Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ

Острый психоз возможен при разовом приеме стимулято­ров и психоделических веществ — и у наркомана, и у здорово­го человека, попробовавшего наркотик впервые. Острый пси­хоз возможен в абстинентном состоянии больных всех, кроме чистой опийной, форм наркомании. Различение интоксика­ционного психоза у наркомана и здорового, различение ин­токсикационного и абстинентного психозов представляет дос­таточные диагностические трудности.

Нередко пациенты поступают в психиатрическую больницу по скорой помощи с направляющими диагнозами симптома­тическими (психомоторное, кататоническое возбуждение, гал­люцинаторная спутанность, ступор неясной этиологии), син-дромологическими (маниакальный синдром), иногда с диаг­нозом «острый психоз неясной этиологии».

Известно, что в психиатрической клинике психомоторное возбуждение и психомоторная заторможенность — универ­сальные, неспецифические симптомы, возможные при любом психозе. Недостаточная настороженность психиатров в отно­шении наркомании приводит к тому, что характерные черты этих состояний просматриваются, диагноз оказывается оши­бочным.

Больные бывают дезориентированы в месте и времени, в ситуации, привлечь их внимание не удается. Они возбуждены, выкрикивают слова и короткие фразы, часто однообразно по­вторяемые. Эти повторения, а иногда и эхолалические, пали-лалические (с повторением последнего слова вопроса) ответы свойственны психомоторному возбуждению у лиц с серьез­ным, чаще атрофическим органическим поражением мозга. В наших наблюдениях не выражена слабость, присущая такого рода больным, не соответствует и возраст. Речевые стерео­типии в сочетании с упрощенным рисунком двигательного возбуждения (вольерные движения, повторяющиеся попытки вырваться из помещения) часто производят впечатление ката-тонического возбуждения. Усугубляют это впечатление «не­доступность» (за счет нарушенного сознания) больного, не­редко (при злоупотреблении снотворными, холинолитически-ми препаратами) сальный налет на лице и гипомимия, сани-тарно запущенный облик. Если настроение при этом припод­нято, пациентам молодого возраста может быть выставлен ди­агноз гебефрении.

Состояние психомоторной заторможенности, которое мо­жет, например, при злоупотреблении циклодолом достигать степени ступора, также в ряде случаев оценивается ошибочно. Следует обратить внимание на внезапное, а не постепенное начало (при внезапном психогенном ступоре анамнез обычно известен). Заторможенность податлива, застывание легко из­менить. Нет негативизма, но нет и пассивной подчиняемости. Редкие и вялые движения лишены автоматичности и связаны с раздражителями: больной пытается удобнее расположиться, снять, убрать то, что ему мешает. Он доступен неврологиче­скому обследованию, позволяющему убедиться в отсутствии кататонических затруднений в начале и конце движения, вос­ковой гибкости и в присутствии обильной и динамичной ве­гетативной симптоматики. Если при психомоторном возбуж­дении бедность (вследствие нарушения сознания) речевой продукции за счет повторения может производить впечатле­ние кататонических стереотипии, то при психомоторной за­торможенности речь столь же редкая и вялая, как и движения. Движения имеют не кататонический рисунок; они атетозные, хореоподобные, всегда некоординированны. Отсутствует ха­рактерная для кататонического ступора скованность, преобла­дающая у больных кататонией даже в отсутствие симптома воздушной подушки в верхней половине туловища (лицо, шея, плечевой пояс). При наркотической психомоторной за­торможенности часто мышцы расслаблены, а если мышечный тонус повышается, то в крупных мышцах конечностей, и верхних, и нижних. Движение в плечевом поясе непоказатель­но, так как присутствует и при кататонии, и при наркомании. Диагноз галлюцинаторной спутанности, галлюцинаторного ступора возможен и при психомоторном возбуждении, и при психомоторной заторможенности. Если состояние оценено таким образом, то критерий нарушенного сознания утрачива­ет свое значение: нарушение связи с реальностью, дезориен­тировка объясняются тем, что больной загружен продуктив­ной психопатологической симптоматикой. Здесь следует обра­тить внимание на то, что больной наркоманией заполнен эмоциональными переживаниями, яркими и чувственными, что в наплыве галлюцинаторных образов большое место зани­мают сенестопатические ощущения, отражающиеся в поведе­нии. Помрачение сознания неглубокое, внимание больного можно привлечь, хотя при этом его реакция, пока он вновь не погрузится в свои переживания, не всегда соразмерна раздра­жителю, например реакция ужаса на нейтральный вопрос. Симптоматические диагнозы галлюцинаторной спутанности и галлюцинаторного ступора обычно отражают тяжелые вариан­ты острого галлюциноза или острого параноида у больных наркоманией.

Острый галлюциноз, острый параноид и делирий наименее трудны диагностически, поскольку эти синдромы характерны для экзогений, интоксикаций.

Диагноз маниакального синдрома нередко устанавливается при остром психозе, развившемся в наркотической интокси­кации. Отличительными признаками, указывающими на при­ем наркотика, служат измененное сознание, отсутствие харак­терной для маниакальных больных иной этиологии живой по­верхностной психической реактивности, стремления к целе­вой деятельности в ответ на понимаемую больным реальную ситуацию, нет откликаемости поведения и речи на раздражи­тели. Видимы подъем настроения, стремление к движению, хотя и нецелесообразному, обилие психической продукции, многословие, но нет понятности возбуждения, свойственной маниакальному состоянию на фоне ясного сознания, соответ­ствия жестикуляции и речи, гармоничности психомоторного и эмоционального. Двигательное и речевое возбуждение не кра­сочно, а обеднено, с повторяющимися движениями, словами и фразами. Затруднение контакта иногда ошибочно оценива­ется как недоступность больного, а не как расстройство соз­нания, что может склонить к диагнозу гебефрении. Маниа­кальный синдром в психотическом состоянии у наркомана часто представляет сочетание подъема настроения или только с моторным, или только с речевым возбуждением. Если нали­чествует речевое возбуждение, то наркоманическое содержа­ние переживаний, фразеология обнажают злоупотребление. Грубость и цинизм особенно наглядны, если благодушие пе­ремежается приступами раздражения. Приподнятое настрое­ние не вызывает резонанса, лишено подвижности, легкости, остроумия, как при мании другой этиологии, сходно с при­поднятым настроением больных олигофренией. Движения не­гармоничны, несоразмерны, некоординированны, могут быть пропульсивными, атетозными.

Условием правильной диагностики острого психоза у нар­комана является, как и в случае диагностики наркотического опьянения, наблюдение в течение какого-то времени. При этом становятся наглядными основные признаки болезни: ко­лебания уровня сознания и выраженности симптоматики, продукция наркотического содержания, сенестопатические ощущения вплоть до проприоцептивных и висцеральных гал­люцинаций, быстрая смена синдрома.

Такая быстрота характерна только для интоксикационных психозов (собственно интоксикационных и абстинентных), картина которых коррелирует с уровнем меняющейся концен­трации токсинов. Экзогенные психозы другого генеза (инфек­ционные, травматические, сосудистые) более стабильны, если исключить обнубиляцию, в своем течении.

За короткое время наблюдения можно увидеть начавшийся выход из психотического состояния. Появление внимания к окружающему, восприятие задаваемых вопросов, спонтанные вопросы, попытка понять, где оказался, свидетельствуют об уменьшении помраченности сознания.

Длительность психоза и выход из него позволяют оценить его или как интоксикационный, или как абстинентный. По­скольку синдромологическая картина сходна, различие досто­верно по течению. Интоксикационный психоз длится не­сколько часов, не более 1—2 сут. Абстинентный психоз может затянуться до 2—3 нед. Выход из психотического состояния при интоксикации быстрый, без видимой астении. Если пси­хоз развился у больного со сформированной зависимостью, то диагноз наркомании сложности не представляет.

При выходе из абстинентного психоза симптомы лишения не появляются, абстинентный синдром как бы «сгорает» в пси­хозе. Наблюдается известная динамика синдромов [Wieck H., 1960].

У наркоманов по выходе из интоксикационного ли, абсти­нентного ли психоза к концу 1-х суток появляется влечение — напряженность, беспокойство, просьбы о выписке с приведе­нием серьезных причин для этого. Характерно отсутствие оза­боченности произошедшим, которое объясняется «случайно­стью»; ранее данные анамнестические сведения отрицаются. Наряду с просьбой о выписке, утверждением, что не нуждает­ся в помощи, больной просит «чего-нибудь» дать ему «от нер­вов» и «для сна». Старается познакомиться с персоналом, спрашивает таблетки у соседей. В токсикологических пунктах без режимных ограничений больные могут оказаться с такими просьбами в других отделениях, на другом этаже. Произошед­шее с ними они используют как повод для установления свя­зей с целью добычи наркотически действующих средств. Вскоре к дисфории присоединяются симптомы вегетативного возбуждения, и картина компульсивного влечения становится наглядной.

Если психоз развился у начинающего злоупотребление, до формирования абстинентного синдрома, на фоне еще невысо­кой толерантности, то после быстрого выхода наблюдается ас­теническое состояние, а поисковое поведение не выражено.

Кроме того, поскольку употребление наркотически действую­щих средств в молодежных компаниях исключить нельзя, воз­можно действительно случайное, непреднамеренное отравле­ние.

В ряде случаев психотическое состояние наркоманов вызы­вает диагностические сомнения. Бред с включением мистиче­ских мотивов, символичность восприятия встречаются при га­шишизме и приеме ЛСД. Соматические ощущения, насыщен­ность которых, а иногда и нелепость, сходны с наблюдаемым при эндогенных процессах, достаточно часты при злоупотреб­лении стимуляторами, гашишем, ЛНДВ. Комментирующие, диалогичные галлюцинации обычны для алкогольного галлю­циноза, аутоскопические встречаются при интоксикации ЛНДВ.

Эта эндоформная симптоматика — основание ошибочного диагноза шизофрении. Правильная оценка возможна при уче­те того обстоятельства, что интоксикация нейротропными ве­ществами может вести к дисфункции различных уровней пси­хической деятельности, в том числе тех уровней, которые во­влекаются в эндогенный процесс.

Возникновение эндоформной симптоматики после начала злоупотребления вместе с тем и не доказывает еще ее исклю­чительно интоксикационную природу, даже если достоверно известно злоупотребление психоделическими препаратами, так как эндогенный процесс может начаться позже знакомст­ва с наркотическими веществами, во время злоупотребления. В регионах, где употребление одурманивающих средств рас­пространено, в анамнезе больных шизофренией прием, на­пример, гашиша достаточно обычен. Более того, родственни­ки этих больных подчеркивают факт злоупотребления и хотят в нем видеть причину психоза.

Апатоабулическая симптоматика, как и временная после­довательность начала интоксикации и психотического дебюта, не помогают дифференциальной диагностике. Энергетическое снижение свойственно и токсикоманиям, и эндогенному про­цессу. Нередко (что определяется массивностью интоксика­ции и исходным жизненным тонусом) при токсикоманиях энергетическое опустошение наступает в кратчайшие сроки, скорее, нежели при злокачественном течении шизофрении.

Помогают решению следующие признаки, свойственные наркотической патологии и не свойственные эндогенным за­болеваниям: кратковременность, динамичность трансформа­ции симптомов при острой интоксикации и вытрезвлении, фон органической центрально-мозговой недостаточности (снижение, слабоумие), вегетоневрологическая симптоматика при хронической интоксикации.