hofmann, 1983, с. 102). Экспериментальные данные свидетельствуют о больших индивидуальных различиях в толерантности к алкоголю и о том, что нет метода, с помощью которого можно было бы предсказать, как у индивида будет происходить трансформация алкоголя в ходе обмена веществ и, что еще важнее, к каким проявлениям приведет определенная доза.

Синдром алкогольной абстиненции (похмелье) может возникнуть через несколько часов умеренной интоксикации. Еще одно проявление абстиненции, возникающее при значительной алкогольной интоксикации, продолжающейся в течение нескольких дней, — приступы дрожи. Наиболее травматическое проявление абстиненции — “алкогольный делирий, возникающий... только после дозы 400—500 мл алкоголя в день на протяжении 48 дней или более. Тем не менее можно сказать, что и характер, и интенсивность синдрома алкогольной абстиненции, по-видимому, обычно зависят от степени и продолжительности хронической интоксикации, предшествующей абстиненции или резкому прекращению приема алкоголя” (Hofmann, 1983, стр. 110).

Подробное изложение других вредных воздействий алкоголя на системы органов и описания хронических состояний, являющихся последствиями длительной интоксикации (таких как периферическая невропатия, амблиопия, энцефалопатия Вернике), заинтересованный читатель найдет в общеизвестных пособиях (см., например, Hofmann, 1983, стр. 113 и далее).

Каждый пациент, направляемый на гипнотерапию алкогольной зависимости, должен пройти полное медицинское обследование. Если будет установлена хроническая алкогольная интоксикация, то пациент должен подвергнуться детоксикации, обычно в стационаре, прежде чем начнется гипнотерапия. Имеются данные о том, что в благоприятной обстановке стационара большинство пациентов-алкоголиков могут перенести детоксикацию без дополнительной лекарственной терапии (Whitfield et al., 1978). Часто пациент, имеющий проблемы с употреблением алкогольных напитков, не нуждается в детоксикации, несмотря на отдельные, даже значительные эпизоды острой интоксикации. В любом случае индивиду полезно получить оценку физиологического воздействия алкоголя, какая бы она ни была. Это может послужить усилению мотивации для терапии, если во время медицинского обследования обнаружатся какие-то отклонения от нормы. С другой стороны, пациент с низкой мотивацией, подталкиваемый на лечение членами семьи, может отказаться от него, когда потребуется пройти детоксикацию и медицинское обследование. Это сохранит много времени и сил терапевта.

Позвольте немного сказать об антабусе. Когда это средство применяют с верой, оно вызывает у индивида очень сильную реакцию на совсем небольшие дозы алкоголя. Вообще мы предпочитаем не применять этот метод, потому что он указывает на то, что пациент не имеет ресурсов оставаться трезвым без какого-либо лекарственного средства, а это противоречит принципам, лежащим в основе нашего метода. Более того, мы вообще избегаем терапии, которая создает отвращение к алкоголю, а использование антабуса вызывает очень сильную тошноту. К тому же его применение требует тесного взаимодействия со специалистом, предписывающим его, и это может ограничить гибкость подхода гипнотерапевта. Однако в таких случаях, когда мы проводим терапию алкоголиков, принимающих антабус, цель лечения — помочь пациенту регулярно принимать препарат, пока не будет принято решение о его отмене, потому что пациент способен оставаться трезвым без его помощи.

Представление о том, что алкоголизм является заболеванием, широко распространено как среди специалистов, так и в обществе. Но существует хорошо аргументированный альтернативный взгляд, согласно которому алкогольное проявление — это в основном социальный феномен. В отмеченном премией социологическом исследовании Конрада и Шнейдера “Отклоняющееся поведение и отнесение его к сфере медицины. От негативности к болезни” (“De­viance and Medicalization: From Badness to Sickness”, 1980) авторы описывают тенденцию нашего общества относить к заболеваниям отклоняющееся поведение. Они отмечают, что болезнь под названием “алкоголизм” во многих отношениях не удовлетворяет строгим медицинским критериям. Эта “болезнь” описывается не в терминах своих физиологических проявлений, но скорее в аспекте ее влияния на функционирование в обществе. Действительно, большинство алкоголиков, по-видимому, не имеют физиологической зависимости, то есть они не испытывают симптомов абстиненции вслед за прекращением приема алкоголя. Конрад и Шнейдер не отрицают значения употребления алкоголя в нашем обществе. Они просто указывают на то, что имеется бросающаяся в глаза несообразность нашего определения алкоголизма как болезни. Они находят, что описание отклоняющегося поведения в медицинских терминах было попыткой подхода к важной проблеме, но утверждают, что использование медицинской модели может быть совершенно неприемлемым, если применение алкоголя и злоупотребление им не представляют собой заболевания (Conrad and Schneider, 1980).

Никотин

В физиологическом отношении никотин является стимулятором центральной нервной системы. Он также вызывает мышечную релаксацию, облегчает запоминание, снижает аппетит и чувствительность. Никотин попадает в мозг через восемь секунд после вдыхания дыма.

К некоторым воздействиям никотина развивается толерантность, но влияние на сердечно-сосудистую систему (повышение кровяного давления и частота пульса) все еще заметно у хронических курильщиков после 1—2 сигарет. Это влияние сильнее проявляется после первой сигареты, выкуренной за день (Gilman et al., 1980).

Проявления синдрома абстиненции после отказа от курения значительно различаются. По-видимому, “фактически отсутствует информация, при каком уровне воздействия никотина должна возникать физиологическая зависимость”. Признаки и симптомы, приписываемые абстиненции, включают “тошноту, головную боль, запор, понос, повышенный аппетит. Сонливость, утомляемость, расстройства сна (бессонница), раздражительность (враждебность) и трудности концентрации внимания также часто встречаются” (Gilman et al., 1980, стр. 559). Учебники по фармакологии продолжают этот список все дальше и дальше, и будет грубой ошибкой запоминать этот перечень и передавать его пациентам: сила, свойственная словам терапевта, может вызвать гибельные последствия, когда “информирование с целью разделения ответственности” обернется самореализующимся пророчеством.

Однако есть несколько полезных фактов. По-видимому, резкое прекращение курения предпочтительнее постепенного уменьшения числа сигарет, что может только продлить период дискомфорта. Некоторые заядлые курильщики могут корректировать свою манеру курения, чтобы поддерживать постоянной дозу вдыхаемого никотина: если сигареты имеют более высокое содержание никотина, они уменьшают количество выкуриваемых сигарет и изменяют интенсивность затяжек. У таких пациентов переход на марку с низким содержанием никотина может привести только к увеличению количества выкуренных сигарет. В литературе встречается утверждение, что среди людей, которые обращаются за помощью, чтобы бросить курить, только 20—40% спустя год воздерживаются от курения (Gilman et al., 1980). Данные, которыми мы располагаем, показывают долю успеха около 80% воздерживающихся от курения в течение первых четырех месяцев после проведения терапии. Это отражает не только достоинства нашей техники (особенно рефрейминга, см. главу 6), но также и точность нашего отбора пациентов для терапии (см. главу 8).

Жевательная резинка “Никоретт”, недавно появившаяся на американском рынке, заслуживает особого упоминания. Это лечебное средство содержит никотин в резиновом комплексе. Предпочитая следовать сигналам, получаемым от пациентов, мы не обсуждаем это средство, пока они не заговорят о серьезных проблемах, связанных с воздержанием от курения, или о прежних неудавшихся попытках бросить курение, или не зададут вопрос о применении заменителя. В таких случаях мы спросим, чувствуют ли они, что были наркоманами и им нужна эта поддержка, и ответим в соответствии с их представлениями.

Еда

Многие пациенты с избыточным весом втайне надеются, что их проблемы связаны с физическим состоянием (нарушением деятельности желез внутренней секреции или гормональными проблемами), поскольку тогда они не несли бы ответственность за свою полноту. Гипнотерапевт повышает эффективность своей работы, если оценивает силу убеждений пациента в этой сфере, направляя его к специалисту для обследования, если это еще не было сделано раньше. Мы считаем, что пациент, который все еще хватается за возможность медицинской причины полноты, недостаточно мотивирован, чтобы приложить необходимую энергию и активно действовать, изменяя старые поведенческие паттерны.

Некоторые знания о питании являются необходимым условием для пересмотра вредных пищевых привычек. Справедливости ради следует отметить, что многие обращающиеся за помощью в прошлом прибегали к диетам. Однако многие применяли экзотические диеты, вполне успешно обеспечивающие быструю потерю веса (и обеспечивающие гонорар автору в результате быстрой продажи книги), но неприемлемы для того, чтобы их придерживаться длительное время. Многим пациентам нужно полностью пересмотреть пищевые привычки. Исчерпывающий диетический план, предлагаемый “Вейт Вотчерс” (Weight Watchers) — это пример тщательной программы организации диеты.

Поскольку слово “диета” означает и сбалансированный рацион питания, и строгое ограничение, например, жидкая белковая диета, врач должен обязательно убедиться, что пациент понимает основные требования к хорошему питанию. Коротко говоря, оно включает белки, жиры и углеводы в соотношении 2:3:5 (Goodheart and Skills, 1980). Чаще всего лучшая стратегия питания заключается в регулировании приема пищи в течение дня. Для уменьшения переедания предпочтительнее принимать пищу несколько раз в день (не обязательно три раза) понемногу по сравнению с одной обильной трапезой за день. Единственный прием пищи связывается в представлении пациента с тем, что он сразу должен получить всю энергию на целый день. Мы полагаем, что пациентам труднее всего изменить свои привычки, связанные с питанием, когда они голодны после длительного периода воздержания. Напомним совет: избегайте покупать продукты на голодный желудок: “Глаза больше желудка”. Поэтому, если человек ест один раз в день, еда, вероятно, привлекает к себе много внимания, и ее ждут с нетерпением. Такое навязчивое притягивание внимания является помехой для нашей цели сделать еду более автоматической, хотя не обязательно менее приятной частью дня. Когда едят регулярно, в установленные часы, еда становится не столь важным делом.

Мы настоятельно рекомендуем вам обратиться к опытному специалисту по лечебному питанию. Он сможет обеспечить вас соответствующим руководством, которое позволит определить, насколько правильны представления пациента. Оценивая пищевые привычки пациента и его знания о питании, можно выявить разительные пробелы. Обращение к специалисту будет в этом случае кстати.

Некоторые пациенты могут искаженно сообщать о своих пищевых привычках — сознательно, если стыдятся своих плохих привычек или неосознанно, потому что верят, что “знают”, в чем состоит правильное питание. В таком случае вы, вероятно, узнаете, что их потери веса меньше ожидаемых. Дальнейшее расследование даст необходимую информацию, а специалист по питанию может помочь пациенту быть честным с самим собой и с терапевтом.

Изменения в питании (снижение калорийности) и повышение расхода энергии (физическая активность) — два взаимодополняющих процесса, которые ведут к снижению веса. Мы настоятельно рекомендуем регулярную физическую активность, однако часто избегаем слова “упражнение”, которое неприятно большинству полных людей. Многие считают, что нужно работать до седьмого пота, чтобы сжечь лишние килограммы. Такое представление далеко от истины. Немало людей бывают приятно удивлены, узнав, что прогулка длиной в милю требует таких же затрат энергии, а значит, приводит к той же потере веса, что и бег на дистанцию в одну милю. Преимущества бега состоит только в более эффективном использовании времени и в том, что он тренирует сердечно-сосудистую систему. Все более популярным среди пациентов с избыточным весом, возражающих против программы энергичных упражнений, становится девиз “более активного образа жизни”. Часто бывает полезно поощрять этих сопротивляющихся пациентов к использованию повседневных ситуаций с пользой для здоровья — например, подниматься и спускаться по лестнице, не пользуясь лифтом, или припарковывать автомобиль в дальнем конце стоянки около магазина и пешком идти до входа. Некоторые наши пациенты принимают такие рекомендации более охотно, чем программу легкоатлетических упражнений. По мере того, как изменения становятся частью образа жизни, они превращаются в новые полезные для здоровья паттерны, которые выполняются автоматически.

Многие люди с избыточным весом хотели бы найти метод, благодаря которому жир может быстро “растаять”. Нам кажется, что это из области чудес, и мы, конечно, не рассчитываем, что при таких ожиданиях они придут к гипнотерапевту. Однако большинство людей относятся к гипнозу как к магии, а врач должен быть всегда внимательным к ожиданиям пациентов. Мы часто обращаемся к этому вопросу, обсуждая с пациенткой побудительные причины обращения к нам. Мы говорим, что наша цель — содействовать управляемой, длительной потере веса и, поскольку это занимает определенный период времени, было бы необоснованно ожидать быстрого похудения.

Врач должен проявить внимание к стадиям, которые возникают в процессе сбрасывания веса вследствие существенных изменений в диете. В начале применения новой диеты возникает значительная потеря веса, которая в основном заключается в потере воды. Пациент, вначале окрыленный этим обстоятельством, может совсем прийти в уныние, когда достигнет “плато”, которое часто появляется в процессе лечения, и длится иногда неделями, иногда месяцами. Часть “плато” может быть связана с временным удерживанием воды или другими сопутствующими медицинскими условиями. Метаболизм организма также замедляется по мере того, как уменьшается количество пищи. Мы полагаем, что обоснованный прогноз потери веса стабильно составляет несколько килограммов в неделю.

Врач, работающий с пациентами с вредными привычками, не­пременно должен подвергнуть проверке свои собственные представления о проблемах, терапией которых он занят, особенно касающиеся понятий физиологической зависимости и зависимости от обстоятельств. Безусловно, полезно ознакомиться с текущей литературой в этой области, особенно по проблемам, связанным с алкоголем и никотином. Но принципы эриксоновской гипнотерапии составляют надежное руководство для терапевта по обращению с собственными представлениями пациента, которые нужно понять и подстроиться к ним, чтобы вызвать желаемые изменения.

8. СЛАГАЕМЫЕ УСПЕХА

Итак, мы рассмотрели существенные понятия и техники современного гипноза в приложении к терапии вредных привычек. Давайте соединим теперь все вместе. Положительные результаты терапии далеко не всегда определяются только основательными знаниями и умением применять отдельные понятия и техники. В этой главе мы обсудим типичную структуру лечебного процесса вредных привычек и его организацию. Описание клинических случаев, приведенное в следующей главе, нагляднее объяснит организацию терапевтического процесса. В этой главе представлены также некоторые важные параметры, которые необходимо учитывать для успеха терапии.

Структура терапевтического процесса

Терапия пациентов с вредными привычками всегда зависит от характеристик пациента и носит индивидуальный характер. При групповой терапии невозможно подстроиться к индивидуальности каждого в отдельности и использовать ее, поэтому результаты будут не такими успешными. Однако групповая терапия может быть использована в качестве меры оказания поддержки, доступной по затратам, после того, как при индивидуальной терапии пациенту оказана помощь в формировании более здоровых поведенческих паттернов.

Несмотря на то, что терапия ориентируется на особенности пациента, обычно она имеет следующую структуру.

 

А. Первоначальная коммуникация

1. Плата за лечение и отбор

2. Генерирование потенциалов для терапии

Б. Формальная терапия

1. Сбор данных и подстройка

2. Формальная гипнотическая коммуникация (рефрейминг, якорение, визуализация и прямые и косвенные воздействия)

3. Самогипноз и другие указания

В. Последующие стратегии

1. Самогипноз

2. Использование других ресурсов

Первоначальная коммуникация

Первоначальная коммуникация с пациентом обычно происходит по телефону. Эти разговоры очень важны, поэтому мы рекомендуем, чтобы врач сам разговаривал с пациентом. Если это невозможно, то разговаривать должен хорошо обученный ассистент, знающий, как поступать в таких ситуациях.

Общение по телефону предоставляет возможность для первоначальной подстройки к будущим пациентам и установления позитивных потенциалов терапии. Например, иногда мы рассказываем будущему пациенту о нашей ориентации, используемой при рефрейминге. Вот пример.

 

“Я редко использую внушения, вызывающие отвращение, например, что сладости приобретут для вас вкус чего-то, что вы ненавидите. Напротив, я с большим уважением отношусь к тем удовольствиям или выгодам, которые вам доставляет чрезмерная еда. Мой подход состоит в том, чтобы помочь вам найти альтернативы, более полезные для здоровья и, быть может, способные дать вам больше удовлетворения”.

 

Такой подход во всех случаях воспринимается хорошо.

Часто будущие пациенты “ходят вокруг да около” или хотят только получить информацию. Такие пациенты очень ценят беседу непосредственно с врачом, что также значительно повышает вероятность их записи на прием, причем они смогут увериться в том, что не будут сочтены неподходящими для терапии. Пациенты, желающие получить только информацию, часто задают конкретные вопросы, требующие знаний и умений врача.

Проблема, часто возникающая во время разговора по телефону, состоит в том, что пациент имеет неправильные представления о гипнозе и трансе и поэтому испытывает тревогу. Нам приходится разъяснять и демистифицировать гипноз при телефонном контакте и убеждать потенциального пациента, что в начале терапии будет специально уделено время, чтобы дать полные разъяснения относительно гипноза и транса.

Многим потенциальным пациентам мы объясняем, что, хотя гипноз является одним из наших основных способов воздействия и очень эффективен в подобных случаях, но только после первого сеанса мы сможем судить, насколько он применим в данном случае. Это дает терапевту необходимую гибкость для использования других стратегий.

Общая информация относительно оплаты или лечения может быть дана кому-то другому, но о приеме должен попросить сам будущий пациент. Иногда мы назначаем пробный прием при разгово­ре с членами семьи или с другом, но пациент должен позвонить и под­твердить свою заинтересованность. Только в этом случае мы мо­жем выяснять данные, необходимые для отбора. Если с просьбой о приеме обращается не пациент, а кто-то другой, это является очень серьезным показателем сопротивления пациента и ставит под большое сомнение вероятность удачи терапии. Исключения здесь должны быть сделаны только для детей младше 12 лет или для немых пациентов.

Оплата

Выплата гонорара служит двум целям, имеющим отношение к лечению: 1) отсев людей, недостаточно мотивированных для лечения, 2) мотивация пациента может увеличиться, когда деньги заплачены. По этим причинам (а также потому, что нам нравится хорошо зарабатывать) наши гонорары относительно высоки. Это особенно верно в отношении курильщиков, которые платят до 300 долларов за одноразовый двухчасовой прием. В эту цену включается одночасовой вспомогательный прием в дальнейшем, если потребуется. Однако мы не говорим об этом пациенту, потому что это внушило бы ему мысли о необходимости дальнейшей терапии, которая обычно бывает не нужна. Поскольку объяснение отсутствует, так как оно оказало бы антитерапевтическое воздействие, плата может казаться искусственно завышенной, но если пациент воспользуется дополнительным приемом, то в результате он заплатит только немногим больше нашей часовой ставки. Еще одна причина не говорить пациенту о возможности дополнительного приема, если он не смог отказаться от курения полностью, состоит в том, что отсутствие платы за этот сеанс снимает часть раздражения пациента и способствует отношениям сотрудничества во время сеанса. Если рассмотреть затраты на нездоровую привычку: физиологические, психологические и социальные — наши гонорары не столь высоки. Средний курильщик потратит эту сумму на сигареты за 4—5 месяцев.

Курильщики должны внести задаток 150 долларов до того, как назначен прием. Остальная часть вносится в день приема. Один из авторов берет всю сумму заранее. До того, как был установлен такой порядок, многие пациенты не приходили на назначенный прием, часто даже не сообщив об отказе. Задаток является обязательством пациента прийти на прием. Мы говорим пациентам, принятым на лечение, чтобы они подумали об этом, и когда будут готовы принять на себя обязательство, прислали чек по почте.

Для менее платежеспособных пациентов у нас есть система скидок. Однако частью процесса социализации в нашем капиталистическом обществе является положение о том, что “вы ничего не получаете бесплатно”. Поэтому пациенты, которым предлагается бесплатное лечение, имеют очень низкие ожидания. По этой причине, а также для усиления мотивации, мы считаем важным, чтобы все пациенты, по крайней мере, какую-то часть платили из своего кармана.

Скрининг

Поскольку наши методики в основном краткосрочные (одноразовый двух—трехчасовой прием для большинства курильщиков, в среднем от пяти до семи часовых сеансов для большинства пациентов с избыточным весом и от семи до десяти часовых сеансов для алкоголиков), во время телефонного разговора мы тщательно отсеиваем неподходящих для терапии пациентов. Хотя неудачи при терапии неизбежны, но они н