| Линия | Справа | Слева | |
| Средне- ключичная | VI ребро | Нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии отличается тем, что образует выемку для сердца и отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается книзу | |
| Средняя подмышечная | VIІI ребро | IX ребро | |
| Лопаточная | IX-Х ребро | Х ребро | |
| Паравертеб-ральная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка | ||
Исследование экскурсии (подвижности) нижнего края легкого. С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и вновь определяют границу нижнего края легкого. Отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку. После этого таким же образом определяют нижнюю границу легкого на выдохе, для чего просят больного сделать максимальный выдох и задержать дыхание. Получается три отметки – при спокойном дыхании, на высоте вдоха и выдоха. Расстояние между верхней и нижней отметками – величина экскурсии нижнего края легкого.
О подвижности нижнего края легких у детей раннего возраста можно судить во время плача или крика.
Определении высоты стояния корня легкого. Корень легкого – это совокупность анатомических образований, расположенных в области ворот легкого и покрытых плеврой. Включает главный бронх, легочную артерию, легочные вены, бронхиальные артерии и вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды и узлы, клетчатку. Корень легкого расположен приблизительно на уровне бифуркации трахеи. клинически бифуркация трахеи расположена на пересечении линии, проведенной по spina scapulae. При определении высоты стояния корня легкого необходимо следовать правилам топографической перкуссии. Направление перкуссии – снизу вверх по паравертебральной линии, начиная от уровня угла лопатки. Палец-плессиметр при этом устанавливается параллельно ребрам. При первом изменении перкуторного звука перкуссия прекращается и отмечается нижняя граница корня легкого. В норме она расположена на уровне верхней трети лопаток (не ниже). Довольно точно можно определить границу при непосредственной перкуссии одним пальцем. Расширение корней легких (смещение нижней границы корня легкого вниз) может быть при бронхите, увеличении бифуркационных лимфоузлов.
Симптом Кораньи — де ла Кампа. Проводитсянепосредственную перкуссия по остистым отросткам позвонков снизу вверх от уровня угла лопатки. При этом ребенок несколько наклоняется вперед. В норме отмечается укорочение или притупление перкуторного звука выше 2-го грудного позвонка у детей раннего возраста и выше 4-го грудного позвонка у детей старшего возраста. Если укорочение определяется ниже указанного уровня (симптом положительный) – это свидетельствует об увеличении лимфатических узлов в области бифуркации трахеи (например при бронхоадените) или о расширении корня легкого.
Симптом Филатова. Проводится перкуссия по срединной линии от мечевидного отростка к рукоятке грудины. В норме в области рукоятки грудины изменения перкуторного звука нет – звук ясный легочный. Укорочение-притупление перкуторного звука в верхней части грудины – симптом положительный.
Симптом чаши Философова. Определяется наличие притупления перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины. Проводится непосредственная перкуссия по Образцову (подушечкой пальца) по первому и второму межреберьям от среднеключичной линии внутрь. В норме укорочение или притупление звука отмечается по краю грудины – симптом отрицательный. Если зона притупления-укорочения выходит за пределы грудины в виде чаши – симптом положительный.
Симптомы Филатова и чаши Философова положительны при увеличении лимфатических узлов, расположенных в переднем средостении.
Симптом Аркавина. Симптом определяется при перкусии по средней подмышечной линии снизу вверх. В норме в подмышечной области звук ясный легочный – громкий, продолжительный и низкий. Укорочение-притупление перкуторного звука в подмышечной области свидетельствует об увеличении бронхо-пульмональных лимфатических узлов – симптом положительный.
Аускультация
При аускультации легких положение больного может быть разным. Детей в тяжелом состоянии выслушивают в положении лежа, при общем состоянии средней тяжести можно выслушивать ребенка в положении сидя. Если сстояние ребенка удовлетворительное, удобнее проводить аускультацию в положении стоя.
Крик ребенка не мешает аускультации. Наоборот, при крике углубляется дыхание и легче выслушиваются хрипы, которые не удается уловить при спокойном дыхании. Кроме того, при крике легко определить бронхофонию. Задние отделы легких можно слушать непосредственно ухом, положив ребенка спинкой вверх себе на руку.
Аускультацию легких следует проводить в тех же местах и в той же последовательности, где проводится сравнительная перкуссия – начиная с верхушек легких справа и слева, и заканчивая подлопаточной областью, которую следует выслушать наиболее тщательно и по всем линиям (паравертебральная, лопаточная, задняя подмышечная). Во время аускультации легких следует оценить характер основного дыхательного шума и наличие дополнительных шумов (хрипов).
Во время аускультации врач может услышать различные варианты основного дыхательного шума. Существует два основных варианта дыхательных шумов – везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Для того, чтобы отличить эти два варианта дыхательных шумов врач должен оценить соотношение длительности слышимой части вдоха и выдоха.
Если вдох слышен хорошо, а выдох слышен только в начале (не более 1/3 от длительности вдоха), такое дыхание называется везикулярным. Везикулярное дыхание выслушивается над легкими у здоровых детей.
Если вдох слышен хорошо, а выдох слышен еще лучше и более продолжительно, такое дыхание называется бронхиальным. Бронхиальное дыхание выслушивается у здоровых детей над гортанью и трахеей, в области седьмого шейного позвонка и в межлопаточной области до 3-4 грудного позвонка.
Существует промежуточный вариант дыхания. Если вдох слышен хорошо, а выдох удлинен и составляет более 1/3 от длительности вдоха (но не более длительности вдоха), такое дыхание называется жестким. Жесткое дыхание является патологическим типом дыхания, выслушивается при бронхите, бронхопневмонии и свидетельствует о наличии слизи (экссудата) на поверхности слизистой оболочки бронхов.
Существуют также разновидности везикулярного и бронхиального дыхания. Эти оба вида дыхания могут быть громкими (усиленными) и тихими (ослабленными) – в зависимости от громкости звука.
Для того, чтобы правильно оценить тип дыхания, врач должен оценить:
1) соотношение длительности слышимой части вдоха и выдоха;
2) громкость звука.
У здоровых новорожденных и детей до 5-6 месяцев над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. После 5-6 месяцев и до 5-6 лет над легкими выслушивается усиленное везикулярное(пуэрильное) дыхание, дыхание. После 5-6 лет над легкими выслушивается просто везикулярное дыхание.
Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания. К ним относятся:
– значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани и создающее условия для большого примешивания ларингеального дыхания;
– более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеального дыхания;
– узкий просвет бронхов;
– большая эластичность и тонкая стенка грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.
У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. Поначалу оно бывает переходным, т.е. занимает промежуточное положение между пуэрильным и везикулярным дыханием. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании.
При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом Д’Эспина – выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже I грудного позвонка по позвоночнику. При этом шепотная речь над І - IV грудными позвонками выслушивается так же хорошо, как и над VII шейным. Проверяется симптом следующим образом. Устанавливаем фонендоском на седьмой шейный позвонок и просим пациента сказать шепотом «чашка чая». Сила звука в этом месте является «эталоном». Затем фонендоскоп устанавливаем на первый грудной позвонок и ребенок повторяет ту же фразу, затем – снова на VII шейный и на второй грудной и так далее. В норме громкость звука ослабевает сверху вниз (симптом отрицательный). Если же громкость звука над грудными позвонками такая же, как и над VII шейным (симптом положительный), это может свидетельствовать об увеличении бифуркационных лимфоузлов или расширении корня легкого.
Симптом Домбровской – достаточно четкое выслушивание тонов сердца в правой подмышечной области (симптом положительный) свидетельствует об уплотнении правого легкого. В норме в данной области тоны сердца практически не слышны (симптом отрицательный).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ. ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (ВРОЖДЕННЫЙ СТРИДОР, МУКОВИСЦИДОЗ). АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ПОЛЛИНОЗ). НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
Кашель
Кашель – один из самых характерных признаков поражения органов дыхания. Наиболее типичен кашель при коклюше; кашель протекает пароксизмами (приступообразно) с репризами (протяженным, высоким вдохом) и сопровождается покраснением лица и рвотой. Пароксизмы кашля чаще наблюдаются ночью. Кашель при поражении гортани обычно сухой, грубый и лающий. Он настолько характерен, что дает возможность на расстоянии заподозрить поражение гортани (ларингит или круп). Кашель при трахеите грубый (как в бочку). При бронхитах кашель может быть как сухим (в начале болезни), так и влажным, с отделением мокроты. При бронхиальной астме обычно отделяется тягучая мокрота. При воспалении легких в первые дни болезни кашель чаще сухой, в последующие дни он становится влажным. При вовлечении в процесс плевры кашель становится болезненным (крупозная пневмония, плеврит).
Типы дыхания
Учащение дыхания (тахипноэ – более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей возникает при волнении, физических упражнениях и т.д., а у больных – при обширных поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болезнях крови (анемии), лихорадочных заболеваниях (зависит от раздражения дыхательного центра), при болевых ощущениях, дистресс–синдроме.
Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей очень редко и указывает на истощение дыхательного центра. Обычно эти серьезные расстройства дыхания бывают при коматозных состояниях (уремия), отравлениях (например, снотворным), повышенном внутричерепном давлении, а у новорожденных – в терминальных стадиях дистресс–синдрома.
К расстройствам ритма дыхания относятся патологические типы дыхания:
1. Дыхание Чейна-Стокса (J. Cheyne, 1777-1836, шотландский врач; W. Stokes, 1804-1878, ирландский врач) – дыхательные циклы постепенно нарастают, а по достижении максимальной для данного периода глубины дыхания происходит постепенное снижение ее до минимальной глубины и переход в паузу, в период паузы больной может терять сознание. Наблюдается при нарушениях кровообращения, кровоизлияниях в мозг, менингитах, опухолях головного мозга, тяжелых интоксикациях, вызванных химическими отравлениями, и др.
2. Дыхание Биота (С. Biot, роился в 1878 г., французский врач) – чередование равномерных дыхательных движений и продолжительных пауз, строгая закономерность числа дыханий и продолжительность пауз отсутствуют. Наблюдается при опухолях мозга, менингитах, менингоэнцефалитах, диабетической коме.
3. Диссоциированное дыхание Грокко (P. Grocco, 1857 - 1916, итальянский врач) – нарушение координационной функции нервно-регуляторного аппарата, обеспечивающего гармоническую и последовательную работу отдельных групп дыхательной мускулатуры. Этот тип дыхания наблюдается при тяжелых состояниях: нарушениях мозгового кровообращения, абсцессах мозга, базальном менингите, реже – при диабетической коме, уремии.
4. Дыхание Куссмауля (A. Kussmaul, немецкий врач, 1822 - 1902) характеризуется медленными или быстрыми глубокими дыхательными движениями с вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры. Основным патологическим процессом, вызывающим этот тип дыхания, является ацидоз: диабетическая кома, ацетонемическая рвота, метаболический ацидоз любого происхождения.
При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудиноключичнососцевидной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания, т.е. одышке. При этом у детей раннего возраста также наблюдается раздувание и напряжение крыльев носа (как бы точеный нос с блеском кожи).
