Реанимация при кардиогенной смерти

Чаще всего кардиогенная смерть развивается при остром коронарном синдроме (острой коронарной недостаточности, остром инфаркте миокарда). Особенности реанимационных мероприятий определяются тем, что они проводятся на фоне тяжелейшего поражения сердца, нередко сопровождающегося недостаточностью кровообращения и другими осложнениями.

Непосредственные причины смерти, приводящие к остановке кровообращения:

фибрилляция желудочков (встречается в 60-70% случаев; на ЭКГ регистрируются волны с частотой приблизительно 300 в 1 мин);

желудочковая тахикардия (встречается в 5— 10 % случаев, сопровождается отсутствием пульса на крупной артерии, характеризуется трепетанием желудочков с очень высокой частотой);

электромеханическая диссоциация (встречается в 15-20% случаев, характеризуется электрической деполяризацией сердца без одновременного сокращения мышечных волокон миокарда; на ЭКГ могут наблюдаться все виды блокад, медленный идиовентрикулярный ритм без пульса и т.д.);

асистолия (встречается в 10-15% случаев,может быть первичной или вторичной, возникшей после фибрилляции желудочков; на ЭКГ регистрируется в виде изолинии).

Оптимальными условиями для обеспечения реанимационного пособия при данных причинах клинической смерти являются палаты интенсивного наблюдения в кардиологических отделениях и реанимационные отделения, позволяющие проводить динамический ЭКГ-мониторный контроль.

В случаях, когда причину клинической смерти установить невозможно, начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) преимущественно аппаратными методами или способом «рот в рот». При кардиогенных причинах смерти следует помнить, что время, которым врач располагает для успешного восстановления сердечной деятельности, ограничено, во-первых, в связи с уже имеющейся гипоксией миокарда, возникшей на фоне основного заболевания. Во-вторых, оксигенация миокарда постоянно ухудшается даже на фоне массажа сердца.

В этом случае электроимпульсная терапия — единственно эффективный метод восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желудочков. Учитывая, что фибрилляция желудочков - наиболее частая причина остановки сердца у коронарных больных, а нанесение электрического разряда дефибриллятора практически не оказывает вреда при асистолии или терминальных брадиаритмиях, можно провести попытку электрической дефибрилляции у больного в состоянии клинической смерти и до уточнения ЭКГ-диагноза. При незамедлительной электроимпульсной терапии, проведенной в течение первой минуты, удается добиться успеха у 70—80 % больных с первичной фибрилляцией желудочков. У некоторых больных вскоре после восстановления ритма развивается повторная фибрилляция желудочков, которая требует немедленной повторной дефибрилляции. Такая неустойчивость ритма объясняется электрической нестабильностью миокарда, обусловленной острой коронарной недостаточностью и вторичными нарушениями метаболизма.

Для стабилизации ритма рекомендуется нормализация кислотно-щелочного состояния, коррекция метаболического ацидоза (внутривенное введение 150—200 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия; внутривенная инфузия солей калия в виде смеси, состоящей из 100 мл 4 % раствора калия хлорида и 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы в течение 60—90 мин). Дополнительно проводят антифибрилляторные мероприятия – внутривенное введение сульфата магния, бретилия). Рекомендуется внутривенное введение антиаритмических препаратов: лидокаина —120 мг и через 5 мин — 60—80 мг с последующей инфузией препарата со скоростью 2—3 мг/мин; пропранолола (индерал, анаприлин) —0,1 мг/кг; новокаиномида — 5 мл 10 % раствора с последующим внутривенным введением еще по 2,5 мл препарата с интервалом 5 мин 1—2 раза. Важным условием стабилизации ритма является адекватная оксигенация крови, достигаемая с помощью ИВЛ.

Иногда повторная электрическая дефибрилляция оказывается неэффективной, обычно это бывает при низкоамплитудной фибрилляции желудочков. В таком случае показаны внутрисердечное введение 1 мл 0,1 % раствора адреналина и после короткого периода массажа сердца—вновь электрическая дефибрилляция.

При асистолии и терминальной брадиаритмии следует, продолжая непрямой массаж сердца и ИВЛ, прибегнуть к электрической стимуляции сердца. Вначале может быть использована наружная электростимуляция, однако более стабильные результаты могут быть достигнуты при эндокардиальной стимуляции.

Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий. Реанимация у больных инфарктом миокарда может быть успешной, если начата не позже чем через 3—4 мин после наступления клинической смерти.