Пломбирование зубов - заполнение дефектов и углублений зубов твердеющими материалами, близкими по прочностным характеристикам к тканям зуба с целью восстановления анатомической и функциональной целостности.
Реставрация зубов -восстановление анатомической, функциональной и эстетической полноценности зубов.
Методика различается и зависит от глубины и площади кариозной полости, выбраных пломбировочных материалов.
Этапы пломбирования:
I. Защитное покрытие дентина и изоляция пульпы (лечебная и/или изолирующая прокладка)
II. Адгезивная подготовка (по показаниям), применяется с композитами.
III.Замещение дефекта (собственно пломбирование)
IV.Отделка - окончательная обработка - пломбы
1. Защитное покрытие дентина и изоляция пульпы (лечебная и/или изолирующая прокладка) - з ащита дентинной раны. В зависимости от глубины кариозной полости применяют различные материалы для защиты дентина:
Клеевые (лаки, десенситайзеры, адгезивы) – в полостях глубиной 0,2 – 0,5 мм в пределах дентина.
Тонкослойные (текучий компомер, текучий композит) – 0,6 – 1 мм в пределах дентина.
Цементные – базовая прокладка (сульфат цинка, цинкоксидэвгенольный цемент, фосфат-цемент, поликарбоксилатный цемент, стеклоиономерный цемент) – свыше 1 мм в пределах дентина.
Адгезивная подготовка
Кислотное травление и клеевое пропитывание проводят с целью гибридизация дентина и связывания – бондинг - дентина и эмали с композитным материалом,применяется при пломбировании материалами, имеющими адгезивные системы (современные композитные, компомерные материалы, амальгама), адгезивной фиксации вкладок, вениров, коронок.
Таблица 3
| Травление эмали | Тотальное травление |
| На поверхности дентина остается «смазанный» слой, который при помощи адгезивных систем используется для прикрепления к нему композиционного материала. Однако, пробки «смазанного» слоя закрывают вход в дентинные канальцы, что предотвращает проникновение адгезива и композита вглубь и образование гибридной зоны. Тем самым создаются условия для микроподтекания, разгерметизации и развития вторичного кариеса. | Кислота наносится на эмаль на 10сек после чего в течение 10с производится травление дентина. В течение 30-60сек полость промывать водой и слегка осушить струей воздуха, направленной вдоль входного отверстия полости. Эмаль высушивается, а дентин остается влажным. Положительная сторона - смазанный слой на поверхности дентина и его пробки в устьях дентинных канальцев удаляются полностью. Этим достигается раскрытие канальцев и относительная стерильность поверхности дентина. |
| Положительная сторона - отсутствует послеоперационная гиперестезия. | Отрицательная сторона – раздражение пульпы, послеоперационная чувствительность. Для предотвращения осложнений используется праймер адгезивной системы, закупоривающий дентинные канальцы. |
3. Замещение дефекта – собственно пломбирование состоит в введении материала в полость.
Пломбирование цементами. Заполнять кариозную полость цементами различного типа:
1. Силикатными
2. Силикофосфатными
- цементы требуют изоляции дентина до эмалево-дентинной границы.
3. Стеклоиономерными различного типа:
Химического отверждения
Двойного отверждения (комбинация с фотокомпозитной матрицей)
Тройного отверждения (комбинация с химческой и фотокомпозитной матрицей)
Фотоотверждение требует травления эмали и дентина, гибридизации дентина адгезивом.
Постоянные пломбировочные (реставрационные) материалы предназначены для восстановления анатомической формы и функции зуба, его внешнего вида, а также профилактики дальнейшего развития кариозного процесса.
Современная классификация постоянных пломбировочных материалов разработана в соответствии с химическим составом материалов, определяющим их различные свойства, и выглядит следующим образом:
1. Цементы:
Минеральные цементы (на основе фосфорной кислоты):
– цинк-фосфатные (фосфат-цемент, висфат-цемент, унифас);
– силикатные (силицин, алюмодент, Fritex, Silicap);
– силикофосфатные (силидонт, инфантид).
Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):
– поликарбоксилатные;
– стеклоиономерные.
2. Полимерные пломбировочные материалы:
Ненаполненные:
– на основе акриловых смол;
– на основе эпоксидных смол.
Наполненные (композитные).
3. Компомеры – композиционно-иономерные системы.
4. Металлические пломбировочные материалы:
– амальгамы:
– серебряные;
– медные.
Сплавы галлия.
Материалы для постоянного пломбирования должны:
а) обладать химической устойчивостью к среде полости рта;
б) быть индифферентными к тканям зуба, слизистой оболочке полости рта и организму в целом;
в) сохранять постоянство объема и не деформироваться при твердении;
г) иметь коэффициент термического расширения, близкий к таковому у тканей зуба;
д) быть пластичными и удобными при формировании пломбы, легко вводиться в полость зуба;
е) хорошо прилегать к твердым тканям; обладать термоизоляционными свойствами;
ж) удовлетворять эстетическим требованиям;
з) оказывать антибактериальное действие на микрофлору в дентинных трубочках.
До настоящего времени цементы остаются одними из важнейших материалов, применяемых в стоматологической практике.
Согласно Международной классификации выделяют следующие группы цементов:
1. Минеральные (на основе фосфорной кислоты):
а) цинк-фосфатные (фосфат-цемент, висфат-цемент, унифас);
б) силикатные (Силицин, Алюмодент, Fritex, Silicap);
в) силикофосфатные (Силидонт, Инфантид);
г) бактерицидные (фосфат-цемент с серебром, диоксивисфат-цемент).
2. Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):
а) поликарбоксилатный цемент;
б) стеклоиономерные (витакрил).
Классификация постоянных пломбировочных материалов:
А. ТВЕРДЕЮЩИЕ:
1. Цементы
1.1. Минеральные цементы (на основе фосфорной кислоты):
а) цинк-фосфатные
б) силикатные
в) силико-фосфатные
Классификация минеральных цементов: I. Цинк-фосфатные: а) традиционные: Унифас (Медполимер), Adgesor (Кеrr Spofa), DеТгеу Zinc (Dentsply); б) содержащие серебро: Argil (Кеrr Spofa), Фосцин бактерицидный (Радуга-Р), Уницем бактерицидный (ВладМиВа); в) содержащие фосфат меди: Нагvard Kupferzement (Harvard); г) содержащие оксид висмута: Висфат-цемент, Диоксивисфат (Медполимер). II. Силикатные: Силицин-2, Силицин-Р, Алюмодент (Медполимер), Белацин (ВладМиВа), Суперфиллинг, Fritex (Spofa Dental), Silicap (Vivadent).III. Силико-фосфатные: а) традиционные: Силидонт-2 (Медполимер), Беладонт (ВладМиВа), Lumikolor Cement, Posterit Cement (GC); б) с повышенным содержанием ZnO (для временных зубов): Лактодонт (Медполимер), Infantid (Spofa Dental).
Показания к применению минеральных цементов: I. Цинк-фосфатные: 1) изолирующие прокладки; 2) временные пломбы; 3) пломбирование временных зубов за 1 год до их смены (содержащие серебро); 4) пломбирование зубов, подлежащих закрытию коронками; 5) фиксация протезов и ортодонтических аппаратов; 6) пломбирование корневых каналов при резекции верхушки корня. II. Силикатные: 1) полости III и V класса; 2) полости II класса без выхода на окклюзионную поверхность. III. Силико-фосфатные: 1) полости I, II, V классов премоляров и моляров (при отсутствии современных материалов или наличии противопоказаний к их применению; 2) полости III класса (при сохранении вестибулярной стенки; 3) пломбирование зубов, подлежащих закрытию коронками; 4) пломбирование временных зубов.
Состав, свойства минеральных цементов.I. Цинк-фосфатные. Порошок: окись цинка (75-90%) – обеспечивает адгезию, нейтрализует фосфорную кислоту; окись магния (5-13%) – пластичность, механическую прочность; двуокись кремния (0,05-5%) – прозрачность, блеск; окись кальция – увеличивает вязкость. Жидкость: водный раствор ортофосфорной кислоты (38-44%), частично нейтрaлизованной гидроокисью алюминия (3,5-6,5%) и окисью цинка (5,6-8,5%). Положительные свойства: пластичность, удовлетворительная адгезия, низкая теплопроводность, низкая токсичность, незначительная усадка, КТР близок к твердым тканям, рентгеноконтрастность. Для улучшения механических и бактерицидных свойств к ЦФЦ добавляют металлы или их соли. Отрицательные свойства: пористость, неустойчивость к ротовой жидкости, невысокая механическая прочность, неэстетичность, раздражает пульпу за счет свободной фосфорной кислоты и выделения тепла при отвердении, не обладает антисептическим и противокариозным действиями. II. Силикатные. Порошок: измельченное алюмосиликатное стекло, состоящее из оксидов кремния (29-47%), алюминия (15-35%), кальция (до 14%), фторида натрия (5-15%).Жидкость: водный раствор ортофосфорной кислоты (35-44%), нейтрaлизованной гидроокисью алюминия (2,5-4,5%) и окисью цинка (7-10%). Положительные свойства: удовлетворительная эстетичность (прозрачность, блеск), химическая устойчивость после полного затвердевания через 2-3 часа, устойчивость к стиранию, противокариозное действие, пластичность, низкая теплопроводность, КТР близок к твердым тканям, простота применения, низкая стоимость. Отрицательные свойства: высокая токсичность для пульпы, плохая адгезия, значительная усадка, хрупкость, неустойчивость к ротовой жидкости, плохая полируемость, нерентгеноконтрастность, отсутствие антисептического действия. III. Силико-фосфатные. Порошок: смесь силикатного (60-90%) и цинк-фосфатного (10-40%) цементов.Жидкость: близка по составу к жидкости силикатного цемента. Положительные свойства: удовлетворительная механическая прочность, пластичность, низкая теплопроводность, удовлетворительная адгезия, усадка меньше, чем у силикатных, КТР близок к твердым тканям, простота применения, низкая стоимость. Отрицательные свойства: неэстетичность, токсичность для пульпы (но меньшая, чем у силикатных за счет содержания оксида цинка), неустойчивость к влаге, плохая полируемость, низкая рентгеноконтрастность, не обладает антисептическим и противокариозным действием.
Методика приготовления и пломбирования минеральными цементами.
1. Цинк-фосфатные. Методика приготовления описана ранее.
2. Силикатные. Замешивание проводят на гладкой поверхности стекла пластмассовым шпателем (во избежание окрашивания материала) не более 1 мин. Соотношение порошка к жидкости 1 г (3-4 мерника) на 5-7 капель, т.е. 0,3:1. Цементное тесто должно быть блестящим и не тянуться за шпателем более чем на 1-2 мм. К густо замешанному цементу нельзя прибавлять жидкость. Вводят одной порцией, штопфером не конденсируют, а прижимают целлулоидной полоской, смазанной вазелином. Затвердевает в течение 3-4 мин.
3. Силико-фосфатные. Замешивается так же, как силикатный. Но порошок добавляется более мелкими порциями из-за большей вязкости материала, иначе ингредиенты полностью не прореагируют между собой. В полость цементную массу водят несколькими порциями и тщательно конденсируют штопфером.
Стекло для замешивания материалов должно быть чистым и сухим. Нельзя замешивать на теплом или горячем стекле, извлеченном из стерилизатора. Оптимальная температура для замешивания 8–20°С. Моделировка цементных пломб, включающая в себя шлифовку и полировку, проводится в это же посещение при постоянном водяном орошении, прерывисто, со скоростью вращения головки не более 1 тыс. об./мин. Шлифовальные инструменты (финиры) могут иметь частые и неглубокие режущие грани или быть абразивными с разной степенью зернистости (карборундовые и алмазные головки, диски, штрипсы, резиновые головки с частицами кварца и окиси олова). В качестве полировальных инструментов (полиров) используются боры с гладкой рабочей поверхностью, диски, силиконовые или резиновые головки, нейлоновые щетки. Также применяют полировочные пасты для предварительной и окончательной обработок. На время окончательного схватывания цемента (2-3 часа) пломбу необходимо изолировать от контакта со слюной, используя водоотталкивающие защитные средства, например пасту Аксил (ВладМиВа), гель Гидросил (Стома), содержащие биосовместимые компоненты и образующие на поверхности пломбы тонкую гидрофобную пленку. К светоотверждаемым защитным материалам, обладающим хорошей адгезией к пломбировочному материалу, относят лаки Аксил LC(ВладМиВа), Fuji COAT LC (GC), BisCover LV (Bisco). В их состав входит олигокарбонатметакрилат, инициатор и активатор фотополимеризации, стабилизатор. Отсутствующая контактная стенка при пломбировании полостей II и III классов восполняется с помощью металлических или целлулоидных матриц, которые вводят в межзубной промежуток, плотно прижимая в пришеечной области специальными фиксирующими клиньями. Зондом проверяют плотность прилегания матрицы к краям полости. Фиксирующими средствами могут служить специальные кольца, матрицедержатели, пружинные фиксаторы, щипцы, системы «Супермат» или самоклеющаяся поверхность матриц. По форме различают кольцевые, полукольцевые, ленточные, контурные и колпачковые матрицы. Фирма Kimberly–Clark/TECNOL (США) выпускает матрицы FenderMate, скрепленные с пластиковым клином. Полость медикаментозно обрабатывают, высушивают и накладывают изолирующую прокладку до эмалево-дентинной границы. Прокладка из ЦФЦ не должна выступать из-под пломбы, т.к. этот материал рассасывается под воздействием слюны. Далее вносят замешанную цементную массу, моделируют бугры. После затвердения пломбы извлекают матрицу и производят коррекцию окклюзии, шлифовку и полировку. Отсутствие контакта между зубами или нависающий край пломбы, образовавшийся вследствие неплотного прилегания матрицы к зубу, приводит к воспалению десны и образованию пародонтального кармана. Исключение составляют зубы, не имевшие контактных пунктов в прошлом, т.е. до развития на них кариеса. Полости III класса в настоящее время пломбируют Силицином только при наличии противопоказаний для применения композитов или при отсутствии современных композитных материалов.
Состав и физико-химические свойства полимерных цементов:
I.Поликарбоксилатные цементы:
Порошок: окись цинка (90%), окись магния (10%). В некоторых цементах может содержаться оксид алюминия и фторид олова.
Жидкость: водный раствор полиакриловой кислоты (40-50%).
Положительные свойства:
–обеспечивают химическую (ионообменную) связь с тканями зуба за счет связывания карбоксильных групп полиакриловой кислоты с кальцием твердых тканей зуба, также обеспечивают химическую связь с металлами за счет образования хелатных (комплексных, клешневидных) соединений;
– малотоксичны для пульпы за счет способности быстро нейтрализовать кислую среду, к тому же полиакриловая кислота не способна проникнуть в дентинные канальцы из-за высокого молекулярного веса.
Этими свойствами обеспечивается высокая биологическая совместимость цемента с тканями зуба.
– невысокая стоимость
Отрицательные свойства: пористость, неустойчивость к ротовой жидкости, невысокая механическая прочность, неэстетичность.
Правила работы с поликарбоксилатными цементами:
Поликарбоксилатный цемент замешивается на гладкой поверхности стекла металлическим шпателем, но одномоментно и не более 30 секунд. Правильно замешанный цемент должен иметь блестящую поверхность, быть густым и вязким. Если масса потеряла блеск и начала «тянуться в нити», использовать ее уже нельзя. Вносится одной порцией. Затвердевает в течение 3 минут.
IIСтеклоиономерные цементы:
Стеклоиономерные цементы (СИЦ), часто также называемые стеклополиалкенатными цементами, представляют собой восстановительные материалы, состоящие из порошка и жидкости, при смешивании которых получают пластичную массу, схватывающуюся до образования твердого тела.
К двум основным свойствам стеклоиономерных цементов, которые обеспечили возможность их широкого применения в клинической практике, относится их способность образовывать адгезионную связь с эмалью и дентином, а также высвобождать фторид из стекла, входящего в состав цемента. Таким образом, стеклоиономерные цементы сочетают адгезионные свойства цинк-поликарбоксилатных цементов со способностью к высвобождению фторида — свойством силикатных цементов.
Сравнительно недавно появился модифицированный вариант стеклоиономерного цемента путем введения в него полимера, который позволил отверждать материал при облучении светом. Эта группа материалов известна под названием модифицированных полимерами стеклоиономерных цементов (МПСИЦ), хотя иногда их называют гибридными полимерными стеклоиономерами, но правильное название все же модифицированные полимерами стеклоиономерные цементы.
Классификация стеклоиономерных цементов, представители:
Стеклоиномерные (полиалкенатные) цементы делятся на следующие группы:
I. По способу отверждения:
1. Химического отверждения (истинные); в основе - кислотно-основная реакция:
а) классические (водные) – система порошок-жидкость, где полиакриловая кислота находится в составе жидкости, т.е. в водном растворе: Цемион ПХ, Стион ПХ (ВладМиВа), Ionobond, Ketac-Моlar (Voco), Lining Cement (GC)
б) аква-цементы (безводные) – система порошок-вода, где полиакриловая кислота находится в составе порошка в лиофилизированном виде: Цемион АПХ, Стион АПХ (ВладМиВа), Аqua Ionobond (Voco), Бейз Лайн (СтомаДент)
2. Светоотверждаемые (полимермодифицированные, гибридные, резинцменты); в основе - свободнорадикальная и кислотно-основная реакции:
а) двойного отверждения: Цемион ПС, Стион ПС, Цемилайт (ВладМиВа), Vitrebond (3М), Vivaglass Liner (Vivadent), Fuji II (GC)
б) тройного отверждения: Vitremer (3М).
II. По форме выпуска:
1. Порошок-жидкость
2. Порошок-вода
3. Капсулы (содержат оптимальное соотношение порошка и жидкости)
4. Паста (в шприцах или тубах, фотоотверждаемая)
Состав и физико-химические свойства:
1. Классические (водные)
Порошок: кальций-алюмосиликатное стекло с добавлением фторидов (двуокись кремния, окись алюминия, фторид кальция, фторид алюминия, фосфат алюминия). Для рентгеноконтрастности добавляют бариевое стекло, стронций, лантан.
Жидкость: 47,5-50% водный раствор поликарбоновых кислот (полиакриловой, полиитаконовой, полималеиновой).
Положительные свойства
– обеспечивают химическую адгезию с тканями зуба
– малотоксичны для пульпы
– антикариозная активность за счет пролонгированного выделения ионов фтора
– удовлетворительная механическая прочность и эластичность
– удовлетворительная эстетичность
– совместимость с другими материалами (композиты, амальгама, компомеры)
– КТР, близкий к таковому дентина
– низкая теплопроводность
– способны нивелировать свою усадку благодаря длительному периоду отверждения и химической адгезии к стенкам полости, что предотвращает «стресс» на границе пломба/зуб (в отличие от фотокомпозитов)
– цветоустойчивость
– рентгеноконтрастность
– простота применения
– относительно невысокая стоимость (по сравнению с композитами)
Отрицательные свойства:
– длительность окончательного твердения (созревания) цемента (24 часа)
– чувствительность к избытку влаги (вымываются ионы алюминия) или недостатку влаги (нарушается диссоциация кислотных молекул и соединение их с ионами алюминия) в процессе отверждения
– чувствительность к вибрации шлифовальных и полировальных инструментов в процессе созревания (нарушается герметичность на границе пломба/зуб)
– чувствительность к протравливанию фосфорной кислотой в процессе созревания (фосфорная кислота вытесняет полимерную из реакции)
2. Аква-цементы (безводные)
Порошок: кальций-фтор-алюмосиликатное стекло и лиофилизированная (высушенная при низких температурах в вакууме) полиакриловая кислота.
Жидкость: дистиллированная вода (или водный раствор тартаровой кислоты).
Положительные свойства – в дополнение к таковым классических СИЦ имеют некоторые преимущества:
– содержат оптимальное соотношение стекло-кислота
– лиофилизированная кислота не загустевает и не теряет свои свойства, поэтому материал имеет более длительный срок хранения
– во время замешивания легче добиться очень жидкой консистенции цемента, используемого для цементирования или лайнерной прокладки
Отрицательные свойства:
– порошок безводных цементов активно поглощает водяные пары из воздуха, изменяя при этом свои свойства, поэтому емкость с порошком не следует долго держать открытым
– также имеют все недостатки, присущие классическим СИЦ.
Основные правила работы со стеклоиономерными цементами:
Стеклоиономерный цемент (СИЦ) замешивается на специальной бумаге пластмассовым шпателем не более 1 мин. («классическая» система порошок-жидкость). В жидкость вносится порошок двумя порциями, каждая порция замешивается в течение 20 с. Поверхность цемента должна быть блестящей. В подготовленную полость предпочтительно вносить пластмассовыми инструментами. Затвердевает в течение 2 минут.
Механизмы отверждения СИЦ:
1. СИЦ химического отверждения
В основе механизма отверждения лежит кислотно-основная реакция поперечного сшивания молекул полимерных кислот ионами алюминия и кальция, экстрагированными из стекла. Кальциевые полиакрилатные цепи формируются первыми, обеспечивая первичное отверждение, но они неустойчивы и подвержены гидратации. Алюминиевые формируются позже и, будучи нерастворимыми, обеспечивают физические, прочностные свойства пломбы. При этом образуется трехмерная пространственная структура полимера, а на поверхности непрореагировавших частиц стекла образуется оболочка из силикагеля. Т.о., отвердевший цемент представлен частицами стекла, окруженными силикагелем, и расположенными в полимерном матриксе из поперечносвязанных поликарбоновых кислот. Полиакрилатные цепи создают пористое пространство, которое позволяет гидроксид-ионам и ионам фтора мигрировать
2. СИЦ двойного отверждения
В основе механизма отверждения лежат свободнорадикальная реакция отверждения полимерной матрицы под воздействием света активирующей лампы, типичная для фотокомпозитов, и кислотно-основная реакция, типичная для СИЦ. После начальной световой активации полимера обычная кислотно-основная реакция проходит такие же стадии, как и в классических СИЦ. При этом стеклоиономерная матрица соединяется с полимерной, отчего цементная масса становится более гомогенной и прочной.
3. СИЦ тройного отверждения
Помимо свободнорадикальной реакции отверждения полимерной матрицы, типичной для фотокомпозитов, и кислотно-основной реакции, типичной для СИЦ, дополнительно происходит химическое отверждение полимерной матрицы в глубоких, недоступных свету слоях, благодаря введению в состав микрокапсул с каталитической редокс-системой. Необходимость послойного наложения материала отпадает, что значительно экономит время.
Кариеспрофилактический эффект СИЦ.
Антикариозная активность обеспечивается за счет пролонгированного выделения ионов фтора. Этот процесс начинается сразу после пломбирования и продолжается не менее 1 года. Фториды проникают из цемента в ткани зуба, образуя в них зоны гиперминерализации. Кроме того, СИЦ обладают т.н. «батарейным эффектом» – способностью адсорбировать ионы фтора из зубных паст и продуктов питания.
