Наркомания в подростково-юношеском возрасте

Знакомство с наркотиками происходит, как и у взрослых, в группе сверстников. Но эта группа более широка и случайна. Источником знаний о наркотиках оказываются более стар­шие, опытные подростки, которые в свою очередь что-то слы­шали с чужих слов. Это хвалебные рассказы, но у подростков не возникает сомнений и потребности их проверить. Ин­стинктивная осторожность легко подавляется бравадой. Если взрослые пытаются найти объективные сведения о наркотиче­ских веществах, знакомятся со специальной (химической, фармакологической) литературой, то знания детей оказывают­ся предельно искаженными, иногда фантастическими, поэто­му риск тяжелых отравлений со смертельным исходом здесь крайне высок.

Отличия наркотизации мы видим с самого начала злоупот­ребления прежде всего в мотивах обращения к наркотику. Практически во всех возрастных группах встречаются объяс­нения типа «любопытство», «все принимали», «угостили», но в более зрелой возрастной группе за этими объяснениями скрывается чувственное побуждение, поиск эйфории. У детей и подростков этот мотив крайне нечеток, отражает незрелость чувственной сферы. Разумеется, это не исключает значимость приятных ощущений. Однако часто больший вес имеет любо­пытство в прямом значении этого слова. Подтверждение мы находим и в специальном психологическом тестировании, и в

спонтанном рассказе о переживаниях при опьянении. В связи с этим не случайно распространение в младших возрастных группах психоделических препаратов (летучих наркотически действующих веществ), вызывающих продуктивную психопа­тологическую симптоматику. Смотреть «мультики», «глюки» (галлюцинации) захватывающе интересно.

В связи с этим нужно отметить еще одну особенность под­ростково-юношеского наркотизма. Малая доступность доро­гостоящих чистых наркотиков определяет выбор тяжелодейст­вующих, злокачественных дешевых одурманивающих средств, что отражается на течении наркомании и на характере по­следствий хронической интоксикации. Но в ряду таких средств (холинолитические, антигистаминовые, снотворные препараты) избираются скорее не те, что дают телесные ощу­щения (например, циклодол), а именно галлюциногены — ле­тучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ). Чем старше подростки, тем больше в их группах распространяются циклодол, транквилизаторы, снотворные.

У детей и подростков ведущим оказывается групповой мо­тив — следование образу действий группы, подчинение моде. Группа по существу диктует, что и в каком количестве должно принять. Уклонение от наркотизации, как и уклонение от других требований и правил группы, карается. При этом из­гнание — не самая большая жестокость, хотя тяжело пережи­вается подростком. Из страха, который, конечно, скрывается показной отвагой, подросток принимает и индивидуально не­переносимые им препараты, преодолевая, не показывая ток­сические реакции. В этих случаях последствия злоупотребле­ния бывают еще более тяжелыми. Нередко на этом этапе не­регулярной наркотизации оказывается необходимой госпита­лизация в токсикологические пункты. Известны случаи, когда товарищи, боясь ответственности, бросали умирающего под­ростка.

Малая роль эйфорического эффекта, служащего первым звеном в развитии привыкания, слабая возможность «прочув­ствовать» эйфорию замедляют становление влечения. Доста­точно долго поэтому наркотизация происходит под давлением группы сверстников, как форма времяпрепровождения, а са­мостоятельный поиск опьяняющего вещества, одиночное по­требление отставлены.

Столь же несходно с наркоманией взрослых формирование предпочтения определенного наркотика — второго звена в развитии привыкания. Групповая наркотизация, недостаточ­ная возрастная способность к любому выбору, а не только в Рассматриваемом случае, еще более ограничиваемая диктатом группы, хаотические пробы разных веществ — все это оттяги­вает возможность выбора. Как правило, подростки и алкого-лизируются. Как мы увидим в части III, алкоголизация замед-

ляет привыкание к некоторым наркотическим веществам. Не менее часто подростки продолжают длительное время совме­щать различные наркотики и предпочитаемость какого-либо одного не образуется. Такая изначальная полинаркотизация формирует и особое влечение — направленное не на опреде­ленные ощущения, а на недифференцированное состояние оглушения, «балдение».

Третье звено в развитии привыкания — регулярность прие­ма выбранного препарата — также не выражено с достаточной ясностью. Отсутствие собственных средств, зависимость от группы (а деньги обычно добываются группой) не дают воз­можности регулярно принимать наркотики, даже если устано­вилось предпочтение к определенному веществу и желание повторить опьянение. Регулярность приема появляется часто с запозданием, когда для этого складывается «благоприятная» ситуация, а не тогда, когда возникает влечение. Это влечение подросток утоляет любыми, без выбора, веществами, лишь бы «забалдеть».

Четвертое звено в развитии привыкания — угасание перво­начального эффекта — оценить у подростков сложно. Прежде всего потому, что употребляемые ими одурманивающие веще­ства с трудом измеримы количественно. Особенно это отно­сится к летучим наркотически действующим веществам. Кро­ме того, подростки обычно и не измеряют препараты, прини­мают, сообразуясь лишь с тем, сколько дадут, и с субъектив­ными ощущениями, поэтому самое большее, что они могут назвать, — количество, принятое всей компанией. Но в группе равного распределения никогда не бывает: больше получают вожак и его приближенные, остальные — по усмотрению глав­ных. В зависимости от настроения лидера и отношений внут­ри группы в данный момент количество препарата постоянно колеблется.

Таким образом, те опорные для датировки начала болезни моменты в наркотизации взрослых — поиск эйфории как дви­жителя процесса, предпочтение определенного опьяняющего средства, регулярности приема, угасание первичного эффек­та — у детей и подростков, как правило, или неопределимы, или смещены во времени относительно друг друга, последова­тельность их нарушена.

Столь же трудно определение стадийности развития нарко­маническои зависимости. Это в свою очередь проистекает из нечеткости наркоманических синдромов. Аналогичное наблю­дается и при алкоголизме подростков [Пятницкая И. Н., 1988]. Синдромальная нечеткость соответствует тому, что мы видим у подростков и при любых, в том числе психических, болезнях, хронических эндогенных психозах. Лишь некоторые из подростковых психопатологических синдромов, например гебоидный, достаточно определенны и считаются специфическими для этого возраста1. Чаще же присутствуют смазанные симптомы различных регистров: истинный галлюциноз и пси­хический автоматизм, параноидность и философическая ин­токсикация, паранойяльность и кататонические знаки и т. п. Незрелость мозга, психики делает невозможным синдромаль-ную четкость в пубертатном возрасте.

Ñèíäðîì èçìåíåííîé ðåàêòèâíîñòè. Толерантность в тече­ние долгого времени колеблется. Больные могут какое-то вре­мя принимать высокие дозы, а затем крайне незначительные без желания их увеличить. Стабилизируется толерантность не раньше, а позже того, как появится влечение к опьянению. Колебания толерантности при алкоголизме подростков впер­вые описаны П. И. Сидоровым. При тех формах наркомании, при которых количество препарата можно измерить, обнару­живается, что в том периоде, когда можно говорить о стаби­лизации толерантности, дозы в 2—3 раза ниже, чем у взрос­лых. Форма употребления достаточно постоянна, но зависит от внешних факторов. Обычно трудно найти подходящее ме­сто, и компания использует пустые во время работы взрослых квартиры, подъезды, пустыри, заброшенные дома.

Ïîäðîñòêè ïðåäïî÷èòàþò íàðêîòèçèðîâàòüñÿ äíåì, ïðîãó­ëèâàÿ ó÷åáó, ÷òîáû ê âå÷åðó èõ îáëèê íå âûçûâàë ïîäîçðåíèÿ ó ñòàðøèõ. Åñëè ïðîïóñòèòü çàíÿòèÿ íåëüçÿ, òî ñîáèðàþòñÿ âå÷åðîì, íî ýòî âîçìîæíî òîëüêî ïðè áåçíàäçîðíîñòè, êîãäà íè âðåìÿïðåïðîâîæäåíèåì, íè ñîñòîÿíèåì ðåáåíêà, íè åãî äðóçüÿìè ðîäèòåëè íå èíòåðåñóþòñÿ. Ëèøü êîãäà ïîÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííîå è áåçîïàñíîå óáåæèùå, êóäà ìîæíî ïðèéòè â óäîáíîå âðåìÿ, îñòàòüñÿ íî÷åâàòü, òîãäà íàðêîòèçàöèÿ ñòàíî­âèòñÿ ñèñòåìàòè÷åñêîé. Ýòî ìîãóò áûòü ïîäâàëû, ÷åðäàêè, êî­òîðûå ïîäðîñòêè îáîðóäóþò ïî ñâîåìó âêóñó; âçðîñëûå ñêëîí­íû âèäåòü â ýòèõ óáåæèùàõ íå áîëüøåå, ÷åì ìóçûêàëüíûé êëóá. Îäíàêî è íà÷àâøååñÿ â ïîäõîäÿùèõ óñëîâèÿõ ñèñòåìà­òè÷åñêîå óïîòðåáëåíèå âûðàæàåò ÷àñòî òîëüêî ñòðåìëåíèå ê îáúåäèíÿþùåé ïðîöåäóðå, æåëàíèå áûòü îäîáðåííûìè, ïî­îùðåííûìè ãðóïïîé — è çäåñü ìû ñíîâà âèäèì çíà÷èìûì íå ñòîëüêî èíäèâèäóàëüíûé, ñêîëüêî ãðóïïîâîé ìîòèâ.

Таким образом, систематичность злоупотребления опреде­ляется не развитием процесса наркоманическои зависимости, а внешними, случайными факторами, поэтому такую система­тичность нельзя считать симптомом болезни. Систематич­ность употребления как симптом появляется позже, чем у взрослых, после того, как сформируется влечение. Защитные реакции на передозировку длятся дольше, чем у взрослых, и, исчезнув, могут возобновиться спустя некоторое время.

1Но и это весьма условно — сходный синдром у взрослых квали­фицируется как «мория», «лобный», «дурашливость».

Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî è íåóìåíèåì ïîäðîñòêîâ ñîèçìåðÿòü äîçó îäóð­ìàíèâàþùåãî ïðåïàðàòà ñî ñâîåé âûíîñëèâîñòüþ, è êîëåáà­íèÿìè ýòèõ äîç, çàâèñÿùèìè íå îò ñàìîãî ïîäðîñòêà, à îò ãðóïïû, è õàîòè÷íîñòüþ ïðèåìà ðàçëè÷íûõ íàðêîòè÷åñêè äåé­ñòâóþùèõ âåùåñòâ.

Характерна повторная, через 2—3 ч рвота, впервые отме­ченная Н. Г. Найденовой в случаях алкоголизации подрост­ков. Это может быть показателем каких-то неспецифических расширенных возможностей защиты растущего организма; кроме того, рвотные реакции в детском и подростковом воз­расте вообще гиперергичны.

Форма опьянения, если препарат не вызывает обездвиженности, как, например, в начале опьянения летучими наркоти­чески действующими веществами, всегда двигательно избы­точна. Опьяневшие шумят, поют, танцуют, у них выражено речевое возбуждение. Легко возникают агрессивные реак­ции — драка в группе, насилие, избиение случайных прохо­жих. Взаимоиндукция в группе вообще высокая, при опьяне­нии практически абсолютна; исключение составляет только опьянение с глубоким помрачением сознания. Той законо­мерности изменения опьянения, которая свойственна особен­но злоупотреблению седативными веществами (смена состоя­ния седации в течение болезни состоянием стимуляции), при наркоманиях у подростков не наблюдается. И седативные, и психодислептические препараты с самого начала злоупотреб­ления дают состояние возбуждения во второй фазе опьяне­ния; первая фаза опьянения соответствует известному эффек­ту конкретного вещества.

Синдром психической зависимости. Появление влечения у подростков датируется с трудом. Наркотизация под давлением сверстников, ее частота и дозы, также определяемые ситуаци­ей, затрудненность выбора предпочитаемого наркотика из-за скудных материальных возможностей — все это маскирует на­чало влечения. Казалось бы, наглядно влечение при постоян­ной систематической наркотизации с преодолением препятст­вий, конфликтами в семье, пренебрежением к учебе. Однако если компания в силу каких-то обстоятельств распадается, ес­ли подросток сменит место жительства, то наркотизация мо­жет прекратиться. Другими словами, массивная наркотизация имела своей причиной компанию, но не влечение. Затрудняет оценку влечения и долго отсутствующий выбор предпочитае­мого наркотика из-за изначальной полинаркотизации. Под­росток ищет любое одурманивание, а не определенное веще­ство. Бесспорным стремление к опьянению становится, когда подросток начинает сам активно искать определенное вещест­во и наркотизироваться один. Прием наркотика в одиночестве свидетельствует о возникшей значимости эйфории, пережи­вать, ощущать которую внешние раздражители мешают. Доказывают влечение и дисфорические состояния, возникающие в период вынужденного воздержания, поэтому его нельзя ква­лифицировать как обсессивное. Однако, как мы уже отмечали в связи с подростковым алкоголизмом, незрелой личности, испытывающей интоксикационную нагрузку, сомнения, борь­ба мотивов не свойственны.

Ïîäðîñòêè íåêðèòè÷íû íå òîëüêî ê ñîáñòâåííîìó âëå÷å­íèþ, íî è ê áîëåå íàãëÿäíîé íàðêîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêå ó äðóãèõ. Íåóïðàâëÿåìîñòü âëå÷åíèÿ îáúÿñíÿåòñÿ è òåì, ÷òî ïîäðîñòêè âîîáùå ïëîõî íå òîëüêî îöåíèâàþò, íî è êîíòðî­ëèðóþò ñâîè ÷óâñòâà è ïîáóæäåíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì âïå÷àòëå­íèå, ÷òî ó ïîäðîñòêîâ áûñòðî âîçíèêàåò âëå÷åíèå ê íàðêîòèêó è ñðàçó â êîìïóëüñèâíîé ôîðìå, ñëåäóåò ñ÷èòàòü îøèáî÷íûì. Ñïîñîáíîñòü ê ïñèõè÷åñêîìó êîìôîðòó â èíòîêñèêàöèè òàê æå, êàê è âëå÷åíèå, ñîìíèòåëüíî îòíîñèòü ê êàêîìó-ëèáî ýòà­ïó çëîóïîòðåáëåíèÿ. Ïñèõè÷åñêèé êîìôîðò ïðèñóòñòâóåò ñ ïåðâûõ ãðóïïîâûõ ïðèåìîâ îïüÿíÿþùèõ ïðåïàðàòîâ — îí ñîç­äàåòñÿ åäèíåíèåì ãðóïïû, ÷óâñòâîì áëèçîñòè, ìóçûêîé, êîòî­ðóþ ïîäðîñòêè ëþáÿò ñëóøàòü â îäóðìàíåííîì ñîñòîÿíèè. Êà÷åñòâî îáùåíèÿ ñ äðóçüÿìè êàæåòñÿ íåîáû÷àéíî ãëóáîêèì, óäîâëåòâîðÿþùèì. Åñëè ïñèõè÷åñêèé êîìôîðò âçðîñëîãî — ñóãóáî ñóáúåêòèâíîå ñîñòîÿíèå, ñàìîäîñòàòî÷íîå, òî êîìôîðò ïîäðîñòêà âêëþ÷àåò âíåøíþþ ñîñòàâëÿþùóþ. Îïüÿíåíèå äîëãî íå ïðèîáðåòàåò èñêëþ÷èòåëüíóþ öåííîñòü. Ñëîæíî îï­ðåäåëèòü, ÷åì â áîëüøåé ìåðå äîðîæèò ïîäðîñòîê — ïðåáûâà­íèåì â ãðóïïå èëè òåì, ÷òî â ýòîé ãðóïïå îí äîñòàåò îïüÿíÿþ­ùåå âåùåñòâî.

Синдром физической зависимости. Компульсивное влечение в длиннике заболевания появляется практически одновремен­но с абстинентным синдромом. Его истинность доказывается вегетативной стигматизацией: бледность, расширение зрачков, тремор. У подростков компульсивное влечение выражается психопатической симптоматикой: аффективными несоразмер­ными по силе и длительности реакциями злобы и раздраже­ния, психомоторным возбуждением. Соматические жалобы, парестезии, обычные для взрослых наркоманов, испытываю­щих компульсивное влечение, не характерны. Эти черты: из­быточность психопатологической симптоматики и незначи­тельность соматоневрологических жалоб и расстройств — при­сущи и абстинентному синдрому у подростков-наркоманов. При госпитализации абстинентный синдром развивается отставленно, к исходу 1-х суток воздержания, и производит впе­чатление внезапно начавшейся протестной реакции. Больные начинают требовать немедленной выписки, кричат, бранятся, злобно швыряют вещи, стучат в двери, отказываются от разго­вора и назначенного лечения, стереотипно утверждая, что здоровы. Иногда началом абстинентного состояния случается драка в палате. Психомоторное возбуждение может выражаться вольерными движениями; выкрики олигофазичны, повто­ряющиеся, сознание аффективно сужено. Это состояние сни­мается приемом малой дозы привычного наркотического ве­щества легче и быстрее, чем нейролептическими средствами.

Àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì ó ïîäðîñòêîâ îòëè÷àåòñÿ ïðåîáëà­äàþùèì íå ñèìïàòîòîíè÷åñêèì, êàê ó âçðîñëûõ, à âàãîòîíè-÷åñêèì âîçáóæäåíèåì, ÷åì íàïîìèíàåò ïîñòèíòîêñèêàöèîí­íîå ñîñòîÿíèå. Áîëüíûå áëåäíû, ñ òåìíûìè êðóãàìè ïîä çà­ïàâøèìè ãëàçàìè; ãèïåðãèäðîç, òðåìîð íåçíà÷èòåëüíû; òàõè­êàðäèÿ, ñîñóäèñòàÿ è ìûøå÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ëèøü íà âûñîòå ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ. Åäèíñòâåííàÿ ïîñòîÿííàÿ æàëîáà ïðè âñåõ ôîðìàõ íàðêîìàíèè — íà ãîëîâ­íóþ áîëü. Îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ïëîõîé ñîí, ìûøå÷íûå áîëè, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â æåëóäêå, êèøå÷íèêå ïðèçíàþòñÿ ïðè ïðÿìûõ âîïðîñàõ íå âñåãäà. Ðàññòðîéñòâà íàñòðîåíèÿ, äó­øåâíîãî ñàìî÷óâñòâèÿ îòðèöàþòñÿ èëè ñâÿçûâàþòñÿ ñ êàêè­ìè-ëèáî ñòîðîííèìè ìîìåíòàìè, ñ ôàêòîì ãîñïèòàëèçàöèè, êîíôëèêòîì. Àíîçîãíîçèÿ ó ïîäðîñòêîâ âûðàæåíà â áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì ó âçðîñëûõ. Îäíàêî ñëåäóåò ïðèíÿòü âî âíèìà­íèå íå òîëüêî íåêðèòè÷íîñòü ê çëîóïîòðåáëåíèþ, íî è âîç­ðàñòíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü ñàìîîöåíêè, ñàìîàíàëèçà.

Длительность абстинентного синдрома короче, чем при той же форме наркомании у взрослых, но последующее состояние неустойчивого равновесия затягивается до 1—2 мес. Преобла­дающие синдромы — астенический и астенодепрессивный. Если у взрослых наиболее затяжными остаются обсессивное влечение, расстройства сна и настроения в форме депрессии или временами появляющейся тревоги, то у подростков — расстройство настроения в форме дисфорических приступов и реже — обострения влечения компульсивного характера. Сон у подростков восстанавливается быстро.

Наркологическая симптоматика, позволяющая предпола­гать III стадию наркоманической зависимости (падение толе­рантности, нормализующее действие наркотика, трансформа­ция абстинентного синдрома), у подростков нами не наблю­далась — к этому времени подростки переходили в другую возрастную группу.

Синдром последствий хронической интоксикации в отли­чие от того, что мы видим при наркотизме взрослых, появля­ется быстро, опережая развитие собственно наркологической симптоматики. Уже на этапе систематического потребления, причину которого определить еще трудно (давление группы? влечение?), мы видим остановку в психическом развитии. Это проявляется в изменении сферы интересов, сосредоточении их на наркоманическом образе жизни, исчезновении побуж­дений к прежним занятиям, безразличии к новым впечатле­ниям. Пропуск даже небольшого периода, нескольких меся­цев, в непрерывном развитии подростка в последующем проявляется наглядно. Однако даже короткий катамнез заставляет обратить внимание на другую сторону этой проблемы.

Плохой прогноз раннего злоупотребления для жизни опре­деляется тем, что утраченные за время интоксикации возмож­ности развития впоследствии не компенсируются — пропуска­ются этапы импринтинга важных качеств и способностей. Дефицитарные симптомы онтогенеза не восполняются. Дети, выросшие в изоляции от человеческого общества, с животны­ми (Амала и Камала), впоследствии не научаются речи, навы­кам еды, уходу за собой, предпочитают квадрипетальное хож­дение и пр.

В исследованиях подросткового алкоголизма обычно отме­чаются лишь два психопатологических следствия — психопатизация и слабоумие. Отмечена десоциализация пьянствую­щих подростков. Но такая картина далеко не полная.

Методология исследования психических нарушений у под­ростков, как это следует из изложенного в настоящей главе материала, не может повторять методологию исследования и оценок наркомании взрослых. Иной подход и иные методы диктуются тем, что результат действия токсического фактора определяется не только качеством этого фактора, но и особым объектом воздействия. Результат зависит от того, на каком этапе развития ребенка произошло действие вредного факто­ра. Остановка развития, его искажение каждый раз оказыва­ются различными.

При исключительно редкой алкоголизации 4—5-летних де­тей спустя 1—2 года мы видим картину имбецильности: не­развитая речь, моторная неловкость, неспособность самооб­служивания, отсутствие гигиенических навыков1.

Äåéñòâèå òîêñè÷åñêîãî ôàêòîðà â âîçðàñòå 6—7 ëåò, íà ýòà­ïå èãðîâîé äåÿòåëüíîñòè, ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ñïóñòÿ íå­ñêîëüêî ëåò ðåáåíîê ïðîäîëæàåò íàõîäèòüñÿ íà ýòîì óðîâíå ðàçâèòèÿ, íå äîñòèãàÿ ñëåäóþùåãî. Îí ïðåäñòàâëÿåòñÿ íà ïåð­âûé âçãëÿä àêòèâíûì, íî ýòà äåÿòåëüíîñòü íåïðîäóêòèâíà, íå èìååò öåëè, íåñåò ñèþìèíóòíûé ñìûñë.  äàëüíåéøåì ìîëî­äîé ÷åëîâåê, ïðåäîñòàâëåííûé ñàì ñåáå, íå îáíàðóæèâàåò ñïî­ñîáíîñòè ê öåëåïîëàãàíèþ, åãî äåÿòåëüíîñòü õàîòè÷íà è ïî ñóùåñòâó îñòàåòñÿ èãðîâîé, äëÿ êîòîðîé âàæåí ïðîöåññ, à íå ðåçóëüòàò. Àêòèâíîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ â ïîèñêàõ ðàçâëå÷åíèé, ïîñêîëüêó æèâà ïîòðåáíîñòü â ñìåíå âïå÷àòëåíèé, äåëà íå çà­âåðøàþòñÿ. Êàê âñÿêàÿ èãðà, ýòà àêòèâíîñòü íå ñâÿçàíà ñ êîí­êðåòíîé ðåàëüíîñòüþ, çà÷àñòóþ ïðîòèâîðå÷èò òðåáîâàíèÿì ñî­öèàëüíîãî ñòàòóñà, óðîâíþ ìèêðîñðåäû.

1В этих тяжких случаях обязательно пьянство в семье, поэтому генез состояния сложен: здесь и отягощенная наследственность, и внутриутробная, перинатальная вредность, нарушение вскармлива­ния, социальная депривация.

Çàäåðæêà ñîçðåâàíèÿ ëè÷íîñòè ìîæåò âûãëÿäåòü âíåøíå è êàê âïîëíå áëàãîïîëó÷íîå ñîñòîÿíèå. Òàê, ñâîáîäíîå, ïîñòî­ÿííîå, ïîâòîðÿþùååñÿ âûïîëíåíèå êàêîé-ëèáî ðó÷íîé ôóíê­öèè ñîçäàåò âïå÷àòëåíèå âèðòóîçíîñòè. Ýòî óìåíèå èç òåõ, êî­òîðûå ñîõðàíÿþòñÿ è ïîääåðæèâàþòñÿ âñþ æèçíü áåç æåëàíèÿ ñëåäóþùåãî øàãà â ìàñòåðñòâå.

Застывание на этапе собирательства выглядит как хозяйст­венность подростка, который постоянно приносит в дом «нужные» вещи, разыскивая их на свалке или воруя. Подрос­ток может иметь репутацию одержимого коллекционера, что производит хорошее впечатление как выражение устойчивых интересов и последовательной целевой деятельности. Однако и здесь обращают на себя внимание стереотипии, отсутствие развития увлечения, что позволяет оценить эти случаи как ре­зультат остановки развития, как задержку перехода от собира­тельской деятельности на более высокий уровень функцио­нальной интеграции. Будучи взрослым, такой человек не об­наруживает потребности в новых представлениях, занятиях; в течение жизни сохраняется «оригинальное» коллекционирова­ние (о котором нередко сообщается в прессе), по существу нелепое, не связанное ни с познавательными, ни с эстетиче­скими, ни с меркантильными целями.

С возраста 8—10 лет ребенок приобретает способность ста­вить перед собой задачи, не имеющие отношения к имеющей­ся ситуации. Постепенно эти задачи отдаляются от сенсорно­го опыта, приобретают идейный смысл — возникают цели идеального, социального, внечувственного смысла, значимо­сти. Токсическое воздействие на протяжении этого периода, очень важного для формирования человека как социального существа, способствует появлению личности социально неста­бильной. Такой человек не может выбрать специальность, по­зиция его в жизни случайна, он ею не удовлетворен, меняет места работы, не зная, чего бы он хотел. Эта неопределен­ность усугубляется и неспособностью овладеть высокой ква­лификацией в каком-либо деле. В ряде случаев затруднена да­же несложная профессиональная подготовка таких лиц, по­скольку они малоспособны к сосредоточению и кооперации для продуктивных целей.

Возраст 7—11 лет —период аффективного развития (по Г. К. Ушакову). Нарушения этого развития проявляются в по­следующем быстротой эмоциональных срывов, неустойчиво­стью, легкостью возникновения грубых аффектов, неспособ­ностью к эмоциональному резонансу — сердечности, сочувст­вию. В сочетании с пропущенным периодом импринтинга формирования системы отношений это создает достаточно значимую социальную проблему. Проблема просматривается даже в семейных отношениях, которые строятся, особенно в семье кровной, инстинктивно, не требуя умения, научения.

Индивидуальные взаимоотношения — постоянство и полнота в дружбе, любви — обычно не складываются. Предпочтение отдается необязательным связям, брачные отношения непроч­ны, что сказывается на количестве и качестве следующего по­коления. Но в полном объеме затруднения межперсональных отношений видны при остановке развития на этапе группово­го взаимодействия. Ситуацией момента могут оказаться груп­па асоциальных подростков, неблагополучная микросреда, ко­торую, казалось бы, следует разрушить, изменить, в том числе методом индивидуальной психотерапии. В дальнейшем, одна­ко, обнаруживается, что групповое существование — теперь единственная возможность для индивидуума, прошедшего пе­риод наркотизации. Ватага сменяется столь же случайной компанией с особыми представлениями о жизненных ценно­стях, но любое групповое существование ориентировано на более низкий, нежели общественный, идеал, отражая более низкий индивидуальный уровень развития его членов.

Ранний подростковый период — время формирования ду­ховных интересов. Токсическая нагрузка в этом возрасте, упу­щение соответствующего периода импринтинга в дальнейшем обусловливают развитие духовно обедненной личности, не способной к высоким запросам. Искажается период идеаторного, интеллектуального развития (12—14 лет, по Г. К. Ушако­ву), что в последующем проявляется непродуктивностью мыш­ления, невозможностью решения интеллектуальных задач даже при усвоенных профессиональных знаниях, пустым рассуждательством. Так, если нарушается эта фаза пубертата, когда осо­бо часто начинается злоупотребление, искажается социализа­ция — постановка целей в образовании, выборе профессии.

Искажение развития в 16—17 лет или пропуск этого перио­да, когда формируются индивидуальное самосознание (по Г. К. Ушакову) и способность соотносить себя с индивидуаль­ным миром другого человека, когда формируются ролевые возможности, оставляет на последующую жизнь неадекватную самооценку, несообразный уровень притязаний, прямолиней­ность, категоричность, застывший стереотип поведения, что также нарушает межперсональную адаптацию.

Общей чертой психики для описанных здесь случаев явля­ются слабость спонтанного развития, замедление и скорая ос­тановка. В какой-то степени это отражает общее правило: чем выше уровень психического развития, тем дольше, иногда до старости, сохраняется способность дальнейшего духовного роста, обогащения новыми представлениями, знаниями, инте­ресами. Но в рассматриваемых случаях, даже при учете невы­сокого преморбидного уровня, роль перенесенной хрониче­ской интоксикации исключить невозможно.

Таким образом, злоупотребление подростков нарушает за­кономерность психического и социального созревания, перехода в последующие возрастные категории. Расстройство ме­ханизмов развития психики, механизма усвоения социальной действительности по существу означает обрыв в усвоении опыта предыдущих поколений.

Известная демографическая ситуация, с одной стороны, и поставленные перед нашим обществом высокие политические и экономические цели — с другой, заставляют с особой серь­езностью отнестись к тому, что часть молодежи может ока­заться неспособной осознать социальные обязанности, жиз­ненные задачи, неспособной к достаточной рабочей произво­дительности и полноценному воспроизводству.

Миновав пубертатный возраст, молодые люди, перенес­шие хроническую интоксикацию, оказываются вне поля зре­ния специалистов. Исключение составляют случаи возобнов­ления наркотизации, пьянства или криминального поведе­ния. Здесь и обнаруживаются описанные выше дефекты он­тогенеза. Оценка этих расстройств онтогенеза — остановки, выпадения, искаженного последующего развития — нуждает­ся в специальных психологических исследованиях, в частно­сти исследованиях социальных психологов. Их целью долж­на стать выработка государственной системы социальной профилактики отклоняющегося поведения, которая будет распространяться не только на указанных выше лиц, но и на другие социально неблагополучные контингента, которые нередко склонны к политической активности, опасной своей чрезмерностью.

Продолжение злоупотребления вызывает явственные, а иногда и очень грубые психические расстройства. У взрослых наркоманов этапом ослабоумливающего процесса служит психопатизация четырех типов: астенического, истерического, эксплозивного и апатического. Исключения — формы нарко­мании, при которых используются особо злокачественные ве­щества (например, барбитураты, ЛНДВ) и психопатизация не успевает полностью развиться из-за быстрого наступления деменции. У подростков, даже употребляющих менее злокачест­венные наркотики (опиаты), этап психопатизации короток и слабоумие возникает скоро. Определенную роль в этом, хотя и не исключительную, играет то обстоятельство, что подрост­ки злоупотребляют одновременно многими наркотическими веществами, часть из которых очень злокачественна (см. Часть III). У подростков-наркоманов, как и у подростков-ал­коголиков, удалось выявить два типа изменения личности: аффективно-неустойчивый и апатоабулический. Аффективно-неустойчивый предшествует деменции, апатоабулический раз­вивается на фоне слабоумия. Можно полагать, что эти состоя­ния — аффективно-неустойчивая психопатизация и апатоабулическая деменция — выражение быстро развивающегося пси­хоорганического синдрома.

Как и при подростковом алкоголизме, психопатология под­ростковой наркотизации обеднена. Это прежде всего относит­ся к закономерности развития хронических «ослабоумливающих» процессов, видимых при алкоголизме взрослых (где этап снижения личности сменяется этапом психопатизации, после чего наступает деменция). Нам не удалось в процессе злоупот­ребления алкоголем выявить этап снижения личности, что ес­тественно, учитывая изначальный уровень личности пьянст­вующего подростка. При апатоабулическом типе развития уже выражено заметное интеллектуальное снижение, степень кото­рого позволяет ставить диагноз деменции (на практике чаще олигофрении). Патологическое развитие не только ограничено числом типов, но и скудно симптоматически, что также следу­ет связать с преморбидными особенностями личности.

Аффективные реакции лишены разнообразия и оттенков, стереотипны. У взрослого больного широкая система отноше­ний, включающая лиц, разных по субъективной ценности, приятности, опасности и т. д. Его аффективные реакции, да­же при общем высоком уровне эксплозивности, нюансирова­ны, различны по амплитуде, он долгое время сохраняет спо­собность переноса. Эксплозивная психопатизация подростка проявляется клишированными аффективными реакциями на неодинаковой силы раздражители разного источника (родите­ли, приятели, учителя, работники милиции, медицинский персонал).

Обеднена также картина апатоабулического синдрома. Взрослый больной при этом способен поддерживать беседу, выполнять некие поручения, ходить на работу, если этому не помешает острое состояние (опьянение, абстиненция). Ли­шенный желаний и инициативы, он может сохранять внеш­ний рисунок поведения. Подросток с апатоабулическими из­менениями личности проводит дни в изоляции и неподвиж­ности, слушает музыку, часами лежит в постели. В беседе не заинтересован, отвечает односложно, ни на одну тему не уда­ется вызвать спонтанных высказываний. Молчалив и пасси­вен в компании сверстников, опьянев, после некоторого оживления, остается на месте, когда «друзья» уходят. Такие подростки часто оказываются в медицинских вытрезвителях (чаще, чем начинающие пьянство, которые в коматозном со­стоянии попадают в токсикологические пункты).

Деменция при наркотизации детей и подростков произво­дит впечатление олигофренической ввиду бедности психиче­ского содержания (словарный запас, фразеология, запас зна­ний). Только установление в анамнезе периода более успеш­ного психического функционирования (удовлетворительное обучение в каких-то классах школы), что не соответствует картине настоящего, позволяет убедиться в снижении интел­лекта. Подросток утрачивает способность осмысления несложных тестов, простых ситуаций, если они непривычны. Он пассивен, не заинтересован и испытывает отвращение к ин­теллектуальным задачам.

Можно отметить два типа деменции — торпидный и эретический, что соответствует вариантам деменции взрослых. Тор­пидный тип наблюдается при апатоабулической психопатизации, эретический — при эксплозивной. Если при наркотиза­ции взрослых, несмотря на растянутость сроков слежения, связи типов психопатизации (их взаимотрансформация) с ти­пом деменции до сих пор неясны, то здесь динамика психопа­тологии наглядна.

Даже такой дефицитарный синдром, как синдром демен­ции, у подростков обеднен. Так, например, эретическая деменция: мы не встречали псевдо паралитической ее формы; эретическая деменция подростков лишена таких симптомов, как истощаемость, приподнятость настроения; подростки ос­таются активными, особенно моторно, и не обнаруживают скорого утомления. Для эретической деменции характерна дисфория. Чаще подростки злобны, агрессивны, проявляя са­дистские склонности. Настроение поднимается при удовле­творении этих чувствований. Таким образом, соотношение фона настроения и колебания на этом фоне у взрослых с псевдопаралитическим синдромом и у подростков с эретиче­ской деменцией полярно различно (преобладающее благоду­шие со вспышками гневливости и преобладающая злобность с приливами хорошего настроения).

Состояние деменции у подростка и в торпидном, и в эретическом варианте при поверхностной оценке производит впечатление шизофрении (простая и гебефренная формы).

Соматическая патология также соответствует наблюдаемой и у подростков-алкоголиков. Самое яркое впечатление остав­ляет внешний вид больных. Он не соответствует возрасту: или подростки выглядят на 3—4 года моложе, или в их облике об­ращает на себя внимание нечто старческое. Всегда снижена масса тела, наблюдаются поблекший цвет глаз и волос, блед­ная, серая кожа, плохой тургор, причем не только из-за поте­ри аппетита, скудной еды (нерегулярно, от случая к слу­чаю) — внешность их свидетельствует и о гормональных нару­шениях. Недостаточности соматотропного гормона соответст­вуют недостаточность и половых гормонов, поскольку вторич­ные половые признаки обычно не развиты, а также возникает и недостаточность гормонов надпочечников. Acnae vulgaris, характерные для возраста, не выражены. Зато нередко обнару­живаются пиодермия, вялые застарелые гнойные подкожные уплотнения. Вне интоксикации (в стационаре) у них отмеча­ются затяжные астенические состояния, слабость, утомляе­мость при физической работе. Эта энергетическая недостаточ­ность столь же глубока, как наблюдаемая у взрослых больных.

Èññëåäîâàíèÿ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû ïðè ðàííèõ íàðêîìàíè­ÿõ íå ïðîâîäèëèñü, à ìåæäó òåì îöåíêà ïîëèãëàíäóëÿðíîé íå­äîñòàòî÷íîñòè, âîçìîæíî, îêàæåòñÿ ïîëåçíîé äëÿ ïîñëåäóþ­ùåãî ëå÷åíèÿ òàêèõ áîëüíûõ.

Органная патология при наркологическом обследовании не выявляется. Симптомы раздражения (возбудимость сердечно­сосудистой системы, печеночные знаки и функциональные пробы) проходят в течение 4—5 нед. За этот период мы на­блюдаем колебания сердечного ритма, минутного объема, уровней артериального давления, акроцианоз, мраморность кожи, временами — гипергидроз, легко возникающий тремор, высокие сухожильные рефлексы — все то, что может считать­ся и функциональным состоянием пубертата, несколько утя­желенным. Наркоманической специфичности установить не удается. Хроническая интоксикация, недостаточность нутри-ционных факторов из-за недоедания, частые охлаждения вследствие образа жизни оказываются недостаточными для невропатий у подростков. Невритические симптомы не опре­деляются и при глубокой пальпации.

Нельзя не обратить внимание, что последствия хрониче­ской наркотической интоксикации проявляются в функцио­нальных системах наиболее активного роста — психической и эндокринной.

Только одна форма наркомании — злоупотребление стиму­ляторами — вызывает столь быструю социальную декомпенса­цию у взрослых, аналогичную социальной декомпенсации у детей и подростков, наркотизирующихся любыми препара­тами.

Как и при раннем алкоголизме, столь же тяжки социаль­ные последствия раннего злоупотребления. Злоупотребление начинается в подавляющем числе случаев на фоне недоста­точной социализации — усвоения норм и ценностей общест­венной жизни. Это проявляется и в отсутствии самоконтроля за поведением, незнании этических норм, отсутствии общест­венных идеалов, жизненных целей, стремления к образова­нию, профессиональным знаниям, семейной жизни и пр. Но на этом уровне дети достаточно упорядочены и в узком диа­пазоне соблюдают необходимые требования: посещают заня­тия, хотя прогулы были часты, готовят уроки, хотя и непри­лежно, помогают в домашних делах, опекают младших брать­ев и сестер.

С началом систематического употребления очень быстро наступает утрата и такой непрочной социальной позиции: по­стоянные прогулы, незнание уроков, длительные отлучки из дома, неизвестные старшим времяпрепровождение и занятия. Когда они все же приходят в учебное заведение (нередко в со­стоянии опьянения), то отнимают деньги у младших, воруют в гардеробе вещи, неприязненны к соученикам и преподавателям. Отношения со взрослыми становятся остро конфликт­ными, особенно в семье. Вскоре обе стороны проявляют ожесточенность: родители при возможности сопровождают детей в школу и встречают после уроков, запирают в доме, прячут одежду, избивают. Дети проявляют изворотливость, лживость, дерзость, вступают с родителями в драку. Посколь­ку учение продолжать невозможно, их пытаются устроить на работу в надежде на более серьезные дисциплинарные требо­вания и «влияние трудового коллектива». Однако спустя не­сколько дней они перестают являться и на работу. На этом этапе родители нередко обращаются к психиатру (обычно по совету со стороны). Вследствие правопреступных действий (кражи, в том числе спиртного, из магазинов, вещей из своей и чужих квартир, хулиганство) подростки привлекаются к ад­министративной или уголовной ответственности, берутся под строгий контроль правоохранительных органов. Этот кон­троль, особенно если он сочетается с изоляцией, оказывается более эффективным, нежели медицинская помощь.

Особо значимо криминальное поведение как показатель психического снижения для девочек.

В последние годы растет не только общая смертность, но и число самоубийств подростков. Ранее аутоагрессия ограничи­валась поверхностными самоповреждениями, нередко демон­стративными. Смерть наступала вследствие случайных пере­дозировок, неумелого пользования наркотическими средства­ми (например, от удушья в пластиковом пакете при вдыхании летучих наркотически действующих средств), вследствие не­счастных случаев в психозе, при сведении счетов со сверстни­ками. Теперь при возрастающей смертности подростков само­убийства оказываются впечатляющей составляющей. Можно объяснить это не только быстро наступающей депрессией. Субъективное отношение к депрессии у подростка иное, чем у взрослого. Еще раньше, в самом начале наркотизации, под­росток не осознает ни своего злоупотребления, ни социаль­ных утрат. В какой-то мере это отсутствие критики — преморбидная черта тех подростков, которые склонны к наркотиза­ции (см. главу 10). Следует принять во внимание эмоциональ­ное уплощение, защищающее от реакции на стрессовые жиз­ненные обстоятельства. Депрессия у подростка нередко вы­глядит как дисфория.

В генезе самоубийств подростков, помимо аффективных расстройств, обращает на себя внимание еще одно обстоя­тельство. Нередки совместные самоубийства и самоубийства, распространяющиеся в каком-то микросоциуме (в одной школе, одном жилом массиве и т. п.). Это указывает на нераз­витость самосознания, своей индивидуальности, своего «Я», на недостаточность воли и осмысления ситуации — те харак­теристики, которые были преморбидно или (применительно к нашей теме) приобретены как дефект в процессе наркотиза­ции (см. главу 10).

Обычно недиагностируемыми, точнее, ошибочно диагно­стируемыми как следствие нейроинфекций оказываются ост­рые токсические энцефалопатии подростков как причины смертности. Они возникают при передозировке наркотически действующих веществ или от «обычной» для подростков дозы при индивидуальной непереносимости.

По существу и у взрослых любое тяжелое отравление нар­котическими веществами в степени сопора и тем более комы есть острый мозговой синдром. Выход всегда сопровождается расстройствами памяти не только в форме ретроградной и антероградной амнезий. Мы видим слабость запечатления и удержания — слабовыраженный корсаковский синдром. Рас­стройства сознания (исключая функциональные, например истерические) — показатель глубины поражения мозга. У взрослых это отмечали внимательные клиницисты неодно­кратно: даже после делирия, состояния с меньшей степенью помрачения сознания, остается интеллектуальное снижение. Этому давались различные объяснения вплоть до того, что де­лирий — «пожар витаминов в нервной ткани».

Однако мы должны видеть токсический фактор, прямое отравление и метаболический вторичный токсикоз, падение активного обмена, в частности редокса. Тем более все эти ме­ханизмы действенны при внезапной разовой перегрузке у де­тей и подростков.

Традиционный психиатрический взгляд мешает оценить эти случаи как невропатологическое состояние. Подросток малоподвижен, не меняет позы, мышцы расслаблены, выра­жение лица растерянное, окружающее им не воспринимается. Вопросы нужно повторять неоднократно, в простой форме, с дополнительным раздражением, дотрагиваясь, легко потряхи­вая больного. Отвечает он не на каждый вопрос, с задержкой, односложно. Крайне бедны ответные, в частности эмоцио­нальные, реакции. Длительность острого состояния — от не­скольких часов до нескольких дней при условии правильного лечения, дезинтоксикационного, а не нейролептического. На выходе, если подросток выживает, наблюдаются транзиторные синдромы, описанные Н. Wieck (1965), М. В. Семеновой-Тянь-Шанской (1970), Б. С. Фроловым (1971) при других эк­зогенных поражениях мозга: корсаковский, галлюцинаторно-параноидный и др. В дальнейшем мы видим затяжные астено-депрессивные, апатоабулические состояния с периодическими дисфориями. При стабилизации, спустя 3—6 мес, у подрост­ков формируются картина деменции (нередко принимаемая за олигофрению) и психопатоподобное поведение.

Чаще острая энцефалопатия вызывается препаратами бы­товой химии, летучими наркотически действующими веществами, а также другими психоделическими средствами (цикло-дол, гашиш), но лишь некоторыми седативными (транквили­заторами, снотворными) при условии высокой передозировки. Мы не наблюдали случаев острой энцефалопатии при зло­употреблении стимуляторами — здесь токсический эффект проявлялся дезорганизацией соматических функций цен­трального происхождения. Не вызывали токсическую энцефа­лопатию и такие препараты из группы седативных, как опиа­ты, если они не готовились кустарно (с добавлением ацетона и пр.). Те препараты, которые вызывают острую токсическую энцефалопатию, способны вызывать и психотическое опьяне­ние. Дифференциальный диагноз несложен. В последнем с