ЛЕЧЕНИЕ РАН В первой фазе раневого процесса необходимо создать покой в зоне раны, предупредить перераздражение нервных центров от боли, способствовать удалению из раны загрязнений и мертвых тканей, профилактировать развитие инфекции, повышать сопротивляемость организма. Во второй фазе нужно сочетать покой с дозированной проводкой, охранять грануляции повреждений, стимулировать процесс эпителизации. Механическая антисептика. Она включает туалет раны — удаление шерстного покрова вокруг раны, обрывков тканей, извлечение видимых инородных тел, очистку раны дезинфицирующими растворами от грубых загрязнений, наложение защитной повязки. После туалета проводят хирургическую обработку раны. В зависимости от сроков и способа выполнения различают: первичную хирургическую обработку раны, которая делится на раннюю, выполненную до истечения 12 ч после ранения; отсроченную, выполненную спустя 24 ч после ранения, но при условии, что животному вводились антибиотики или другие антисептики; позднюю, выполненную спустя 36 ч и более после ранения. Вторичная хирургическая обработка — обработка воспалившейся раны. В указанные сроки хирургическая обработка может быть выполнена по типу рассечения, частичного и полного иссечения раны. Р а с с е ч е н и е р а н ы — самый простой, легко выполнимый способ хирургической обработки как в условиях лечебных учреждений, так и фермы. Оно необходимо при глубоких ранах, с узким входным отверстием и наличием размозженных тканей, карманов, инородных и ранящих предметов в глубине раны, а также при подозрении на возможность развития анаэробной инфекции. Широкое рассечение ран способствует аэрации и улучшает условия дренирования - выведение из раны экссудата. Рассечение осуществляется под местным обезболиванием в сочетании с антибиотиками. Рассекать рану следует так, чтобы обеспечить свободный выход экссудата. Рассеченную рану расширяют раневыми крючками, останавливают кровотечение и подвергают пальпаторному исследованию. Обнаруженные карманы вскрывают. После рассечения рану промывают гипертоническими растворами средних солей и антисептиками. В целях предупреждения загрязнений на рану накладывают асептическую защитную повязку. Ч а с т и ч н о е и с с е ч е н и е р а н ы осуществляют при свежих и осложненных ранах. Частичное иссечение применяют вместо полного в тех случаях, когда по анатомическим данным возникает опасность вскрытия анатомической полости, повреждения нерва, крупных сосудов и пр. По окружности раны делают местную новокаино-антибиотико- вую инфильтрацию и рану широко раскрывают раневыми крючками, скальпелем и ножницами иссекают мертвые ткани. Ране придают правильную форму с учетом обеспечения свободного стока для экссудата (рис. 12). О достаточности иссечения свидетельствуют выступание капелек крови, сокращение мышечных волокон при их рассечении, а также появление нормального цвета здоровых тканей. По оконча нии хирургической обработки заслуживает внимания орошение раны поверхностно-активными растворами (этанола или катопо- ла). Затем применяют средства химической антисептики. Далее в зависимости от количества оставленных в ране мертвых тканей применяют дренирование с линиментом Вишневского. Завершают операцию ушиванием раны и наложением защитной повязки. В последующем делают перевязки с учетом состояния раны и животного. П о л н о е и с с е ч е н и е р а н ы включает удаление мертвых тканей в пределах здоровых тканей. Выполняют этот вид хирургической обработки ран после короткой новокаино-антибиотико- вой блокады, лучше в сочетании с релаксантами или под наркозом. Иссечение проводят экономно в пределах здоровых тканей. Отступая от краев раны 5 мм, рассекают кожу вначале одной, а затем второй стенки (рис. 13). Вновь образованную рану промывают дезинфицирующими растворами, припудривают антибиотиками и накладывают глухие швы. Физическая антисептика. Сущность ее сводится к созданию тока тканевой жидкости из глубины раны наружу под влиянием гигроскопических свойств перевязочного материала, а также вследствие изменения осмоса и диффузии жидкости из тканей в сторону гипертонических растворов и гигроскопических порошков (акти- вир, уголь, гипс). В результате этого улучшается обмен межтканевой жидкости, которая содержит питательные вещества, иммунотела, ферменты, которые необходимы для нормализации питания и внутриклеточного обмена. В условиях гипертонической среды микробы теряют воду, становятся инактивными, подвергаются воздействию имму- нотел, ферментов и фагоцитозу. Химическая антисептика. Сущность ее заключается в применении антисептических средств, бактериостатических средств в целях стерилизации кожного покрова рук, операционного поля и зоны раны, а также подавления активности микробов в ране, закрытых гнойнонекротических очагах и анатомических полостях. Активность антисептиков возрастает после иссечения мертвых тканей и освобождения ран от гнойного экссудата. Создаются лучшие условия для контакта раствора с микробами. Химическая антисептика показана в первой фазе заживления ран. Ферментотерапия. Применяют ее в первой фазе раневого процесса. Использование протеолитических ферментов позволяет ускорить очищение ран от мертвых тканей и может полностью заменить хирургическую обработку, выполняемую по типу частичного иссечения раны. Применяют желудочный сок на 0,5%-ном растворе новокаина в виде дренирования в течение 2—3 сут. При более длительном использовании его могут наблюдаться лизирование здоровых тканей и некротизация развивающихся грануляций. Этого не вызывают трипсин, химотрипсин, химопсин. Они энергично лизируют мертвые ткани и благоприятно влияют на формирование нормальных грануляций. Более активны протеазы, стабилизированные на целлюлозе. Ощелачивающая терапия. Известно, что высокий ацидоз в зоне раны приводит к гибели лейкоцитов, некрозу здоровых тканей. Снижение кислотности способствует нормализации воспалительной реакции, активации фагоцитоза и прекращению некротизации здоровых тканей; рана скорее очищается от мертвых тканей и переходит из первой фазы в фазу гранулирования. Наибольшее распространение при лечении ран в первой фазе получили 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната; 2%-ный раствор аммония гидрокарбоната; гипертонические растворы средних солей; 10%-ный раствор мочевины; жидкость Оливкова; 5%-ная мыльная вода; 2%-ный раствор хлорамина. Указанные растворы, подогретые до температуры тела, применяют в виде орошений, дренирования и марлевых аппликаций. Окисляющая терапия. Направлена на предупреждение и подавление анаэробной инфекции, вызываемой клостридиями и гнилостной инфекцией. Наиболее употребительны перекись водорода, скипидар, 0,5—1%-ные растворы перманганата калия, 2%-ный раствор хлорацида, желудочный сок, смесь перекиси водорода со скипидаром и натрия хлоридом. Периодическое орошение и дренирование ран позволяют сократить период очищения их от некротизированных тканей и способствуют формированию здоровых грануляций. Перед применением хлорацида необходимо тщательно удалить гной, который значительно ослабляет бактерицидное действие этого препарата. Хороший эффект оказывают гипосульфит натрия и кислород. Биологическая антисептика. Осуществляется применением средств бактериального, растительного или животного происхождения для подавления активности микробов и повышения защитных сил организма. Сюда можно отнести бактериофаги, гамма- глобулины, поливалентные вакцины, стафилококковый анатоксин, гипериммунную стафилококковую плазму, антибиотики, фитонциды. Наиболее эффективны при лечении ран гентомицин и неоми- цин. Рекомендуется сначала определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам, а затем применять тот, к которому чувствительна микрофлора. К средствам, повышающим неспецифическую иммунологическую реактивность, относятся гормональные препараты, применяемые в сочетании с антибиотиками в малых дозах и в начале болезни. При лечении ран рекомендуются фитонциды — вещества растительного происхождения, оказывающие отрицательное действие на микробов. Они обнаружены в чесноке, луке, листьях черемухи, едком лютике, соке хвои, листьях эвкалипта и душистого тополя, зверобое, корневище хрена, элеутерококке и других растениях. Наибольшей активностью обладают фитонциды чеснока и лука. Кашицу лука или чеснока накладывают на раневую поверхность слоем не менее 5 мм и покрывают марлевой повязкой, которую меняют ежедневно. Л е ч е н и е а с е п т и ч е с к и х и д р у г и х с в е ж и х р а н. К асептическим ранам относят операционные раны, нанесенные с лечебной или экспериментальной целью после подготовки операционного поля, инструментов, перевязочного материала, рук хирурга. Случайные раны, подвергнутые ранней полной хирургической обработке, приближаются к чистой операционной ране и лечатся теми же способами. Лечение ран может быть осуществлено несколькими способами. Закрытое лечение с помощью циркулярной гипсовой повязки. Применяется преимущественно при ранениях конечностей. После тщательного туалета раны иссекают размозженные участки тканей, вскрывают карманы и непосредственно на прикрытую несколькими слоями марли рану накладывают глухую гипсовую повязку, которую не снимают в течение нескольких недель. В силу своей гигроскопичности гипс хорошо впитывает отделяемое £>аны, создавая постоянный отток жидкости из глубины на поверхность. Полная иммобилизация создает покой не только для раны, но и дЛя всей конечности, поэтому ограничивается всасывание продуктов распада тканей и быстро организуется раневой барьер.Закрытое лечение путем наложения швов возможно только в тех случаях, когда рана имеет удобную форму для сближения ее краев без напряжения. Прежде чем накладывать швы, нужно убедиться в отсутствии инородных тел и тщательно остановить кровотечение. Шьют послойно, начиная с глубоких слоев. Кожные швы накладывают через всю толщу кожи, захватывая и подкожную клетчатку. При нормальном заживлении асептической раны экссудат не выделяется, воспалительный отек выражен слабо или отсутствует, общая температура остается в пределах нормы. Снимают швы через 8—10 дней. В случае прорезывания швов их удаляют, оставляя только те стежки, которые удерживают стенки раны. При появлении гноя немедленно снимают часть швов, чтобы обеспечить хороший выход гнойному экссудату. Очищают рану 3%-ным раствором перекиси водорода, осматривают ее, а при необходимости зондируют глубокие отделы. Если устанавливают некротизиро- ванные ткани и затеки гноя, то удаляют все швы и дальнейшее лечение ведут открытым методом. Открытое лечение бальзамическими мазями. Опыт показал хорошую эффективность применения в первой фазе раневого процесса маслянобальзамической мази по Вишневскому. Мазь используют сразу после хирургической обработки и в процессе лечения свежих и инфицированных ран. Перевязки и смену дренажей проводят через 3—4 дня. Наблюдения показали, что под влиянием лечения ограничивается воспаление, уменьшается количество гнойного отделяемого, быстро образуются здоровые грануляции. Более эффективные результаты получаются при сочетании данного способа с короткой циркулярной ново каиновой блокадой. Л е ч е н и е р а н, з а ж и в а ю щ и х п о д с т р у п о м. Лечение проводится открытым методом, так как при этом создаются благоприятные условия для заживления. Образованию струпа способствуют высушивание раневой поверхности солнечным светом, припудривание антисептическими порошками, особенно вяжущими и прижигающими, смазывание 10—15%-ными растворами азотнокислого серебра, пиоктонина, бриллиантовым зеленым. Способствуют образованию струпа антисептические гигроскопические порошки, например йодоформ с борной кислотой в соотношении 1:5. Струп нужно сохранять до конца заживления, так как его случайное или искусственное повреждение вызывает капиллярное кровотечение, и заживление будет замедляться. Чтобы струп не растрескивался и был достаточно эластичным, его смазывают касторовым маслом или бактерицидными мазями (йодоформной, ксероформной, синтомициновой и др.). Другого лечения обычно не требуется. Л е ч е н и е г н о й н ы х р а н. Лечение гнойных ран должно быть комплексным. Оно включает хирургическую обработку с последующей антибиотикотерапией в сочетании с короткой новокаиновой блокадой с антибиотиками. В первые дни после ранения или хирургической обработки необходимо обеспечить выведение воспалительного экссудата из раны с помощью дренирования и применения растворов осмотического действия (гипертонические растворы средних солей) в сочетании с ощелачивающей терапией. Помимо осмотических растворов можно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.). В практике широко применяется натуральный желудочный сок при лечении гнойных ран. Он проявляет значительную бактерицидность в отношении стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, поэтому развитие микробов резко тормозится. В первой фазе раневого процесса у крупного рогатого скота необходимо учитывать возможность распространения некроза в глубине раны, поэтому следует делать достаточно широкие разрезы, полностью обеспечивающие сток гнойного экссудата, и тщательно удалять омертвевшие ткани. В борьбе с гнойной инфекцией у крупного рогатого скота заслуживают применения препараты нитрофу- ранового ряда. Они ускоряют отторжение мертвой ткани и подавляют рост гноеродных микробов. В период сильного нагноения рану орошают ежедневно растворами фурацилина 1:5000. По мере уменьшения выделения гноя переходят на бездренажное лечение. При подозрении на анаэробную инфекцию проводят туалет раны и обильное орошение всей раневой полости окислителями. Это мероприятие в значительной степени асептизирует рану, поэтому результаты оперативного лечения могут оказаться более эффективными. Хирургическая обработка ран, осложненных анаэробной инфекцией, носит срочный характер, поскольку инкубационный период очень короткий. Хирургическая обработка заключается в широком рассечении раны, удалении всех размозженных тканей и проведении дополнительных разрезов. По окончании операции рану обильно присыпают стрептоцидом с перманганатом калия или йодоформом и дренируют. Применяют только открытое лечение. Для подавления оставшейся анаэробной инфекции и усиления самоочищения применяют окислители (перманганат калия, раствор хлорацида). Обязательно общее лечение с применением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Л е ч е н и е д л и т е л ь н о н е з а ж и в а ю щ и х р а н. Лечебные мероприятия при длительно не заживающих ранах включают средства местного и общего воздействия. При замедленном развитии грануляций применяют ионогальванизацию с йодистым калием, УВЧ, пышный рост грануляций устраняют смазыванием ляписом, резорцином. Ускорения эпителизации и рассасывания рубцовой ткани и инфильтратов можно достигнуть облучением лампами Минина, соллюкс, УВЧ. Положительное влияние на течение длительно не заживающих ран оказывают ультрафиолетовые лучи в сочетании с дарсонвализацией. После 3-кратного облучения грануляции становятся более сочными, мелкозернистыми, розового цвета, с хорошо выраженной эпителизацией. Для обеспечения эффективности лечения надо создать хорошие условия содержания, кормления и обязательно повысить резистентность организма против инфекции. При лечении длительно не заживающих ран необходимо учитывать причины их возникновения. В первой фазе раневого процесса основные причины длительно не заживающих ран следующие: инфекция; гиперергическая воспалительная реакция, обусловленная перераздражением нервных центров, нарушением обмена, гиповитаминозами, общим истощением. Лечение в этой фазе должно быть направлено на подавление инфекции; снятие гиперергии и нормализацию трофики путем применения новокаиновых блокад; насыщение организма активными по отношению к микробам антибиотиками; проведение в полном объеме хирургической обработки, дренирования с антимикробными средствами в сочетании с осмотерапией. Во второй фазе раневого процесса возникновение длительно не заживающих ран связано: с неблагоприятным течением первой фазы; нарушением трофики; значительным ацидозом или алкалозом в зоне раны, что способствует развитию патологических грануляций; йнфицированием аэробами; обширными гранулирующими дефектами; истощением регенеративных свойств эпителиального покрова; систематическим загрязнением ран, наличием в них инородных предметов, вяло протекающего некроза фасций, связок и сухожилий; наличием костных секвестров при остеомиелите; нарушением обмена веществ; гипо- и авитаминозом; алиментарным истощением и некоторыми другими причинами. Лечение во второй фазе раневого процесса должно быть комплексным, с обязательным использованием новокаиновой терапии и других способов, нормализующих трофику раны, а также способствующих закрытию обширных гранулирующих дефектов эпителиальным покровом. При наличии гидремических грануляций целесообразны открытое лечение ран, новокаиновая блокада, ощелачивающая терапия. При атонических грануляциях на рану накладывают повязку с линиментом Вишневского или проводят окисляющую терапию. В случаях каллезных грануляций целесообразно глубокое прогревание с применением физических способов лечения, особенно здесь уместно применение ультрафиолетового облучения, дарсонвализации. При обширных рубцах проводят хирургическое иссечение рубцовой ткани с последующим применением средств, нормализующих трофику и стимулирующих регенерацию, — новокаино- вую терапию, лучи лазера. С целью стимуляции эпителизации применяют растворы нитрата серебра или резорцина, растворы пикриновой или салициловой кислоты. Хорошо действуют в этих случаях солнечная радиация, ультрафиолетовое облучение, тканевая терапия.
37. Лікування неоплазій молочної залози у собак і кішок (сучасні протоколи).
38. Хірургічні хвороби придаткових пазух та носової порожнини.
