Выше мы отметили, что диабет может вызывать расстройство половой функции у мужчин, но его влияние на женский организм многообразней и шире. Вполне понятно, что это связано не с одними лишь сексуальными проблемами, но и с тем, что женщина подчинена природой менструальному циклу и является, образно говоря, сосудом для созревания новой жизни.
В случае компенсированного диабета у женщин не наблюдается расстройств менструального цикла и инфекционных заболеваний мочеполовой системы, но повышенный уровень глюкозы крови может способствовать возникновению и быстрому развитию различных инфекций, в том числе — влагалищных (вагинита, вызываемого грибком). Сравнительно с мужчинами у женщин короче мочеиспускательный канал, а это означает, что болезнетворные микроорганизмы и грибки легче проникают в мочевой пузырь; кроме того, наличие сахара в моче создает благоприятные условия для быстрого роста дрожжевых, бактериальных и других микроорганизмов. Инфекционные мочеполовые болезни весьма часто поражают пожилых женщин с некомпенсированным диабетом, так как мочевой пузырь опорожняется у них не полностью, а насыщенная сахаром моча, как уже говорилось, представляет собой подходящую среду для развития грибков и бактерий.
Что касается сексуальной функции, то в настоящий момент не имеется достоверных данных о влиянии диабета на эту интимную сторону жизни. Одни медики полагают (на основании проведенных опросов), что примерно треть больных диабетом женщин неспособны испытывать оргазм, другие считают, что подобных проблем не существует. Однако известно, что повышение сахара крови неизбежно ведет к пониженной влагалищной секреции (сухости влагалища, или вагинизму), в связи с чем половой акт затруднен, а вероятность мочеполовых инфекций возрастает. В таком случае необходимо использовать специальные кремы и мази.
Для женщин в репродуктивном возрасте наиболее важным вопросом является вынашивание здорового потомства. Отметим, что эта проблема почти всегда возникает у женщин, больных ИЗСД, так как диабетом II типа страдают лица в возрасте сорока — пятидесяти лет и старше, то есть женщины, успевшие родить детей до возникновения болезни. Диабет I типа не мешает женщине забеременеть и, при условии компенсированной болезни, не является непреодолимым препятствием для рождения здорового ребенка. Правила в этом случае таковы: 1. Диабет должен быть компенсирован до момента и в момент зачатия. Это чрезвычайно важно, так как развитие плода начинается сразу после оплодотворения яйцеклетки, и именно этот период определяет отсутствие или наличие врожденных отклонений у будущего ребенка.
2. Диабет должен быть компенсирован (т. е. сахар должен поддерживаться на нормальном уровне) в течение всего периода беременности.
При выполнении этих условий у ребенка не больше возможностей получить диабет, чем у потомства здоровой женщины.
Рассмотрим, что происходит в организме больной диабетом во время беременности.
Сразу же после оплодотворения начинается интенсивное деление клеток, в ходе которого образуются органы и ткани эмбриона. Этот процесс, называемый дифференцировкой, завершается к четвертому месяцу беременности; в это время плод особенно чувствителен к любым внешним воздействиям — к некоторым лекарствам, алкоголю, никотину и, разумеется, к повышенному уровню глюкозы крови. По завершении дифференцировки некомпенсированный материнский диабет способен вызвать у плода ожирение, что приводит к трудным родам. Кроме того, возможны и другие негативные последствия. Повышенный уровень глюкозы в крови матери (напомним, что эта кровь течет и в кровеносных сосудах эмбриона) приводит к тому, что поджелудочная железа будущего ребенка начинает усиленными темпами вырабатывать инсулин, чтобы снизить уровень сахара до нормы. Данный процесс не прекращается сразу же после родов, когда связь с организмом матери уже потеряна, а усиленное производство инсулина в организме младенца ведет к аномальному понижению сахара крови, то есть к уже известной нам гипогликемии, в результате чего возникает повреждение мозга. Таким образом, у женщин с некомпенсированным диабетом часто рождаются крупные (последствие ожирения!) младенцы с мозговыми нарушениями (последствие гипогликемии).
Итак, для больной диабетом женщины беременность и роды являются серьезной проблемой, а это значит, что ей необходимо тщательно контролировать свой диабет и находиться под постоянным медицинским наблюдением. Изменение питания и дозы инсулина и их влияние на сахар крови должны обязательно отслеживаться 4–6 раз в день, и в подобной ситуации глюкометр совершенно незаменим. Обычно в первые три месяца беременности доза препарата и питание не меняются, но с четвертого по девятый месяц, когда плод растет и требует большего питания, врач постепенно увеличивает дозу инсулина (иногда она становится вдвое больше, чем до беременности). Затем, во время родов и после них, в течение нескольких дней потребность в инсулине снижается, и, наконец, организм матери возвращается к нормальному функционированию.
Повышенный сахар в период беременности (особенно с четвертого по шестой месяц) может привести к кетоацидозу, чреватому для женщины самыми губительными последствиями, вплоть до смерти. Пожалуй, длительный кетоацидоз — самая грозная опасность, подстерегающая беременных с некомпенсированным диабетом; в этом случае, если удается спасти мать, плод гибнет с очень высокой вероятностью.
Несмотря на все описанные выше опасности, трудные роды, возможность выкидыша, рождения недоношенного ребенка или младенца, страдающего врожденной патологией, мы хотим подчеркнуть, что диабет не лишает женщин ни супружеских радостей, ни шанса произвести на свет здоровое потомство. Главным условием для этого является лишь одно: строгий контроль за своим заболеванием.
Несколько слов о так называемом «диабете беременных», или вторичном (гестационном) диабете, который развивается у вполне здоровых женщин. В чем его причины? Для нас понятно, что беременность — своеобразное «испытание на прочность» женского организма, так как в этот период сердце будущей матери перекачивает больше крови, ей требуется больше питательных веществ, ее гормональная система перестраивается, и все органы функционируют с большим напряжением. Повышаются требования и к поджелудочной железе, которая может не справиться с возникшей дополнительной нагрузкой; результат — временное увеличение сахара в крови. Такая ситуация обычно свидетельствует о слабости поджелудочной железы и ее ограниченных возможностях — иными словами, о риске возникновения первичного диабета. Женщина получает как бы предупреждение; впоследствии она должна следить за весом, беречься от инфекционных заболеваний и стрессов, то есть от факторов, вызывающих неизлечимый первичный диабет. Что же касается лечения временного диабета, возникшего при беременности, то оно осуществляется так же, как в случае ИЗСД, — с помощью инъекций инсулина, диеты, правильного режима питания и постоянного контроля.
Цель в этом случае прежняя: нормализовать сахара и не повредить зреющему в материнском чреве эмбриону.
В заключение главы пополним наш список важнейших терминов: ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — поражение нервных окончаний, вследствие чего теряется чувствительность к прикосновению и боли.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ — общий термин, означающий сосудистые нарушения вследствие диабета («ангио» означает «сосуд»).
РЕТИНОПАТИЯ — поражение мелких кровеносных сосудов глазного дна, пронизывающих сетчатку («ретина» — сетчатка).
НЕФРОПАТИЯ — поражение мелких кровеносных сосудов в почках, приводящее к изменению их основной функции по очистке крови от вредных веществ («нефрос»— почка).
ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — поражение нервных окончаний в любой части тела, вследствие чего теряется чувствительность к прикосновению и боли.
АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ — изменение нервов в области определенного органа (например, в области сердца, что ведет к тахикардии).
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА — ноги, на которых, вследствие диабета, наличествуют кожные изменения, изменения в суставах и нервных окончаниях (не обязательно язвы; первый признак такой стопы — частичная потеря чувствительности).
ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — прижигание лазерным лучом измененных участков сетчатки глаза, чтобы процесс ее разрушения не пошел дальше.
ПАРОДОНТ — ткани, которые окружают и поддерживают зубы; к пародонтальным тканям относятся десны и костная ткань челюсти.
АЛЬБУМИН — белок, составная часть крови; альбумин удерживает воду в крови.
МИКОЗЫ — общее название различных заболеваний, вызываемых паразитическими грибками.
Часть 4
Контроль диабета
Глава 15
Контролируемые параметры
Итак, мы приступаем к завершающей стадии нашего обучения — к вопросам контроля диабета. Вы уже знаете очень много, наш дорогой читатель: вам известны функции поджелудочной железы, вы понимаете характер своего заболевания, вы изучили все, что положено, об инсулинах, сахароснижающих препаратах и методиках их применения, вы ознакомились с понятием диеты, со свойствами продуктов, витаминов и минеральных веществ, вам ведомы опасности, подстерегающие диабетика — кетоацидоз, гипогликемия, хронические осложнения. Итак, теперь мы можем поговорить о контроле.
Но разве мы не говорили о нем прежде? Конечно, говорили — начиная с седьмой главы. Когда мы рассказывали про антидиабетические препараты и способы их применения, про питание и режим, про острые и хронические осложнения, мы всюду касались вопросов, как использовать те или иные лекарства и продукты, что и когда нужно есть, как справляться с ситуацией слишком высоких или слишком низких сахаров, как уберечь свои глаза, ноги, почки и сердце. Неважно, каким термином мы назовем совокупность этих сведений — лечение или контроль; как отмечалось в главе седьмой, эти понятия неразделимы, и мы давно уже приобщились к ним. Но повторение — мать учения, поэтому напомним еще раз: Лечение и контроль диабета являются единым и неразрывным комплексом мер, направленных на поддержание вашего организма в нормальном состоянии, насколько это возможно в условиях полной или частичной инсулинной недостаточности. Лечение и контроль прежде всего означают, что вы помогаете своей поджелудочной железе или трудитесь вместо нее, стараясь поддержать сахар в крови на том же уровне, что у здорового человека. Когда это удается, ваш диабет считается скомпенсированным. Лечение и контроль диабета включают различные процедуры и анализы, одни из которых вы должны делать ежедневно, другие — раз в два-три дня или раз в неделю (но самостоятельно), а третьи совершаются раз в шесть месяцев, в поликлинике или больнице.
Теперь, когда вы добрались до главы 15, смысл приведенных выше слов стал вам гораздо яснее. Вы уже знаете, что не следует добиваться точно таких же показателей сахаров, как у здорового человека, а лучше поддерживать уровень глюкозы в крови чуть более высоким (чтобы избежать частых гипогликемий); равным образом вы понимаете, что нельзя добиться идеальной компенсации диабета, но нужно максимально приблизиться к ней; вам ясна важность компенсации — ибо это единственный надежный способ избежать хронических осложнений, не сделаться инвалидом, сохранить свою жизнь на долгие годы. Значит, теперь вы готовы к восприятию совершенно конкретных и практических вещей: что контролировать и как контролировать. Иными словами, мы можем поговорить о различных анализах, об аналитических методах и приборах, о планировании физических нагрузок и тому подобных материях. Но прежде давайте вспомним, что говорилось в главе седьмой о параметрах контроля диабета.
1. Контроль за признаками надвигающегося состояния гипер — и гипогликемии. Это главный момент, так как гипер — и гипогликемия грозят диабетику большими неприятностями. В случае гипергликемии они наступают сравнительно медленно (часы или дни), а при гипогликемии — очень быстро (минуты).
Эти вопросы мы разобрали в главах 12 и 13; вы уже знаете симптомы кетоацидоза и гипогликемии и представляете, как бороться с этими острыми состояниями. Тут вашим верным помощником будет глюкометр, а также тест-полоски для определения сахара в крови и анализа мочи на сахар и ацетон — о чем говорится в следующих трех пунктах.
2. Контроль уровня глюкозы в крови путем проведения анализов с помощью полосок или глюкометра.
Следовательно, вы должны знать, какие существуют глюкометры и как ими пользоваться. Не лишней будет и информация о том, как осуществляется анализ крови на сахар в лабораториях поликлиник и больниц.
3. Контроль уровня глюкозы в моче путем проведения анализов с помощью полосок.
Необходимо знать виды соответствующих тест-полосок и уметь ими пользоваться.
4. Контроль наличия в моче ацетона путем проведения анализов с помощью полосок.
Необходимо знать виды соответствующих тест-полосок и уметь ими пользоваться.
5. Контроль за давлением крови, осуществляемый с помощью тонометра — прибора для измерения артериального давления.
Вы должны ориентироваться в нормальных показателях давления крови, знать стабилизирующие давление препараты и, желательно, уметь пользоваться измерительными приборами.
6. Контроль за весом.
Вы должны ориентироваться в нормальных показателях веса, уметь рассчитывать индекс массы тела (ИМТ), знать способы снижения веса (в том числе составление низкокалорийной диеты).
7. Контроль за физическими нагрузками.
Это очень важный и непростой вопрос; теперь, когда вы представляете действие инсулина и сахароснижающих препаратов, а также роль питания, мы можем его рассмотреть и дать вам некоторые рекомендации.
8. Контроль за уровнем гликированного гемоглобина. Анализ показывает степень компенсации диабета за два последних месяца.
9. Контроль холестерина и его фракций и другие сложные анализы, которые нельзя осуществить в домашних условиях.
Мы ознакомимся с этими анализами и поясним их смысл, а сейчас напомним, что КОНТРОЛЬ ДИАБЕТА ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕЖДЕ ВСЕГО САМОКОНТРОЛЕМ.
Если вы осуществляете контроль, у вас, разумеется, должны существовать результаты контроля — в виде записей и цифр. Значит, вам необходимо вести дневник, что всегда рекомендуется диабетикам — особенно тем, кто получает инсулин. Удобнее всего вести дневник на компьютере, так как компьютер позволяет сочетать и использовать всевозможные формы дневника, пополнять данные, строить таблицы и т. д. Но личный компьютер доступен не всем, поэтому мы ограничимся традиционным дневником, который можно вести в тетради, а лучше — в большой конторской книге.
Что же мы будем в нем отмечать? Как минимум четыре группы сведений: 1. Дату, наименование и дозу препарата, суточные показатели уровня глюкозы в крови, количество съеденных хлебных единиц (с их раскладкой по приемам пищи), вес и «внештатные» ситуации — вроде признаков гипогликемии и причин, вызвавших ее. Это очень важная группа сведений; она позволяет вашему врачу выработать рекомендации насчет дозы инсулина, режима и состава питания, влияния на ваш организм тех или иных продуктов и физических нагрузок. Без этих сведений вы и ваш врач — как без глаз и без рук.
2. Информация о приеме препаратов, предохраняющих от осложнений и рекомендованных вам врачом: что принимали, когда принимали, какую дозу и по какой схеме. Без этих сведений вы запутаетесь; ведь вам надо принимать дважды в год (а то и чаще) множество поддерживающих лекарств: витаминные комплексы, инъекции витаминов, трентал, глазные капли, настои трав, возможно — какие-то сердечные или противоастматические препараты, или лекарства, стабилизирующие давление. С помощью записей второй группы вы будете знать, когда наступил срок для приема того или иного лекарства.
3. Результаты сложных анализов и исследований, проведенных в больнице и поликлинике — например, ваши кардиограммы, клинический или биохимический анализы крови и так далее. Не во всех случаях такие анализы выдаются вам на руки (например, в больнице все подшивается в вашу медкарту), но вы можете попросить, чтобы вам выдали анализ на день-два, чтобы снять с него копию на ксероксе. Эти копии вложите в свой дневник.
4. Сведения о пребывании в больницах — когда и где были, какие лечебные процедуры и анализы вам делали, каковы результаты и рекомендации врачей. Сюда же можно добавить ксерокопию справки, которую вы получите в больнице. Разумеется, полезно записать все нужные адреса и телефоны — больниц, аптек, магазинов, медицинских фирм и т. д.
Сведения третьей и четвертой групп очень помогут вашему врачу, когда вы поступите в больницу или посетите поликлинику. Если вы живете в большом городе, где эндокринологические отделения есть в нескольких больницах, то можете попасть в то или иное из них — особенно при срочной госпитализации. Чтобы всякий раз вас не начинали лечить заново, врачу полезно ознакомиться, кто, где и как лечил вас прежде.
После этих предварительных замечаний дадим стандартные формы дневника для записи сведений первой и второй групп.
В представленном дневнике приведены подлинные данные одного из пациентов. Дозы инсулина отмечаются по времени (можно не записывать их ежедневно, если доза не меняется). Сахар крови измерялся натощак, в восемь часов утра, а затем — в двенадцать, шестнадцать и двадцать часов, через два часа после завтрака, обеда и ужина (естественно, каждый больной записывает здесь свои времена, соответствующие подъему и приемам пищи). С помощью дневниковых записей можно судить о дозе введенного инсулина и предыдущем приеме пищи, а также об уровне сахара перед очередным приемом пищи — и, в случае неприятностей, принять своевременные меры (съесть больше или меньше углеводов). Если нет изменений в питании и уровне физической нагрузки, нет заболеваний и самочувствие хорошее, можно не замерять сахар четыре раза в день, а делать лишь выборочные анализы.
Равным образом, можно не записывать количество ХЕ на каждый прием пищи, а давать суммарную величину за день. В последнюю графу заносятся особые ситуации — гипогликемия, появление ацетона, прием алкоголя и т. д. Здесь можно отмечать результаты сложных анализов — например, гликированный гемоглобин (HbA1 = 8,1 %).
Различия между двумя формами дневников сразу бросаются в глаза. При ИНСД, как отмечалось раньше, важно контролировать не количество хлебных единиц, а калорийность пищи, ограничивать животные жиры и потребление продуктов, богатых холестерином.
Поэтому дневник для больного диабетом II типа включает такие параметры, как вес, калорийность и АД (артериальное давление). Сахар в крови необходимо измерять тогда, когда нет хорошей компенсации, при изменении схемы лечения. Когда компенсация достигнута, можно пользоваться полосками для определения сахара в моче (если тест-полоска не изменяет цвет, то сахар крови меньше 10 ммоль/л).
Возможны иные формы дневников, отличающиеся от стандартных. Например, взгляните на записи, которые ведет Михаил Ахманов.
Таблица 15.3. Форма дневника для записи результатов анализа крови в течение суток при двух инъекциях инсулина
ИНСУЛИН: хумулин Р и хумулин Н 1998 год
ДОЗА: 9.00 — 4 ЕД хум. Р + 24 ЕД хум. Н 20.00 — 2 ЕД хум. Р + 14 ЕД хум. Н ВЕС: 82,5 кг
РЕЖИМ ПИТАНИЯ: 10.00 12.00 15.00 18.00 21.00 23.00
3 ХЕ 2 ХЕ 4 ХЕ 1 ХЕ 4 ХЕ 2 ХЕ
ВСЕГО 16 ХЕ
Примечания: 1. Значения сахара крови даны в ммоль/л.
2. В таблице приводятся реальные данные.
Таблица 15.4. Форма дневника для записи сведений о приеме препаратов
Как следует из таблицы 15.3, больным осуществлялся не ежедневный контроль, а выборочный, раз в тричетыре дня. Измерения уровня глюкозы производились: натощак в 9.00 утра, перед первой инъекцией инсулина; в 12.00 — через два часа после завтрака, перед ланчем; в 20.00 — перед второй инъекцией инсулина; в 23.00 — перед вечерним перекусом и сном. Нарушения режима, диеты и изменение дозы инсулина отмечались в примечаниях.
Итак, вы, наверное, уже поняли, что можете сами сконструировать себе тот или иной дневник, в зависимости от методики приема препарата, частоты измерений и собственного желания. Главное — не в форме; главное — чтоб вы не забывали контролировать сахар в крови или в моче и вели аккуратные записи.
Глава 16
