В случаях острого отравления больше, чем в каком-либо ином состоянии, подходит термин «дезинтоксикация», однако при этом мы прежде всего должны обращать внимание на функциональное состояние жизненно важных систем. Вмешательство излишне, если отравление не достигает опасных для жизни степеней. Действие разовой дозы невелико и тем короче, чем длительнее срок заболевания. Действие укорачивается, если ситуация неблагоприятна для переживания наркотического ощущения, если окружающее вызывает тревогу или опасения. Однако только в процессе наблюдения, а не при одномоментном осмотре, мы можем решить, видим ли мы начало интоксикации (постепенное углубление опьянения) или ее спад, поэтому решение о мерах вмешательства принимается только спустя I—2 ч. При углублении интоксикации за период наблюдения, при неуверенности в изначальном соматическом здоровье опьяневшего и, разумеется, при тяжелом опьянении, когда декомпенсация вероятна, показано немедленное назначение средств с учетом типа предвидимой декомпенсации. При остром отравлении наркотиками вероятна декомпенсация сердечно-сосудистой (центрального и периферического генеза) и дыхательной (центрального генеза) систем. Отсюда употребимые препараты — кордиамин, камфора, сердечные гликозиды, вдыхание кислорода, лобелии, бемегрид. Некоторые из этих препаратов, будучи аналептиками (кордиамин, бемегрид), способствуют и вытрезвлению. В любой степени интоксикации многосторонне эффективны большие дозы аскорбиновой кислоты и витаминов тиаминовой группы (также действующих аналептически), капельное вливание корглюкона, гемодеза. В зависимости от психопатологического синдрома назначают психолептики стимулирующего или седативного действия. Незнание толерантности требует начинать с наименьших доз.
Íàðÿäó ñ èçäàâíà ïðèìåíÿåìûìè ïðåïàðàòàìè àðñåíàë ìåäèêàìåíòîâ ïîñòîÿííî ðàñøèðÿåòñÿ.
Лечение коматозных состояний вследствие отравления наркотиками изложено в специальных токсикологических справочных пособиях [Лужников Е. А. и др., 2001]. Специфическое средство в этих случаях — антагонисты опиатов (на-локсон по 0,4—0,8 мг, можно повторно, который J. Winger и соавт. (1992) рекомендуют использовать в любых случаях комы неясной этиологии). Более узко действуют конкурентные антагонисты бензодиазепинов (флумазенил).
Ïðè ôîðìàëüíûõ ïîêàçàíèÿõ ê íàçíà÷åíèþ ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ (ñì. âûøå) òðåáóåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà êàæäîãî ñëó÷àÿ. Ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå ïðè èíòîêñèêàöèè íàðêîòèêàìè, êàê ìû çíàåì, êðàòêîâðåìåííî. Íî äàæå âîçáóæäåíèå íàðêîòèçèðîâàâøåãîñÿ ïñèõîïàòà, âñåãäà áîëåå èíòåíñèâíîå (è öåëåíàïðàâëåííîå), ìû íå ðåêîìåíäóåì êóïèðîâàòü íåéðîëåïòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè, ïîñêîëüêó âçàèìîïîòåíöèðîâàíèå èõ è íàðêîòèêîâ-äåïðåññàíòîâ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñîìàòè÷åñêîé êàòàñòðîôå. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ âðà÷ äîëæåí ðåøèòü, íóæäàåòñÿ ëè áîëüíîé â ìåäèêàìåíòîçíîì êóïèðîâàíèè èëè ðàçóìíåå îãðàíè÷èòüñÿ äðóãèìè ìåðàìè ñäåðæèâàíèÿ ïðèñòóïà è ñîçäàòü îáñòàíîâêó, â êîòîðîé áîëüíîé íå ñìîã áû íàíåñòè âðåä ñåáå è îêðóæàþùèì. Òàì, ãäå äëÿ ýòîãî åñòü âîçìîæíîñòè, ëó÷øå íå ñïåøèòü ñ ïðèìåíåíèåì ìåäèêàìåíòîâ. Èíòåíñèâíîñòü âîçáóæäåíèÿ íå äîëæíà áåñïîêîèòü âðà÷à: ÷åì èíòåíñèâíåå âîçáóæäåíèå, òåì îíî êîðî÷å.  ïàóçå íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ ñåðû (â òîì ÷èñëå ñóëüôàòà ìàãíèÿ âíóòðèâåííî) è ãëóòàìèíîâîé êèñëîòû ïàðåíòåðàëüíî îáû÷íî îêàçûâàåòñÿ äîñòàòî÷íûì äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ èëè ñìÿã÷åíèÿ ñëåäóþùåãî ïðèñòóïà. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿåò îòðàâëåíèå ñòèìóëÿòîðàìè, ïðè êîòîðîì ïîêàçàíà ñåäàöèÿ; â ýòîì ñëó÷àå ïðåäïî÷òèòåëüíåå òðàíêâèëèçàòîðû, à íå íåéðîëåïòèêè, à òàêæå à-àäðåíîáëîêàòîðû. Òðàíêâèëèçàòîðû ïîêàçàíû ïðè îòðàâëåíèè ãàøèøåì è ËÍÄÂ, ïðè îïèéíîì îòðàâëåíèè — ñîîòâåòñòâóþùèå àíòàãîíèñòû. Çàòÿíóâøååñÿ íà íåñêîëüêî ÷àñîâ âîçáóæäåíèå èëè ïîêàçûâàåò ïñèõîïàòè÷åñêóþ, àôôåêòèâíóþ, à íå èíòîêñèêàöèîííóþ åãî ïðèðîäó, èëè ñâèäåòåëüñòâóåò îá èíòîêñèêàöèîííîì ïñèõîçå; äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç, ïîñêîëüêó â ïîñëåäíåì ñëó÷àå âèäèìà ïðîäóêòèâíàÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà, òðóäà íå ñîñòàâëÿåò. Ïðè ýòîì óæå âîçìîæíî íàçíà÷åíèå íåéðîëåïòèêîâ, êîòîðîå áåçîïàñíî, åñëè âðà÷ íàáëþäàåò âîçáóæäåíèå áîëåå 2—3 ÷.
Спорными остаются некоторые другие вопросы лечения острой наркотической интоксикации. При возникновении комы в отдельных случаях больного не удается спасти, несмотря на введение кофеина, адреналина и прочих соматических стимуляторов. Патофизиологический анализ дает объяснение возможным вариантам природы комы: кома как срыв симпатотонического перенапряжения, развивающегося на максимуме адренергического возбуждения, и кома как парасимпатическое перевозбуждение. Естественно, что в первом случае результат стимулирующего лечения будет противоположным ожидаемому. Природа комы различна в зависимости от того, на фоне какого состояния она развивается: передозировка у начинающего, передозировка в апогее заболевания (высокая реактивность эрготропной и низкая — трофотропной систем), в исходной стадии (низкая реактивность и симпатотонической части вегетативной нервной системы). Ориентирами возможных уровней реактивности может быть или анамнез, или результат лабораторных исследований, но анамнез чаще нам неизвестен, а лабораторные данные могут быть получены не так скоро, как это необходимо, и, кроме того, они обычно касаются количественных характеристик и непоказательны для качества реактивности, т. е. не дают возможности предсказать ответ на введение стимулятора. Клинических критериев системной реактивности нет, не разработано экспресс-определение реактивности и патофизиологами. Особенно осложняет задачу необходимость выяснения реактивности в пределах столь «ареактивного» состояния, как кома, поэтому спасение больного наркоманией со стажем, даже с использованием известных детоксицирующих методов (вплоть до гемосорбции), часто оказывается невыполнимой задачей.
Применение глюкозы — шаблонное средство для выведения из наркотической интоксикации, как и стимуляторы, и также обязательно требует дифференциальной оценки состояния. Известные случаи смерти кодеинистов при введении взвеси кодеина внутривенно обычно связаны с тем, что пациенты разводили порошок смеси кодеина с сахаром — казалось бы, ничтожные дозы глюкозы. Состоянию интоксикации свойственны биохимические характеристики возбуждения симпатической части вегетативной нервной системы (гипергликемия), сосуществующего с парасимпатическим эффектом (гиперинсулинемия). Кстати, причиной комы при передозировке наркотика может быть не только расстройство регуляции сосудистого тонуса, но и острый углеводный дисбаланс. В интоксикации одна из систем (и часто система инсулярная) может «отказать». Введение глюкозы на этом фоне приводит к нежелательным последствиям. Правда, эти нежелательные последствия все же редки. Но объясняется это не неадекватностью нашего вмешательства, а высокой толерантностью и к гипергликемии, достигнутой в процессе наркотизации.
В литературе встречаются сообщения о том, что «чрезмерная» дезинтоксикация, как и «чрезмерное» лечение налоксо-ном (см. ниже), настолько снижает толерантность, что у возобновивших прием наркотиков больных развивается острое отравление. Наши больные давно это знают. Нежелающие отказываться от наркотиков поступают в стационар для кратковременной дезинтоксикации, чтобы после прежние дозы наркотика вновь стали эйфорическими (чтобы «омолодиться»). Возобновив наркотизацию, проявляют осторожность.
18. 1.2. Ëå÷åíèå àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà è
