В данном случае тоже существуют различные виды анализов:
1. Анализ суточной мочи позволяет судить о среднем значении сахара крови в течение суток; если сахар в моче отсутствует, значит, за сутки ни разу не был превзойден почечный порог.
2. Те же цели преследует анализ мочи в четырех порциях, собранных за определенные промежутки времени: с 8 до 14 часов, с 14 до 20 часов, с 20 часов до 2 часов ночи, с 2 часов ночи до 8 часов утра.
3. По анализу однократно собранной мочи можно судить о сахаре крови (учитывая, что 70 % больных имеют обычный почечный порог 10 ммоль/л):
Если сахар в моче достиг двух процентов и более, то ничего определенного о сахаре крови сказать нельзя — лишь то, что он превосходит 15 ммоль/л.
Таким образом, вместо глюкометра и тест-полосок для анализа крови мы можем пользоваться тест-полосками для определения сахара в моче. Разумеется, этот способ менее точен и носит ориентировочный характер, но у него есть ряд преимуществ: во-первых, не нужно колоть палец и выдавливать кровь; во-вторых, гораздо легче опустить полоску в сосуд с мочой, чем капать кровь в определенное место полоски; в третьих, тест-полоски для анализа мочи на сахар — самые дешевые, и их легче разрезать пополам, а то и на три-четыре узкие ленточки.
Итак, мы можем предложить самую экономичную методику ежедневного контроля: проверяйте сахар в моче четыре раза в день и два раза в неделю, а если концентрация сахара в моче превосходит 2 %, используйте глюкометр. Разумеется, у этой методики есть недостаток: например, если глюкоза в моче отсутствует и вы не ощущаете признаков гипогликемии, нельзя сказать, какой у вас сахар — 4 или 10 ммоль/л. Следовательно, вы лишаетесь гибкости в подборе дозы инсулина и в разнообразии своей диеты.
Анализы мочи и крови на сахар носят тактический характер — в том смысле, что вы делаете их часто (преследуя при этом стратегическую цель — наилучшую компенсацию диабета). Контроль за ацетоном тоже тактическая задача, хотя соответствующий анализ, как мы надеемся, вам не приходится выполнять слишком часто. Проверить, нет ли в моче ацетона, необходимо в таких ситуациях: 1. Когда вы плохо себя чувствуете (особенно если причины плохого самочувствия вам неясны).
2. Во время любой болезни или хирургического вмешательства (если поднялась температура).
3. При большой физической нагрузке (до выполнения работы и после нее).
4. Если вы контролируете сахар при помощи глюкометра, вам нужно проверить наличие ацетона в моче тогда, когда уровень глюкозы крови поднялся выше 14 ммоль/л.
Артериальное давление
Давление крови необходимо измерять регулярно, раз в два-три дня, а также при плохом самочувствии. В главе 14 мы предупреждали, что сердечно-сосудистые заболевания, в том числе гипертония, являются одним из хронических осложнений при диабете. Для людей со слабым сердцем или сосудами, а также для тучных и пожилых диабетические осложнения складываются с возрастными и с теми, которые обусловлены особенностями организма. Таким больным — а это прежде всего пожилые и тучные люди с диабетом II типа — контролировать артериальное давление не менее важно, чем сахар крови. Желательно делать этот анализ тричетыре раза в день, утром, днем и вечером — тогда вы будете иметь уверенность в том, что лекарство, принимаемое для компенсации гипертонии, надежно защищает вас от повышения давления в течение суток.
Прибор для измерения артериального давления называется тонометром, и сейчас мы напомним, что он, собственно, определяет. Сердце, наш «кровяной насос», то расслабляется, то сжимается; стадию расслабления называют диастолической, а стадию сжатия — систолической. Естественно, первой из этих стадий соответствует меньшее давление крови в кровеносных сосудах, а второй — большее, и эти параметры, измеряемые в миллиметрах ртутного столба (мм. рт. ст.), обозначаются как верхнее (или систолическое) давление и нижнее (или диастолическое) давление. Обычно верхнее и нижнее давление записывают через косую черту, например так: 100/70 или 130/80. Приведенные цифры являются нижней и верхней границами диапазона нормального давления крови для здорового человека. Как предельный допускается норматив 140/90, но его повышение до 160/100 является уже признаком легкой гипертонии. Умеренной гипертонии соответствует диапазон от 160/100 до 180/110, а в случае тяжелой формы заболевания давление может повышаться до 210/120 мм. рт. ст.
В аптеках продаются разнообразные модели отечественных и зарубежных тонометров по цене от десяти до ста долларов. Обязательным элементом любого прибора является манжета, которая надевается на руку между плечом и локтем. В простейшем варианте манжета соединена с грушей для накачки воздуха и измерительным устройством — ртутным или стрелочным манометром. Кроме того, к прибору прилагается стетоскоп (фонендоскоп), головку которого следует приложить к локтевой впадине. Теперь нужно накачать грушей воздух в манжету, а когда воздух начнет стравливаться, внимательно слушать и смотреть на манометр.
Услышав первые два-три негромких удара, заметьте показание манометра, и вы получите верхнее (систолическое) давление. По мере стравливания воздуха из манжеты удары будут становиться все более отчетливыми, пока, наконец, не оборвутся. Соответствующее показание манометра — нижнее (диастолическое) давление.
Отечественный тонометр, реализующий описанную выше процедуру, стоит не дороже 250–300 руб. (около 8–10 долларов) и считается самым точным прибором — вернее, он станет для вас самым точным, когда вы научитесь ловить на слух тихие удары верхнего давления. Недостаток у него один — самому себе трудно измерить давление, нужна помощь другого человека. Измерительная часть в зарубежных полуавтоматических тонометрах (например, японский прибор UA-702) представляет собой пульт с дисплеем, на котором индицируются верхнее и нижнее давление и частота пульса.
Такие приборы тоже снабжены грушей, с помощью которой нужно накачивать воздух в манжету; их цена — около 1500 руб. (40–60 долларов). Полностью автоматический прибор имеет только манжету и пульт и стоит более 3000 руб (примерно 100 долларов).
Нам приходилось слышать неоднократные нарекания на импортные автоматы и полуавтоматы, которые, по мнению пользователей, сильно завышают или искажают величину давления. Отчасти это верно — опытный человек точнее измерит давление с простейшим отечественным тонометром (именно их предпочитают врачи). Но часто претензии пользователей связаны с неумением правильно пользоваться прибором. Вспомните: врач обычно измеряет вам давление два или три раза подряд. Почему? Потому что первое измерение дает иногда завышенную величину, обусловленную реакцией сосудов на компрессию — сжатие руки манжетой. Верными могут считаться второе и третье измерения, если они хорошо совпадают друг с другом, а если совпадения нет, то надо сделать четыре — восемь измерений, пока не будет достигнута устойчивая повторяемость.
Эти ситуации можно проиллюстрировать такими примерами:
В первом случае давление равно среднему арифметическому второго и третьего измерений (получим 136/84), а во втором случае нужно взять четвертое или пятое измерение — они очень близки, и давление в этом случае составляет 130/78 и никак не больше 135/80.
Необходимо также учитывать, что существуют не только ошибки, связанные с первоначальной реакцией организма, прибором и процессом измерения, но и с объективным обстоятельством такого рода: артериальное давление очень подвижная величина и может меняться на протяжении нескольких минут. Поэтому во время измерения расслабьтесь, не двигайтесь, не думайте о плохом или волнующем — даже воспоминания о стрессе могут повысить давление.
Контроль веса
Вес — очень важный параметр контроля диабета; если избавиться от тучности, то в некоторых случаях это приводит к компенсации диабета II типа без сахароснижающих препаратов. Чтобы контролировать вес, необходимы напольные весы и сила воли — причем без весов еще можно обойтись, а вот без воли — никак.
Первое, что вы должны усвоить: препаратов, лекарств, снадобий и БАДов для надежного и простого избавления от тучности в мировой медицинской практике не существует. Все рекламируемые средства, якобы позволяющие избавиться от тучности и ожирения легким путем, — профанация. Под легким путем понимается заглатывание таблеток или поглощение «тибетских трав», «сжигателей жира», «рационов американских астронавтов» и тому подобного — если при этом вы продолжаете много есть и мало двигаться.
Возможно, какое-то снадобье даст временный эффект, но когда вы закончите его принимать, то снова «наедите» свои килограммы, причем буквально за считанные дни.
Второе: существует только один надежный способ борьбы с ожирением — меньше есть, больше двигаться, и так до конца жизни. Чем быстрее вы осознаете эту суровую истину, тем лучше. Совет поменьше есть означает, что вам необходимо перейти на низкокалорийную диету: вначале, для того, чтобы похудеть, — на 1000 ккал/день, а затем, чтобы снова не набрать вес, — на 1200–1400 ккал/день. Эти цифры, разумеется, приблизительные, а разумную тактику и стратегию борьбы с ожирением вам необходимо согласовать с врачом — ведь конкретные рекомендации зависят и от степени ожирения, и от вашей работы. Что же касается физической нагрузки, то она необходима в любом возрасте, однако ее также следует согласовывать с врачом — хотя бы по той причине, что ваша самодеятельность может закончиться инфарктом. Физическая нагрузка — мощный фактор борьбы с ожирением; мы видим, что люди физического труда редко бывают тучными, а лишний жир — привилегия тех, кто занимается сидячей работой и ведет малоподвижный образ жизни.
Третье: вы должны правильно оценивать свой вес.
Распространенное мнение о том, что в старости можно слегка располнеть и что это нормально и естественно — предрассудок; и в двадцать пять, и в сорок, и в семьдесят лет человек должен иметь один и тот же вес, соответствующий его телесной конституции и росту. В старости полнеют в основном от того, что сохранилась привычка есть как в молодости, тогда как пожилой человек ведет менее активный и подвижный образ жизни.
Что касается соотношения между ростом и весом, то известный способ оценки — нормальный вес должен равняться росту в сантиметрах минус сто (т. е. двум последним цифрам роста) — далеко не точен. Имеется более реальный показатель для описания ситуации — индекс массы тела (ИМТ): ИМТ = ВЕС, ПОДЕЛЕННЫЙ НА РОСТ В КВАДРАТЕ, ВЕС — в кг, РОСТ — в метрах, десятых и сотых долях метра.
Итак, если вес составляет 80 кг, а рост — 1,72 м, то ИМТ примерно равен 26,7. Шкала оценки ИМТ такова: 20,0 — 24,9 — норма; 25,0 — 30,0 — первая стадия ожирения; 30,0 — 40,0 — вторая стадия ожирения; более сорока — третья стадия ожирения.
С повышением индекса массы тела более тридцати вероятность заболевания диабетом возрастает в два раза; во столько же раз больше вероятность получить инфаркт миокарда.
Наконец, четвертое и последнее. Мы не приводим специальных низкокалорийных диет, так как надеемся, что любой человек, ознакомившись в главе 11 со свойствами продуктов, может самостоятельно составить такую диету. Мы полагаем, что нет смысла повторять избитые истины о том, что в этих диетах упор делается на овощи и фрукты, животные жиры заменяются растительными, мясо и рыбу варят, а не жарят, и по утрам делают физзарядку. Все это вполне понятно, но не забывайте, что вы больны диабетом и вам нельзя заниматься самолечением. Поэтому, если вам необходимо похудеть, консультируйтесь со своим врачом. Если врач плох и его советы сомнительны, найдите другого, хорошего. Только не садитесь с ходу на морковь, капусту и яблоки — особенно если вы получаете инсулин.
Привычка в зрелых годах есть так же обильно, как в молодости, потреблять много мяса и жиров, очень устойчива. Вы уже не трудитесь у станка, не занимаетесь активно спортом, не ездите ежедневно на работу, не толкаетесь в переполненном транспорте, не бегаете по этажам своего учреждения — словом, не тратите килокалории, но едите, едите, едите… И отказаться от обилия вкусной еды, побороть привычку, перейти на другой режим питания очень непросто, однако — увы! — необходимо.
Заметим, что диета и физические нагрузки являются важными элементами повседневного контроля диабета. Свойства продуктов и диету мы рассмотрели в главе 11, а физическим нагрузкам, ввиду важности этого вопроса, посвящен целый раздел — глава 18.
Вопросы стратегии
Теперь мы можем перейти к долговременным задачам и определить нашу стратегическую цель: путем контроля и компенсации диабета отдалить хронические осложнения (иными словами, спасти свое зрение, сердце, ноги и почки). Но перед этим давайте коснемся вопроса взаимодействия между врачом и пациентом, ибо оно тоже относится к вопросам стратегического плана.
Вы уже почти дочитали эту книгу и многое знаете о диабете. Не кажется ли вам, что это особая болезнь? Если у вас — не дай бог! — обнаружили раковое заболевание, что вы можете сделать? Молиться и надеяться на бога и врачей. Если у вас сердечно-сосудистая болезнь, вы должны беречь сердце и принимать препараты; если у вас больна печень, или почки, или желудочно-кишечный тракт, метод действий точно такой же: беречь больной орган, пить лекарства, соблюдать диету. Но во всех перечисленных случаях вы можете судить о своей болезни только по болям и плохому самочувствию, а все сложные анализы и выводы из них сделает врач. И во всех этих случаях вы не можете по своему разумению менять дозу назначенного вам лекарства.
Но диабет — совсем иной случай. Во-первых (к счастью!), ничего не болит. Во-вторых, есть глюкометр и тест-полоски; значит, вы можете сами следить за своей болезнью. В-третьих, вы можете менять дозу инсулина, сообразуясь с обстоятельствами. Не просто можете, а должны! Старые, опытные эндокринологи говорят так: врач в больнице подбирает инсулин, вид инсулинотерапии и примерную дозу лекарства; пациент уточняет дозу самостоятельно. И в этом сокрыт глубокий смысл: ведь в больнице вы находитесь совсем в других условиях, чем в реальной жизни! Иное питание, иная физическая нагрузка, иной психологический настрой… Все иное! Значит, уточнить свою дозу вы должны сами — с учетом своих занятий, работы, отдыха, увлечений.
Получается, диабет в самом деле особая болезнь, когда пациент активно сотрудничает с врачом в борьбе за компенсацию заболевания. Чем больше пациент знает и умеет, тем успешнее эти сотрудничество и борьба; и наконец, слово «борьба» заменяется иным понятием: образ жизни. Не правда ли, это лучше звучит и больше соответствует действительности? Итак, мы рассмотрели первый из стратегических вопросов — взаимодействие больного с врачом, которое должно строиться на знаниях больного и на доброжелательности и педагогическом таланте врача. Второй вопрос стратегии связан с превентивными мерами, предупреждающими (вместе с хорошей компенсацией диабета) хронические осложнения. Мы уже касались этой темы в главе 14 и, отчасти, в главе 15, когда приводили пример заполнения дневника. Давайте же теперь сформулируем все необходимые стратегические мероприятия в виде подробной таблицы 17.1.
Таблица 17.1. Стратегические мероприятия по оценке компенсации диабета и предупреждению хронических осложнений
В качестве комментария к таблице 17.1 заметим, что в нашем случае диабет считается основным заболеванием, и лечить — то есть компенсировать — нужно в первую очередь диабет, а не ангиопатию, возникшую вследствие высоких сахаров. Если диабет не скомпенсирован, никакие витамины, глазные капли и сосудорасширяющие средства не спасут от осложнений.
Сложные анализы крови
Человеческая кровь — очень непростой по составу субстрат, содержащий множество компонентов, по концентрациям которых можно судить о жизнедеятельности организма. Следовательно, когда мы говорим «анализ крови», мы не говорим ничего, поскольку кровь можно исследовать многими методами и с различными целями (в этом смысле анализ крови на сахар — один из самых простейших). Существуют определенные стандарты, которым должны отвечать клинический, биохимический и другие анализы крови; вот далеко не полный перечень компонентов, которые можно определять в ее составе: белки гемоглобин и альбумин; белковые вещества протромбин и фибриноген, растворенные в плазме крови; эритроциты (красные кровяные тельца) и лейкоциты (белые кровяные тельца); тромбоциты, отвечающие за свертываемость крови; нейтрофилы — миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные; ретикулоциты; эозинофилы, базофилы, лимфоциты (особые формы лейкоцитов); моноциты; плазматические клетки; холестерин и его фракции (липидный спектр); глюкозу — и многое другое.
Теперь вы, вероятно, понимаете, как сложна наша кровь и сколь много информации можно извлечь при ее иссследовании. Опишем несколько важных для вас видов анализов.
АНАЛИЗ НА ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН, ИЛИ ТЕСТ HbA1. Гемоглобин — белок, входящий в состав крови и обеспечивающий транспорт кислорода из легких ко всем внутренним органам и частям тела. Гемоглобин захватывает молекулу кислорода, но также способен захватить не кислород, а молекулу глюкозы, которой насыщена кровь. Связь гемоглобин — глюкоза очень прочна, и такое соединение, называемое гликированным гемоглобином, существует долго — не минуты, не часы, а месяцы. Таким образом, по содержанию в крови гликированного гемоглобина можно судить о средней концентрации глюкозы за длительный период — примерно за два последних месяца от даты анализа.
Следовательно, анализ на гликированный гемоглобин дает интегральную оценку компенсации диабета. Нормативы в данном случае таковы (тест HbA1): 5–8 % — хорошо компенсированный диабет; 8–10 % — удовлетворительно компенсированный диабет; 10–12 % — неудовлетрорительно компенсированный диабет; более 12 % — декомпенсированный диабет.
Для проверки компенсации диабета за меньший период — за две последние недели — используется более простой анализ на содержание фруктозамина.
Хорошей компенсации соответствуют значения 0–285 ммоль/л, декомпенсации — более 400 ммоль/л.
АНАЛИЗ КРОВИ НА ПРОТРОМБИН И ФИБРИНОГЕН отражает реологические свойства крови — ее вязкость и скорость свертывания. При диабете (особенно — II типа) эти показатели бывают повышенными, кровь становится более густой и вязкой, в связи с чем затрудняется кровоток. Нормальные показатели: протромбин — 85–105 %, фибриноген — 2–4 г на литр.
АНАЛИЗ НА ХОЛЕСТЕРИН. Выше мы отмечали, что высокий уровень холестерина в крови показатель неблагополучия и что под этим названием объединяется целая группа жиров, компонентов крови, одни из которых вредны, а другие — совершенно необходимы человеческому организму. Таким образом, анализ на общий холестерин не дает полной картины происходящего; необходимо определить концентрации всех фракций холестерина — или, согласно принятой терминологии, получить липидный спектр. К сожалению, этот анализ дорог, и не в каждой поликлинике его могут выполнить (в диабетических центрах такой анализ делают).
С-ПЕПТИДНЫЙ ТЕСТ. В главе 1 мы упомянули о том, что бета-клетки поджелудочной железы вырабатывают не только инсулин, но и С-пептид, причем пептида ровно столько же, сколько инсулина. Таким образом, исследуя содержание в крови С-пептида, мы получаем адекватную информацию об инсулине. Этот вид анализа используется для выяснения функции поджелудочной железы — какое количество инсулина она еще способна секретировать. Заметим, что в случае ИЗСД проводить С-пептидный тест не имеет большого смысла, так как остаточная функция поджелудочной железы несомненно мала.
В заключение главы пополним словарь необходимых терминов: АНАЛИЗ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ — проведение «сахарной кривой», цикл анализов сахара крови под нагрузкой с целью диагностики диабета.
АНАЛИЗ НА ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН — тест HbA1, анализ, позволяющий судить о средней концентрации глюкозы в крови за два последних месяца от даты анализа; дает интегральную оценку компенсации диабета.
АНАЛИЗ КРОВИ НА ПРОТРОМБИН И ФИБРИНОГЕН — отражает такие свойства крови, как ее вязкость и скорость свертывания.
АНАЛИЗ НА ХОЛЕСТЕРИН — получение липидного спектра, отражающего концентрации всех фракций холестерина.
С-ПЕПТИДНЫЙ ТЕСТ — определение содержания в крови С-пептида с целью получения адекватной информации об инсулине.
ИМТ — индекс массы тела: вес, поделенный на рост в квадрате.
Глава 18
