Собственно сосудистая оболочка

Достаточно подробное описание хориоидеи было сделано около 100 лет назад Лебером [645], Вольфрумом [1183], Зальцманом [959]. В последующие годы существенно эти данные были уточнены Заттлером, Цинном, Брухом. Именно по этой причине многие структуры хо­риоидеи были названы в честь этих ученых.

Существенно уточнились сведения о струк­турной организации и функции хориоидеи в связи с разработкой методов электронной мик­роскопии, изучения тотальных препаратов.

Анатомия собственно сосудистой оболоч­ ки. Сосудистая оболочка (chorioidea) располо­жена позади радужки и ресничного тела и меж­ду сетчаткой и склерой (рис. 3.8.48, 3.8.49). Снаружи она ограничена склерой, а изнутри — сетчаткой. Хориоидея обеспечивает питание на­ружных слоев сетчатой оболочки, но при этом не проникает в нее. Простирается сосудистая оболочка от зрительного нерва до зубчатой ли­нии (рис. 3.8.2, 3.8.4, 3.8.48).

Сосудистая оболочка состоит в основном из сосудов и напоминает кавернозную ткань (рис. 3.8.49). Толщину сосудистой оболочки трудно измерить после энуклеации глазного яблока, поскольку она спадается. При гисто­логическом исследовании толщина хориоидеи следующая. В переднем отделе — 100 мкм, а в заднем — 220 мкм. Наиболее толстая она в области расположения желтого пятна. По дан­ным Д. И. Судакевич [32], у взрослых в воз­расте 24—36 лет средняя толщина хориоидеи достигала 228,8 мкм и таковой сохранялась до старости. При этом только при сдавлении глазной артерии или зрительного нерва толщи­на хориоидеи уменьшалась или увеличивалась (157,3—386,1 мкм).

На основании ультразвуковых исследований установлено, что толщина хориоидеи колеблет­ся от 500 до 1000 мкм [209] и значительно увеличивается при высокой близорукости, а также врожденной и хронической глаукоме.

Сосудистая оболочка плотно присоединяет­ся к склере в области края зрительного нерва и местах проникновения в глаз сосудов и не­рвов, особенно в области экватора.

К внутренней поверхности сосудистой обо­лочки прилежит мембрана Бруха. При отделе­нии от склеры внешняя поверхность сосудис­той оболочки имеет бархатистую неровную по­верхность. Это связано с тем, что внутренний слой супрахориоидеи остается на поверхности сосудистой оболочки.

314

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

 

 

Рис. 3.8.48. Макропрепараты сосудов сосудистой оболочки глаза:

а — фотомонтаж сосудистой оболочки заднего отдела левого глаза (видны височные и внутренние короткие ресничные артерии (/), обеспечивающие кровью сосуды хориоидеи и ретраламинарную часть диска зрительного нерва. Параопические ветви (2) формируют круг Цинна—Халлера, который отдает пиальные ветви к ретроламинарной части зрительного нерва и возвратные хориоидальные ветви (по Oliver, 1990)); б — большее увеличение предыдущего рисунка; в — особенности строения хориоидеи в макулярной области (отмечается отсутствие сосудов крупного калибра (аваскулярная зона — AVZ). Видна лишь сеть хориокапилляров

(по Fryczkowski, 1993))

а                                       б о

Рис. 3.8.49. Микроскопическое строение сетчатки и хориоидеи:

а — микроскопическое строение сетчатки и хориоидеи при ма­лом увеличении; б — микроскопическое строение наружных сло­ев сетчатки и внутренних слоев хориоидеи при большом увели­чении (/—внутренняя пограничная мембрана; 2 —слой нерв­ных волокон; 3 — слой ганглиозных клеток; 4 — внутренний плексиформный слой; 5 — внутренний ядерный слой; б—на­ружный плексиформный слой; 7 — наружный ядерный слой; 8 — наружная пограничная мембрана; 9 — слой палочек и колбо­чек; 10 — пигментный эпителий сетчатки; // — мембрана Бруха; 12 — хориокапиллярный слой сосудистой оболочки; 13 — слой сосудов среднего калибра, 14 — слой сосудов крупного калибра; 15 — супрахориоидея; 16 — склера; 17 — стромальные мелано-циты; 18 —тучные клетки)

mm

Сосуды и сосудистая оболочка глазного яблока

315

 

Темная пластинка склеры (lanimina fusca sclerae; надсосудистая оболочка; супрахорио-идея). Супрахориоидея располагается между хориоидеей и склерой и имеет толщину 10— 34 мкм. Впереди она переходит в супраци-лиарное пространство. При накоплении в над-сосудистой оболочке серозной жидкости (транссудат, экссудат) или крови образуется пространство. Пластинка представляет собой скопление коллагеновых волокон, распростра­няющихся от склеры к сосудистой оболочке.

В супрахориоидее обнаруживается также сеть гладкомышечных клеток (миофибробласты или мышцы Зальцмана). Миофибриллы этих клеток окрашиваются при выявлении а-актини-на. Клетки контактируют с нервными окончани­ями и адвентицией крупных сосудов. В области экватора количество миофибробластов сущест­венно уменьшается. Остается большое их коли­чество только в местах выхода вортикозных вен.

Меланоциты лежат в супрахориоидее в сети коллагеновых волокон и фиброцитов. Размеры и отростки их меньше, чем меланоцитов сосу­дистой оболочки, и они менее пигментированы. В области экватора обнаруживаются гладко-мышечные клетки.

Сосуды хориоидеи, исключая слой хорио-капилляров, окружены сетью эластических во­локон, которая простирается от мембраны Бру-ха до супрахориоидеи. В передних отделах эта сеть распространяется на строму ресничного тела, включая мембрану Бруха плоской части ресничного тела. В эту сеть вплетаются волок­на заднего сухожилия ресничной мышцы. При сокращении ресничной мышцы в процессе акко­модации сухожилие мышцы подтягивает и элас­тическую сеть сосудистой оболочки. Обратное сокращение эластической сети сосудистой обо­лочки приводит к дисаккомодации [901, 1067]. Предполагают, что этот процесс может влиять на кровоток в сосудистой оболочке.

Микроскопическое строение сосудистой оболочки. Сосудистая оболочка почти полно­стью состоит из сосудов (рис. 3.8.48, 3.8.49; 3.8.50, см. цв. вкл.). Выделяют три слоя сосу­дов. Наружный слой сосудов большого калибра (слой Халлера); средний слой сосудов среднего калибра, располагающихся в строме хориоидеи (слой Саттлера) и внутренний слой — слой хо-риокапилляров. Артерии берут свое начало из задних коротких ресничных артерий. Артерио-лы не направляются непосредственно к хорио-капиллярам, а формируют второй капиллярный слой. Стенка капилляров содержит многочис­ленные фенестры, окруженные слоем перици­тов. Эти капилляры формируют вместе с пер­вым компонентом дренирующие венулы, т. е. два слоя сосудистой оболочки, слои Халлера и Саттлера. Кнутри от этого неклеточного слоя располагается мембрана Бруха, к которой при­лежит пигментный эпителий. Мембрана Бруха описана нами в разделе «Сетчатка».

Таким образом, можно выделить два слоя сосудистой оболочки (рис. 3.8.49; 3.8.50., а):

1. Стромальный слой (слой крупных и сред­
них сосудов).

2. Слой хориокапилляров.

Стромальный слой (substantia propria) со­держит нервы, сосуды, клетки и соединитель­ную ткань. К стромальным клеткам относятся меланоциты, макрофаги, фиброциты, тучные и плазматические клетки.

Меланоциты пигментированы. Они образу­ют трехмерную сеть контактирующих между собой клеток, распространяющуюся на супра-хориоидею. Количество клеток и степень их пигментации зависят от многих причин — воз­раста, расы, степени общей пигментации. Они окружают сосуды, включая вены и ампулы вор­тикозных вен.

Меланоциты содержат нежные овальной формы пигментные гранулы, меланосомы, раз­мером от 0,3 до 0,4 мкм. Цвет их колеблется от слабо золотистого до коричневого. Цитоплазма меланоцита на 70% выполнена меланосомами (рис. 3.8.51).

Рис. 3.8.51. Светооптические (а—в) и ультраструк­турные (г) особенности стромальных меланоцитов со­судистой оболочки глаза:

цитоплазма клеток содержит различной формы меланосомы

316

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

 

Фибробласты имеют типичное строение. От­ростки фибробластов контактируют с отрост­ками меланоцитов. Их количество больше в наружных слоях сосудистой оболочки. Коллаге-новая сеть оплетает их и кровеносные сосуды. Обнаруживаются также эластические и ретику­линовые волокна. Клетки и волокна погружены в основное вещество.

Артериальное кровоснабжение хориоидеи (рис. 3.8.2—3.8.4, 3.8.48—3.8.50). Короткие рес­ничные артерии, после прохождения через склеру, располагаются первоначально в супра-хориоидее. Здесь они окружены пигментиро­ванной тканью. В последующем они извилисто распространяются вперед и постепенно погру­жаются в сосудистую оболочку.

Сосуды дихотомически разделяются и, в ко­нечном счете, переходят в хориокапилляры, т. е. капиллярное русло сосудистой оболочки, простирающееся от края диска зрительного нерва до зубчатой линии. Сосудистые стволы, отходящие от глубокой поверхности задних ко­ротких ресничных артерий, лежат в поверх­ностных слоях, образуя слой Халлера (Haller). Сосуды этого слоя дают начало артериолам промежуточного слоя Саттлера (Sattler).

Задние короткие ресничные артерии кро-воснабжают заднюю часть сосудистой оболоч­ки до экватора. Задняя темпоральная длинная ресничная артерия снабжает клиноподобный сектор сосудистой оболочки, начинающейся в том месте, где сосуд поступает в сосудистую оболочку позади экватора, и распространяю­щийся вперед [154, 461, 462, 1160]. Передняя часть сосудистой оболочки снабжена возврат­ными ресничными артериями, которые возника­ют в ресничном теле из большого круга крово­обращения радужки, а также задних длинных и передних ресничных артерий. Число этих сосу­дов различно (10—20). Они направляются на­зад, располагаясь между многочисленными па­раллельно лежащими в плоской части реснич­ного тела венами. Затем они дихотомически делятся и формируют переднюю часть хорио-капилляров (рис. 3.8.52, см. цв. вкл.).

Структурно-функциональная единица со­судистой оболочки. В ранних работах хорио-капиллярый слой (сосудисто-капиллярная плас­тинка; choriocapillaris) рассматривали в виде непрерывной сети сосудов, анастомозирующих между собой и лежащих в одной плоскости. Однако экспериментальные исследования вы­явили сегментное распределение сосудов хо­риоидеи [257, 457, 460—462, 1083]. Каждая конечная артериола снабжает кровью отдель­ную, независимую от других сосудистую дольку (рис. 3.8.53).

Каждая долька состоит из центрально рас­положенной артериолы, капиллярного русла и расположенных по периферии венул. Такие дольки были названы артериоцентрическими (рис. 3.8.54—3.8.55).

Рис. 3.8.53. Архитектоника сосудов хориоидеи (по Fryskowski):

сосудистая сеть хориоидеи в области экватора. Артериолы (/)

и венулы (2) соединены с хориокапиллярами (3). Пунктирной

линией очерчены анатомические дольки различного размера

Дальнейшие исследования выявили, что дольки имеют определенные различия в своем строении в зависимости от их расположения в плоскости сосудистой оболочки.

На расстоянии 3 мм от диска зрительного нерва и 2 мм от макулярной области сосудис­тая оболочка состоит из долек примерно оди­накового размера и округлой формы. Долько-вое строение отсутствует или его трудно разли­чить в перипапиллярной области или в области, расположенной непосредственно под желтым пятном [353]. Дольковое строение четко вы­ражено в заднем полюсе глаза. Здесь дольки ■ имеют округлую или полигональную форму. По мере приближения к зубчатой линии доль­ки удлиняются, становятся разнообразными по форме и размеру.

В заднем отделе сосудистой оболочки арте­риолы и венулы подходят к дольке под острым углом относительно плоскости хориокапилля-ров. Диаметр этих артериол равняется 70 мкм, в то время как вен — 22—90 мкм. Диаметр артериол, расположенных в плоскости хорио-капилляров, несколько больший (30—85 мкм), в то время как венул •— 35—95 мкм.

Часть сосудистой оболочки, лежащая вбли­зи желтого пятна, обеспечивается 8—16 пре-капиллярными артериолами, обладающими многочисленными межартериолярными анасто­мозами. Соотношение прекапиллярных арте­риол и венул в этой области равно 3:1 [352, 358—360].

Средний диаметр дольки в заднем полюсе — 515x450 мкм, а отношение прекапилляров

Сосуды и сосудистая оболочка глазного яблока

317

 

 

 

Коллекторная венула, исходящая из центра дольки и образующая с хориокапиллярами угол в 90°

 

Рис. 3.8.54. Схематическое изображение дольковои организации хориоидеи:

а —трехмерное изображение сети хориокапилляров (по Heyreh, 1974) (I — артерия; 2 — хориокапилляры; 3 — мембрана Бруха; 4 — пигментный эпителий; 5 — вена); б — схема организации анатомической дольки, созданная на основе данных сканирующей электронной микроскопии (вены частично удалены для лучшей визуализации артерий и артериол и их связи с хориокапиллярами (обозначения структур аналогичны приведенным на рис. г)); в — схема архитектоники хориокапилляров на основе концепции Fryszkowski (1993) (анатомическая долька с центропитальным расположением капилляров и веной в центре); г — функциональная единица хориоидеи состоит из артерии / и центропетально расположенных капилляров и вены в центре 2, которая собирает кровь из центропетально расположенных венул. Поступает кровь в коллекторную венулу, исходящую из центра дольки 3. Существует функциональный барьер градиента давления между венозной и артериальной частями (пунктирные окружности). Функциональная единица хориоидеи видна при применении флюоресцентной ангиографии в виде дольки)

318

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

 

 

Рис. 3.8.55. Различные типы отношения артериол и венул в анатомической дольке хориоидеи:

/ — артериола; 2 — венула

к венулам существенно отличается и колеблет­ся от 1:2 до 1: 5. В области экватора средний размер долек равен 645x550 мкм, в то время как артериоло-венулярное отношение—1:2. И, наконец, по периферии хориоидеи долька имеет овальную форму (955 ~ 670 мкм). Отно­шение артериол к венулам здесь находится между 1:2 и 1:4 [361].

Первоначально предполагали, что долька со­держит одну центрально расположенную арте-риолу и одну венулу. В последующем установ­лено, что в передних слоях хориоидеи одна ар­териола располагается по периферии дольки, а венула или несколько венул лежат центрально [351—361]. Такая «веноцентрическая» долько-вая организация найдена также в области эква­тора (рис. 3.8 55).

Расположены дольки мозаичным образом, и между ними обнаруживаются анастомозы. Каждая задняя короткая ресничная артерия имеет отдельную зону, в которой она форми­рует дольку и анастомоз между ними.

Недостаток анастомозов между различны­ми зонами создает «сосудистые водоразделы», объясняющие локализацию и форму участков ишемии сосудистой оболочки при окклюзии ка­кой-либо ветви. Так, окклюзия задних коротких ресничных артерий приводит к появлению тре­угольной формы участков ишемии или верти­кально расположенной зоны, находящихся вы­ше или ниже диска [62, 63]. Окклюзия артери­ол хориоидеи приводит к появлению небольших фокусов ишемии, обнаруживаемых при офталь­москопии в виде пятен Элшнига (Elschnig).

Нарушение кровообращения вообще не на­ступает или кровоток быстро восстанавливает­ся в тех случаях, когда присутствуют интерве-нулярные или интерартериолярные анастомо­зы. Такое строение сосудистой сети свойствен­но заднему полюсу глаза [353, 651, 805, 1160, 1211]. Кроме того, интерартериолярные анасто­мозы являются неотъемлемой частью субма-кулярной сосудистой оболочки [353]. Между передним и задним отделами хориоидеи они встречаются значительно реже [460, 461, 469, 807, 894, 1186, 1198, 1199].

Медиальные (назальные) и латеральные (темпоральные) ресничные артерии кровоснаб-

жают назальную и темпоральную половины со­судистой оболочки. Задняя латеральная рес­ничная артерия может снабжать до двух третей сосудистой оболочки [456]. Граница между об­ластями кровоснабжения медиальной и лате­ральной артерий располагается вертикально и обычно над диском зрительного нерва.

Между венами также видны многочислен­ные анастомозы. В горизонтальной плоскости проходит граница раздела зон венозного дрена­жа хориоидеи.

Хориокапиллярный слой, располагающийся вблизи желтого пятна, формирует сетчатую структуру, и к нему подходит большое коли­чество прекапилляров, просвет которых имеет ширину 20—40 мкм. Эти артериолы короткие и располагаются перпендикулярно поверхности хориокапилляров. При этом капилляры имеют широкий просвет (20—50 мкм).

Между капиллярными петлями располага­ются пучки коллагеновых волокон, которые формируют так называемые межкапиллярные перегородки [76, 893, 1083, 1198, 1199]. Пере­городки укреплены волокнами коллагенового слоя мембраны Бруха и их волокна смешивают­ся с волокнами супрацилиарного слоя. Капил­ляры, таким образом, поддерживаются жесткой сетью коллагеновых волокон, которые предот­вращают спадение сосудов [496]. Необходимо отметить, кровоток в хориокапиллярах сосуди­стой оболочки постоянный, как и в сосудах сетчатки [348, 349]. В противоположность это­му большая часть капилляров радужной обо­лочки в определенный момент времени не функ­ционирует [120].