При наружном осмотре следует отметить цианоз, который может быть постоянным, локальным или общим. Чем больше дыхательная недостаточность и меньше напряжение кислорода, тем выраженное и распространеннее цианоз. Цианоз кожи, слизистой оболочки губ и языка появляется, когда насыщение артериальной крови кислородом падает до 95%.
При осмотре обращается внимание на тип дыхания. У детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он остается без изменений, у девочек с 5–6-летнего возраста появляется грудной тип дыхания. Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром вздутии легких, бронхиальной астме, фиброзе легких, поддиафрагмальном абсцессе, межреберной невралгии.
Пальпация
Ощупывание грудной клетки производят обеими руками, которые кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Самостоятельное значение пальпация имеет для определения эластичности и резистентности грудной клетки. При этом следует проивести сдавление грудной клетки спереди назад и с боков. Оценивается степень эластичности грудной клетки (способоность восстанавливать первоначальную форму после нанесенного воздействия) и наличие резистентности (сопротивления) внешнему воздействию.
При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необходимо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую – плевральную.
Методом пальпации определяют толщину кожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и большим пальцами обеих рук одновременно. Утолщение кожной складки наблюдается при экссудативном плеврите, особенно гнойном; меньше оно выражено при туберкулезном бронхоадените на стороне поражения. Утолщение кожной складки объясняется нарушением иннервации кожной зоны проекции внутреннего органа (легкого), что вызывает изменение трофики этого участка поверхности с развитием реактивного отека, лимфо- и гемостаза, с вовлечением венозной сети при перипроцессе.
Голосовое дрожание – это ощущение, которое получается, когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной в это время произносит слова, которые давали бы большую вибрацию голоса – содержащие большое количество гласных и звук «р», например «тридцать три»
У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика или плача ребенка. Колебания, которые при этом улавливаются, передаются от голосовых связок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность грудной клетки. Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные тела проводят звук лучше) и наличием полостей в легких (укорочено расстояние от голосовой щели).
Перкуссия
Перкуссию как самостоятельный метод изобрел австрийский врач Леопольд Ауенбруггер.
Физические основы перкуссии. При постукивании по участку тела возникают звуковые колебания подлежащих сред. В зависимости от частоты колебаний различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии над малоплотной воздушной тканью (легочной) образуются низкие звуки, а над плотной тканью — высокие. Громкость звука прямо пропорциональна амплитуде колебаний, которая тем выше, чем больше сила перкуторного удара, и обычно перкуторный звук тем громче и продолжительнее, чем меньше плотность перкутируемых тканей. Чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха. Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает ясный, т.е. достаточно продолжительный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается, и перкуторный звук становится тихим и коротким или тупым. Тупой перкуторный звук получают, когда перкутируют имеющие большую плотность кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка.
При перкуссии относительно крупных полостей, заполненных воздухом (желудок, или петля кишки, скопление воздуха в плевральной полости), возникает гармонический музыкальный звук, в котором доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан, поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука — способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости (давления воздуха в ней). Так, например, с увеличением давления в плевральной полости при клапанном пневмотораксе тимпанит исчезает, и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.
Таким образом, при перкуссии разных участков тела здорового человека можно получить три основных варианта перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический. Ясный перкуторный звук возникает при перкуссии нормальной легочной ткани. Тупой или притупленный перкуторный звук наблюдается при перкуссии областей, под которыми находятся плотные среды, безвоздушные органы (сердце, печень, селезенка), массивные группы мышц (на бедре — бедренная тупость). Тимпанический звук возникает при перкуссии областей, к которым прилегают воздушные полости; у здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом – так называемое пространство Траубе.
Различают перкуссию опосредованную и непосредственную.
Перкуссия непосредственная производится выстукиванием согнутым пальцем (средним или указательным) – по методу Яновского, или указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод щелчка) – по Образцову. Этот метод перкуссии чаще всего применяется при обследовании детей раннего возраста.
При перкусии по мягким тканям (межреберья, надключичные области и др.) лучше использовать метод Образцова и наносить удары подушечкой пальца. Непосредственную перкуссиию можно проводить и без соскальзывания – вторым или третьим пальцем руки.
При перкуссии по костям (грудина, ключицы, остистые отростки позвонков) предпочтительнее использовать метод Яновского
Опосредованная перкуссия – перкуссия пальцем по пальцу. В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которая плотно прикладывается ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссионные удары наносятся средним пальцем правой руки, полусогнутым, не соприкасающимся с остальными пальцами. Допускается наносить перкуторные удары не только по средней фаланге пальца-плессиметра, но и по дистальной фаланге. Перкуссию следует производить слабыми ударами, так как вследствие эластичности детской грудной клетки и малых ее размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки, и поэтому при сильном постукивании тупой звук ограниченного места может быть совершенно заглушен ясным звуком здоровых соседних частей легкого.
При опосредованной перкуссии можно наносить удары перкуссионным молоточком по плессиметру — специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.
При проведении перкуссии в комнате (палате) должно быть тепло и тихо. Руки врача должны быть теплыми. Положение ребенка зависит от возраста и общего состояния. Детей раннего возраста перкутируют в положении лежа на пеленальном столе. Если ребенок беспокойный, то после 7-8 месяцев можно перкутировать ребенка на руках у мамы. При этом у ребенка должно быть симметричное положение обеих половин грудной клетки. Необходимо держать ребенка таким образом, чтобы плечи его находились на одном уровне и положение лопаток было одинаковым с обеих сторон. Детей старше 3-4 дет можно перкутировать в положении стоя.
Также положение ребенка зависит от его общего состояния. Детей в тяжелом состоянии перкутируют только в положении лежа. При общем состоянии средней тяжести можно проводить перкуссию в положении сидя. При удовлетворительном состоянии перкуссия проводится в положении стоя.
Положение врача должно быть удобным для проведения перкуссии. Если врач наносит перкуторные удары правой рукой, то пациент должен находиться справа от врача, если левой рукой – слева.
В любом случае положение врача и пациента должно быть таким, чтобы перкуссия была проведена методологически и технически правильно.
Необходимо помнить, что при перкуссии несимметричных участков грудной клетки, при выстукивании во время крика может изменяться перкуторный звук, что может ввести в заблуждение врача.
Перкуссию начинают со сравнительной, которая позволяет определить характер перкуторного звука и симметричность.
Сравнительная перкуссия должна быть проведена на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки.
На передней поверхности сравнительную перкуссию легких следует начинать с области верхушек легких у детей школьного возраста и с первого межреберья у детей раннего возраста. Перкуссия проводится по межреберьям по среднеключичной линии. Перкуторные удары наносятся поочередно справа и слева. Причем, слева перкуссия проводится до 3-го межреберья (включительно). Затем сравнительная перкуссия продолжается только справа. При этом перкуторный звук сравнивается со звуком в вышележащем или втором (более предпочтительно) межреберье. Сравнительная перкуссия на передней поверхности грудной клетки проводится до 6-го межреберья (включительно).
При перкуссии боковых поверхностей ребенку следует поднять руки за голову. Сравнительная перкуссия проводится по межреберьям по средним подмышечным линиям поочередно справа и слева, начиная с подмышечной области. Допускается два варианта техники перкуссии боковых поверхностей грудной клетки. Врачу можно располагать свою левую руку таким образом, чтобы большой палец всегда был снизу. При этом врач после каждого перкуторного удара передвигается вокруг пациента справа налево и наоборот. При втором варианте перкуссии врач располагается напротив пациента. Во время перкуссии правой подмышечной области пациента левая рука врача располагается таким образом, что большой палец обращен вверх, а при перкуссии левой подмышечной области – вниз
При перкуссии сзади следует попросить ребенка несколько наклонить голову вперед и скрестить руки перед собой. В таком положении лопатки несколько смещаются латерально и увеличивается площадь для перкуссии. Сравнительную перкуссию следует начинать с надлопаточных областей. Здесь палец-плессиметр укладывается параллельно ребрам. В межлопаточной зоне сравнительная перкуссия проводится по паравербебральным линиям. При этом палец-плессиметр укладывается перпендикулярно ребрам и параллельно позвоночнику. Ниже лопатки палец-плессиметр вновь располагается параллельно ребрам и перкуссия должна быть проведена не только по лапаточным, но и по задним подмышечным линиям.
При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка имеет тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе отграничено сверху нижней границей сердца и левого легкого, справа – краем печени, слева – селезенкой, снизу – реберной дугой, при скоплении жидкости в плевральной полости оно исчезает).
При перкуссии врач может слышать над легкими ясный легочный звук, а над печенью – тупой, печеночный звук. Эти звуки имеют различный характеристики. Для оценки этих звуков врач должен оценить длительность звука, громкость звука и тембр звука.
Различия перкуторного звука
| Вариант перкуторного звука Характеристики перкуторного звука | ясный легочный звук | тупой (печеночный) звук |
| длительность | продолжительный | короткий |
| громкость | громкий | тихий |
| тембр | низкий | высокий |
Топографическая перкуссия позволяет определить границу органа.
При топографической перкуссии необходимо следовать определенным правилам.
1. Направление перкусии при любой топографической перкусии – от более ясного перкуторного звука к более тупому.
2. Палец-плессиметр устанавливается параллельно искомой границе.
3. Границу следует отмечать со стороны пальца-плессиметра, обращенной к более ясному перкуторному звуку.
Верхняя граница легких у детей бывает различной в зависимости от возраста. У детей дошкольного возраста (до 7 лет) она не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу.
Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудиноключичнососцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Также можно использовать непосредственную перкуссию одним пальцем. В норме граница верхушки легкого находится на 2–4 см выше ключицы.
Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Определение ширины полей Кренига проводят с помощью опосредованной перкуссии. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапециевидной мышцы. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плеч до притупления. Полученное расстояние между двумя дальними точками – ширина поля Кренига.
Понижение высоты стояния верхушек легких может наблюдаться при сморщивании их на почве туберкулеза. При этом происходит также уменьшение ширины полей Кренига.
Нижние границы легких определяются по среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям сверху вниз до первого изменения перкуторного звука. Перкуссия проводится по межреберьям.
По среднеключичной линии перкуссию следует начинать с первого межреберья – ниже ключицы. При изменении перкуторного звука границу следует отметить со стороны пальца, обращенной к более ясному звуку – то есть посчитать, какому ребру соответствует граница. Счет ребер следует начинать сверху. Под ключицей расположено первое ребро. При этом одной рукой следует зафиксировать границу, а другой проводить счет ребер, плотно пальпируя их сверху вниз.
По средней подмышечной линии перкуссию следует начинать с подмышечной области. Методика определения границы и подсчета ребер такая же, как по среднеключичной линии.
По лопаточной линии перкуссию следует начинать непосредственно под углом лопатки. При счете ребер следует помнить, что угол лопатки прикрывает седьмое ребро. Ниже угла лопатки расположено восьмое ребро.
По паравертебральной линии перкуссию следует начинать от верхней части лопатки. Палец плессиметр при этом располагается в межреберье (параллельно ребрам). Граница определяется соответственно позвонкам – следует посчитать, на уровне какого позвонка расположена нижняя граница легкого по паравертебральной линии. Следует помнить, что наиболее выступает в шейном отделе VII шейный позвонок, ниже которого расположен I грудной.
