Williams (1920) указывал на соответствие формы лица и центральных резцов. В результате многочисленных антропометрических измерений Williams определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный, и округлый, которым соответствуют по форме определенные типы резцов. В настоящее время изготавливаются искусственные зубы как перечисленных трех типов, так и переходных форм. При этом учитываются не только форма, но и длина и цвет зубов.
Ó Для первого типа - квадратного лица - характерно пропорциональное развитие нижнего и верхнего отделов лицевого скелета и мускулатуры.
Ó Для второго типа - конического - характерно значительное развитие дыхательного аппарата. При этом типе верхнечелюстные пазухи большие, скуловые кости несколько выступают, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпукла.
Ó Третий тип - обратноконический - отличается сильным развитием верхней и нижней челюстей. Сильно развиты и жевательные мышцы. Рот окаймлен толстыми губами. Подбородок широк и высок. Подбородочная ямка хорошо выражена. Мимика концентрируется преимущественно в нижнем отделе лица.
Определение типа лица на протезируемом может быть произведено следующим упрощенным методом. В области трагусов и углов нижней челюсти вплотную к ним справа и слева устанавливают линейки. Если линейки устанавливаются параллельно друг другу, - тип лица квадратный, если они сходятся книзу, - тип лица конический, если сходятся кверху, - тип лица обратноконический.
Для каждого типа лица характерен тип зубов.
1) При квадратном типе лица коронки резцов верхней челюсти до половины своей длины имеют почти параллельные апроксимальные поверхности, губная выпуклость этих зубов хорошо выражена, шейки их сужены.
2) При коническом типе лица коронки резцов имеют более узкие шейки зубов, медиальные и дистальные поверхности режущего края закруглены, в силу чего апроксимальные стороны имеют укороченную контактную плоскость.
3) При обратноконическом типе коронки резцов укорочены, а проксимальные стороны зуба почти параллельны, шейки зубов широкие.
Величина зубов. Передние зубы у мужчин, по размерам больше, чем у женщин. Однако если сопоставить размеры зубов у женщин и мужчин с пропорциональными размерами тела, то зубы у женщин больше, чем у мужчин.
Мужской тип зубов отличается от женского тем, что ширина клыка верхней челюсти у мужчин равна или приближается к ширине центрального резца верхней челюсти, а клык нижней челюсти длиннее центрального резца верхней челюсти примерно на 1 мм. Женский тип зубов характеризуется главным образом малой величиной клыка нижней челюсти. По ширине этот зуб обычно бывает равен резцу той же нижней челюсти.
При подборе искусственных зубов следует руководствоваться следующим. Линейкой на валике базиса верхней челюсти измеряют расстояние углов рта. Эта величина будет соответствовать необходимой в данном случае ширине передних шести зубов. Той же линейкой определяют расстояние от окклюзионного края валика до отметки линии улыбки. Этот размер определяет высоту коронок. При определении размеров жевательных зубов следует исходить из следующего правила: жевательные зубы должны располагаться до бугров верхней челюсти, высота коронок зубов должна постепенно снижаться. Выраженность бугров жевательных зубов должна находиться в зависимости от выраженности сагиттальной окклюзионной кривой. Чем больше выражена сагиттальная кривая, тем выше должны быть бугры, а, наоборот, чем меньше выражена сагиттальная окклюзионная кривая, тем более плоской должна быть жевательная поверхность зубов.
Эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием "триада Нельсона". Согласно данным этого автора, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица. Фасон зубов подбирают к форме лица - прямоугольной, клиновидной и овальной. Согласно законам гармонии, при выпуклом профили лица соответствуют выпуклые зубы, прямом профиля - плоские зубы. У лиц пожилого возраста зубы обычно темные, имеют удлиненные шейки, режущие края фронтальных зубов более плоские, вследствие стертости. В основу постановки зубов целесообразно положить принцип умеренной, но не абсолютной асимметрии. Например, незначительные повороты отдельных зубов позволят избежать впечатления 'искусственности "в визуальном восприятии протеза.
Избранные искусственные зубы должны быть как можно больше похожи на естественные, и пришеечная часть искусственного зуба должна располагаться на уровне шейки природного зуба. При этом стремятся, чтобы искусственные десны не было видно при разговоре или улыбке.
Для подбора оптимального размера и фасона искусственных зубов выпускают специальные гарнитуры.
Стандартная расцветка зубов Эстедент-02 предназначена для подбора оттенка зубов при протезировании съемными протезами и представляет собой набор пластмассовых зубов тринадцати цветов от № 28 до № 40. При выборе цвета необходимо учитывать возраст и пол пациента, цвет его волос, кожи, радужной оболочки.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ КОНСТРУИРОВАНИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Конструирование зубных рядов основано на антропометрических закономерностях строения зубочелюстной системы и осуществляется с учетом информации об окклюзионной плоскости и альвеолярных дугах.
Основными анатомическими ориентирами при постановке центральных резцов верхней челюсти являются эстетический центр лица, резцовый сосочек и линия клыков.
Эстетический центр лица проходит вертикально через линию, соединяющую наиболее выступающие точки надбровных дуг, спинку носа и подносовой желобок к центру подбородка. Уздечка верхней губы может быть лишь относительным ориентиром для постановки искусственных зубов, т.к. ее расположение не во всех случаях соответствует середине верхней челюсти и не всегда совпадает с эстетическим центром лица.
Линии клыков, так же как и эстетический центр лица, являются условными обозначениями, принятыми в клинике ортопедической стоматологии, и представляют собой вертикальные линии, проведенные через середину поверхностей клыков. В тех случаях, когда альвеолярный отросток беззубой верхней челюсти атрофирован, ориентиром для нахождения линии клыков могут служить щечноальвеолярные тяжи, которые располагаются несколько кзади от дистальных поверхностей клыков. Расстояние между линиями клыков определяет ширину шести верхних фронтальных зубов.
Резцовый сосочек располагается на небе дистально между верхними центральными резцами и представляет собой относительно постоянное и неизменное анатомическое образование. Резцовый сосочек используют в качестве ориентира при постановке зубов. Постановка искусственных зубов может считаться правильной в том случае, если фронтальные зубы будут располагаться кпереди от резцового сосочка на расстоянии 8-10 мм, а линия, соединяющая вершины бугров клыков, проходит через середину резцового сосочка.
Межчелюстные соотношения определяют характер постановки искусственных зубов. Соотношение зубных дуг определяют соответственно по линиям, соединяющим вершины альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей - межальвеолярным линиям. В зависимости от величины угла, образованного пересечением межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью, можно выбрать тот или иной вид постановки зубов. Если при пересечении межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью образуется угол от 80° до 90°, то жевательные зубы рекомендуется ставить (по Гизи) с нормальным перекрытием щечных бугров нижних зубов верхними. Если угол меньше 80°, то в этих случаях требуется обратная постановка, которая может быть сделана в области одной пары зубов, двух пар или всех зубов.
Межальвеолярные линии.
Альвеолярные отростки. Для достижения функциональной полноценности протезов необходимо, чтобы искусственные зубы устанавливались на альвеолярных отростках так же, как ранее были расположены естественные зубы. При незначительной атрофии челюстей альвеолярные отростки служат ориентиром для постановки зубов. По мере атрофии изменяется топография структурных элементов альвеолярного отростка. Однако, зная закономерности и особенности атрофии верхней и нижней челюстей и направление, в котором убывает альвеолярный отросток, можно установить его первоначальное расположение. Альвеолярный отросток верхней челюсти атрофируется по направлению вверх и кзади, уменьшаясь при этом в размерах, а нижней челюсти, наоборот, - по направлению вниз и вперед. Учитывая степень атрофии альвеолярного отростка и ее направление, следует с помощью искусственных зубов и соответствующей моделировки базисов восстановить контуры альвеолярных и зубных дуг. В тех случаях, когда альвеолярный отросток сильно атрофирован, прежнее его расположение можно определить по методике Паунда.
Треугольник Паунда может быть использован при постановке искусственных зубов для определения щечно-язычного положения боковых зубов в тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован.
Анатомо-топографические закономерности, используемые при постановке зубов:
1) внутренняя косая линия, соответствующая внутренней границе ретромолярного треугольника, находится в одной плоскости с язычной поверхностью третьих моляров нижней челюсти;
2) две линии, проведенные из точки, соответствующей медиальному краю бугра клыка, к щечной и язычной поверхностям ретромолярного треугольника (слизистого бугорка), образуют треугольник, в пределах которого располагаются жевательные зубы.
Нижнечелюстной альвеолярный бугорок, расположенный в ретромолярной области, может быть использован как относительно постоянный анатомический ориентир. Исследования показали, что уровень окклюзионной плоскости в дистальных отделах располагается на 2-4 мм выше слизистого бугорка.
Законы артикуляции Бонвиля-Ганау. Искусственные зубы в протезах на беззубые челюсти устанавливаются согласно законам артикуляции (Бонвиля-Ганау), т.е. при постановке зубов сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые создаются путем разного касания или уровня бугров жевательных зубов по отношению к протетической (окклюзионной) плоскости, что обеспечивает при боковом смещении нижней челюсти смыкание зубов на рабочей стороне одноименными буграми, на балансирующей - разноименными.
Закон Бонвиля:
1. Расстояние между серединой суставных головок височно-нижнечелюстного сустава каждой стороны и точкой касания режущих поверхностей центральных нижних резцов равно 10 см (колеблется в самых незначительных пределах), такое же расстояние - между обеими суставными головками. Получается равносторонний треугольник со сторонами в 10 см.
2. Глубина резцового перекрытия не произвольна или случайна, а зависит от высоты бугров моляров и премоляров, положения этих зубов в челюстной дуге и кривизны всей зубной дуги. Высота бугров постепенно уменьшается от премоляров к молярам.
3. Резцы «руководят» всеми движениями нижней челюсти по направлению к верхней. Если верхние резцы не перекрывают нижние, то моляры и премоляры не имеют значительно развитых бугров; если же бугры имеются, то они стираются на протяжении более или менее продолжительного времени.
4. Во время жевания при боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне происходит смыкание одноименных бугров, на балансирующей - разноименных.
5. Линия смыкания жевательных зубов искривляется в сагиттальной плоскости.
6. Наружные поверхности фронтальных зубов располагаются по окружности, а боковых - по прямой.
Законы Ганау.
Ганау полагал, что для достижения функциональной полноценности протеза важно обеспечить гармонию между пятью факторами:
1) наклоном суставных головок;
2) степенью выраженности сагиттальной кривой;
3) окклюзионной плоскостью протеза;
4) углом наклона резцов;
5) высотой бугров и углами скатов бугров зубов.
Установленная Ганау взаимосвязь между этими факторами суммирована им в виде 10 законов.
1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.
2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии.
3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов.
4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров.
5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.
6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.
7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров.
8. С увеличением наклона плоскости окклюзии увеличивается наклон резцов.
9. С уменьшением наклона плоскости окклюзии протеза увеличивается высота бугров.
10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.
Постановка искусственных зубов с использованием относительно стабильных анатомических ориентиров отражает индивидуальные морфологические особенности зубочелюстной системы, поэтому она должна дополняться методами формирования зубных рядов, при которых учитывают некоторые физиологические особенности во время функции жевания и речи.
Под эстетической и индивидуальной постановкой передних зубов подразумевается то, что в процессе их выбора и постановки учитываются такие факторы, как возраст, пол, личность пациента и анатомические особенности лица.
Полость рта является динамической системой, поэтому необходимо обращать внимание на индивидуальные функциональные особенности каждого пациента.
Выделяют три вида улыбки пациентов:
• резцовая, при которой видна половина клинической коронки передних зубов;
• фасциальная, при которой видны все коронки зубов;
• цервикальная, обнажающая зубы и альвеолярный гребень.
Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо проводить с учетом вида улыбки. Для придания внешнему виду больного большей эстетики рекомендуется проводить постановку передних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию верхней губы. При такой постановке не только боковой резец ставится выше центрального, но и клык. Кроме этого, апроксимальные точки соприкосновения между зубами смещаются к пришеечной области таким образом, чтобы между режущими краями зубов образовались пространства. Это придает зубному ряду более молодой вид.
Еще одной динамической характеристикой, на которую следует обратить внимание при постановке передних зубов, является линия улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие края верхних зубов.
Выделяют два вида линии улыбки: положительная и отрицательная. Последняя придает лицу пациента неестественное выражение. Для создания положительной линии улыбки необходимо правильно провести постановку верхних клыков.
Эстетичность индивидуальной постановки определяется не только положением передних зубов, но и постановкой жевательной группы зубов. Для придания протезу большей эстетичности важно учитывать создание щечного пространства, под которым понимается свободное место треугольной формы в углах рта при улыбке. При его заполнении возникает впечатление «полного рта». Поэтому премоляры должны располагаться таким образом, чтобы между ними и углами рта оставалось свободное пространство.
Ступенчатая постановка фронтальных зубов
Придать индивидуальный характер передней группе искусственных зубов в протезе можно с помощью следующих мероприятий:
• изменения формы зубов путем пришлифовывания;
• изменения постановки зубов;
• изменения формы зубов с помощью различного оформления края искусственной десны.
При комбинированном использовании вышеуказанных мероприятий можно, например, дополнительно усилить тот эффект, которого добились с помощью пришлифовывания зуба, еще и изменением его положения. Однако очень важно следить за тем, чтобы полученный с помощью пришлифовывания результат не был сведен «на нет» другими манипуляциями. Иными словами, уже при пришлифовывании надо иметь точное представление о том, как же в конце концов будет поставлен зуб.
В прошлом в ассортименте искусственных зубов имелись комплекты зубов типично женской и мужской формы. На сегодняшний день фирмы предлагают в основном искусственные зубы, которые можно назвать зубами смешанного типа. Именно таким зубам необходимо придать женские или мужские черты с помощью несложной коррекции апроксимальных и режущей поверхностей.
У типично женского зуба экватор располагается в нижней трети зуба, т.е. в окклюзионной его части, а у типично мужского - в средней или верхней его трети.
Особое влияние на форму зуба оказывает оформление режущего края. Если медиальный и дистальные края более круглые, а вестибулярная поверхность резца имеет небольшой изгиб, то зуб приобретает форму, характерную для женщин. При выполнении пришлифовывания зубов важно сохранить экватор зуба.
Очень хорошие эстетические результаты можно получить правильным пришлифовыванием клыков. Пришлифовывание бугра клыка должно проводиться не простым укорачиванием верхушки, а созданием вогнутых поверхностей в разных местах. В большинстве комплектов искусственных зубов клыки имеют ярко выраженный рвущий бугор. В жизни четко выраженные бугры клыков встречаются только у молодых людей. Поэтому для постановки зубов, соответствующей пожилому возрасту, в большинстве случаев необходимо пришлифовывать режущий край.
При постановке передних зубов необходимо помнить: чтобы зуб выглядел естественным, ему необходим свет, направленный с апроксимальной стороны. Этого можно достичь с помощью поворота зуба, орального или вестибулярного наклона зуба, перекрытия зубов.
Вышеуказанные мероприятия могут осуществляться как в отдельности, так и в сочетании друг с другом.
Изменить положение зуба в зубном ряду возможно за счет поворота зуба вокруг какой-либо оси: вестибулярной, апроксимальной и оси режущего края.
Поворот вокруг апроксимальной поверхности является эстетически важным при постановке клыков. Чем больше шейка зуба повернута наружу, а режущий край - внутрь, тем женственнее выражение лица при улыбке. Если повернуть шейку зуба внутрь, а режущий край - наружу, то постановка искусственных зубов приобретает более мужественный характер. В общем, клык всегда должен быть развернут вокруг апроксимальной поверхности, потому что в противном случае создается совершенно неестественное выражение лица.
Интересны нюансы постановки передней группы зубов при рассмотрении со стороны режущего края. Вместо постановки зубов от одного клыка до другого в виде плавной дуги можно поставить их более произвольно именно в области режущих краев. Это обеспечивает больший эффект преломления света, к тому же при взгляде на зубы создается ощущение их естественности.
При формировании передней группы зубов в съемном протезе постановка боковых резцов не имеет такого большого значения, как постановка центральных резцов и клыков. Однако именно с помощью боковых резцов достигается эффект индивидуальности, особенно если они устанавливаются внахлест зуб на зуб или зуб под зуб по отношению к центральным резцам. Это выполняется их протрузией или ретрузией.
Поворот левого центрального резца вокруг вестибулярной оси
Перекрытие боковыми резцами центральных больше подходит женщинам, При ретрузии боковых резцов вся постановка зубов приобретает более мужественный характер. Перекрытие зубов чаще практикуется у молодых пациентов, чтобы придать их протезам более естественный вид.
При постановке искусственных зубов на нижней челюсти следует помнить, что нижние передние зубы очень часто видны при разговоре, принятии пищи и т.п. Во избежание впечатления об искусственности зубов режущие края нижних зубов не должны устанавливаться симметрично. Это означает, что поворот зубов вокруг оси режущего края должен быть как можно сильнее друг к другу. Чтобы не было подозрения, что человек носит протез, передние зубы должны быть поставлены со смещенными осями режущего края по отношению друг к другу. На постановку передних нижних зубов существенно влияет возраст пациента. Расположение клыков на одинаковой высоте с центральными резцами характерно для молодого возраста.
Выбор искусственных зубов Полноценное восстановление внешнего вида лица возможно лишь при правильном выборе цвета, размера, величины и формы искусственных зубов. Наиболее важным в эстетическом отношении является выбор передних зубов. Существует три типа зубов в зависимости от формы лица. Зубы первого типа характеризуются параллельными или почти параллельными линиями контактных поверхностей на протяжении половины или более их длины, начиная от режущего края. Второй тип - зубы имеют на контактных поверхностях резко конвергирующие линии так, что при продолжении они могут пересекаться у верхушки зуба. Эти линии прямые, но иногда наблюдается вогнутость на медиальной и незначительная выпуклость на дистальной поверхностях. Зубы третьего типа отличает двояковыпуклая линия на дистальной. а иногда и на медиальной поверхностях. Все поверхности и углы зубов этого типа более закруглены и изящны. В настоящее время изготовляются искусственные зубы описанных трех типов, а также переходных форм. При этом учитывается не только форма, но длина и цвет зубов. Установлена определенная зависимость между формой зубов и типом лица. Выделяют три типа лица: прямоугольное, коническое и овальное. Контуры лица определяются наклоном той части щек, которая расположена между скуловой костью и углом челюсти. Если линии щек параллельны и лишь слегка сходятся книзу, говорят о прямоугольном лице: если линия щек значительно сужается книзу - о продолговатом (коническом) лице. Наконец, в тех случаях, когда линии щек книзу расходятся, лицо называют овальным. Между описанными строгими типами имеются переходные, так называемые мягкие формы, чаще наблюдаемые у женщин. С прямоугольными лицами и их разновидностями гармонируют зубы первого типа. Для конических лиц более удобны зубы второго типа, у которых контактные поверхности имеют направление, противоположное линиям лица. С овальной формой лица гармонируют зубы третьего типа. После определения центрального соотношения челюстей, модели с восковыми базисами и прикусными валиками фиксируют в приборах, воспроизводящих движения нижней челюсти. Приборы, в которых воспроизводятся только вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, называются окклюдаторами, а приборы, воспроизводящие в большей или меньшей степени все движения челюсти - анатомическими артикуляторами.
Конструирование зубных рядов производится на основе данных окклюзионной плоскости и альвеолярной дуги. Обычно расстановку зубов начинают с верхней челюсти. Центральные резцы верхней челюсти располагают симметрично влево и вправо от косметического центра. Режущие края их должны касаться окклюзионнй плоскости, шейки — на две трети толщины располагаться вестибулярно от вершины альвеолярного отростка и на одну треть орально. Центральные и боковые резцы при расположении образуют начало дуги; при этом режущие поверхности последних отстоят от окклюзионной плоскости на 1—1,5 мм. Клыки завершают образование дуги передних зубов. По отношению к альвеолярному отростку клыки располагают так же, как и остальные передние зубы. Вершиной своего бугра они касаются окклюзионной плоскости. Вследствие того что клыки располагают на повороте зубной дуги, их устанавливают несколько наклонно к резцам. После установки передних шести зубов устанавливают жевательные зубы сначала на одной стороне, а потом на другой. При расстановке жевательных зубов вся зубная дуга должна принять форму полуэллипса, а жевательные поверхности зубов образовать сагиттальные и боковые окклюзионные кривые, обращенные выпуклостью книзу. Образование полуэллипсоидной формы зубной дуги верхней челюсти достигается при следующей расстановке жевательных зубов. Первый премоляр несколько поворачивают вокруг вертикальной оси и контактным пунктом вплотную приставляют к контактному пункту клыка. По направлению первого премоляра устанавливают все остальные жевательные зубы. Образование сагиттальной и боковой окклюзионной кривой достигается различным положением жевательных зубов по отношению к окклюзионной плоскости. Первый премоляр касается окклюзионной плоскости только щечным бугром, а небный бугор отстает от нее на 0,5 мм. Второй премоляр обоими буграми касается окклюзионной плоскости. Первый моляр касается этой плоскости только медиально-небным бугром, остальные отстают от нее: медиальнощечный бугор на 0,5 мм, дистально-щечный на 1,2—1,5 мм, дистально-небный на 1 мм. Второй моляр не касается окклюзионной плоскости, причем его дистальные бугры отстают от плоскости на 2 мм, а медиальные — на 2,5 мм. Конструирование зубного ряда нижней челюсти. Закончив расстановку зубов на верхней челюсти, приступают к конструированию зубного ряда нижней челюсти. Ориентирами для постановки зубов на нижней челюсти являются зубной ряд верхней челюсти и альвеолярная дуга нижней челюсти. Сначала устанавливают первые моляры. Некоторые авторы рекомендуют первыми устанавливать вторые премоляры с таким расчетом, чтобы каждый из них антагонировал с первым и вторым премолярами верхней челюсти, Расстановку зубов рекомендуют начинать с премоляров потому, что на. этих антагонирующих зубах легче всего установить необходимый размах перемещения верхней рамы артикулятора соответственно боковому перемещению нижней челюсти во время разжевывания пищи. Обычно этот размах равен 2—3 мм. Перемещение верхней рамы наиболее удобно производить следующим образом. Артикулятор удерживают обеими руками, повернув его к себе штифтом межальвеолярной высоты; большие пальцы обеих рук устанавливают на поперечный стержень артикулятора. При нажиме на правую или левую сторону стержня верхняя рама перемещается в сторону нажима, при равномерном нажиме на обе стороны рама перемещается назад. Перемещение верхней рамы вправо, влево и назад соответствует перемещениям нижней челюсти в противоположных направлениях, т. е. влево, вправо и вперед. Установив моляры или премоляры и прочно укрепив их расплавленным воском, проверяют соотношения зубов при боковых перемещениях верхней рамы. При этом зубы верхней челюсти должны плавно скользить по зубам нижней челюсти, все время сохраняя окклюзионный контакт. При обнаружении на жевательных поверхностях зубов точек, препятствующих плавному скольжению или нарушающих окклюзионный контакт, их стачивают. Если первыми на модели нижней челюсти устанавливают вторые премоляры, то потом устанавливают первые моляры, затем вторые моляры и, наконец, первые премоляры. Если сначала устанавливают первые моляры, то затем устанавливают клыки, центральные резцы и после остальные промежуточные зубы. Расстановку передних зубов можно начинать с клыков или с центральных резцов. При расстановке их необходимо проверять соотношения между антагонирующими зубами при перемещениях верхней рамы артикуляторов в стороны и назад. Устанавливая каждый новый зуб, также проверяют точность соотношения зубов в центральной окклюзии и при боковых движениях. При боковых сдвигах должны возникать типичные бугорковые соотношения жевательных зубов, а именно: на стороне сдвига верхней рамы — небных бугров зубов верхней челюсти с щечными буграми зубов нижней челюсти, на противоположной стороне — щечных бугров со щечными, небных я язычными. Установленные на модели нижней челюсти жевательные зубы образуют вогнутую сагиттальную окклюзионную кривую соответственно выпуклой кривой созданной зубами верхней челюсти. Жевательные зубы нижней челюсти устанавливают с наклоном в сторону средней линии, подчеркивая тем самым боковую окклюзионную кривую. Расставив все зубы, укрепляют их расплавленным воском, моделируют базисы протезов, т. е. придают им такую форму, какую они буду иметь в готовом протезе. Правильная конструкция протезов характеризуется следующим: 1) форма зубов соответствует форме лица; окклюзионные соотношения при всех движениях совпадают с созданными в артикуляторе; 2) губы свободно смыкаются, не западают и не выпячиваются; 3) носогубные складки выражены нерезко; 4) при разговоре, улыбке и смехе видны зубы; 5) нижний отдел лица пропорционален другим отделам лица. Если ошибок в конструкции протезов не обнаружено, то приступают к окончательному моделированию базисов протеза и замене воскового базиса пластмассой. Для этого смоделированный протез гипсуют в кювету. 117. Особенности конструирования зубных рядов ПСП при прогении и прогнатии Постановка зубов при прогеническом соотношении челюстей имеет особенности и зависит от степени атрофии челюсти. При старческой атрофии челюстей ортогнатический прикус может принять вид прогенического соотношения челюстей. При умеренно выраженной прогении челюстей искусственные зубы могут быть поставлены в ортогнатическое или прямое соотношение. При резко выраженной атрофии, когда верхняя челюсть значительно меньше нижней, искусственные зубы ставят в обратном положении, т. е. нижние передние зубы перекрывают верхние резцы. В этом случае на верхней челюсти устанавливают только 12 зубов, а на нижней — 14 зубов. Правила постановки зубов такие же, как и при ортогнатии. Начинают постановку зубов с верхней челюсти, но ставят на два премоляра меньше (пятые зубы не ставят). Подбирают зубы с нерезко выраженными буграми. Окклюзионные линии при прогенической постановке нерезко выражены. Для того чтобы уравновесить разницу в размерах зубных дуг челюстей, жевательные зубы правой стороны верхней челюсти ставят на нижнюю левую сторону, а зубы левой стороны верхней челюсти — на нижнюю правую сторону; зубы правой стороны нижней челюсти ставят на верхнюю левую сторону, а зубы левой стороны нижней челюсти — на верхнюю правую сторону. Жевательные нижние зубы перекрывают верхние. Такая постановка зубов создает более свободное скольжение зубных рядов, а также способствует равномерной передаче жевательного давления на костную основу челюстей. Постановка зубов при резко выступающем вперед альвеолярном отростке верхней челюсти представляет определенные трудности. Постановка зубов на верхней челюсти при прогнатии ставят на два премоляра меньше. При прогнатии следует избегать покрытие альвеолярного отростка передней области искусственной десной, так как создается впечатление выпячивания и припухлости верхней губы. Такие протезы невыгодны в функциональном и косметическом отношении. Зубы при прогнатии ставят на приточке. Верхние клыки располагают между боковым резцом и нижним клыком, а нижние клыки — между верхними клыками и премолярами. В остальном постановка мало чем отличается от ортогнатической. Иногда с целью уменьшения разобщенности между передними зубами верхней и нижней челюсти верхние фронтальные зубы сдвигают несколько внутрь, нижние — наружу. При этом стремятся поставить зубы в ортогнатическое положение. Такие протезы имеют недостаток, заключающийся в том, что при перемещении передних зубов назад слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны сильно гипертрофируется, нарушается и фиксация протеза, так как клапанная фиксация отсутствует. Для улучшения фиксации протеза верхней челюсти устраивают у основания альвеолярного отростка пружинящие пелоты, которые способствуют механической фиксации протеза. Сами пелоты благодаря наличию пружины легко корригируются, хорошо пружинят и удерживают протез от сдвигов в переднезаднем направлении.
