Поиск: Рекомендуем: Почему я выбрал профессую экономиста Почему одни успешнее, чем другие Периферийные устройства ЭВМ Нейроглия (или проще глия, глиальные клетки) Категории: Астрономия Биология География Другие языки Интернет Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Механика Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Транспорт Физика Философия Финансы Химия Экология Экономика Электроника

Главная О нас Популярное ТОП Новые страницы Случайная страница Контакты FAQ ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ Шлеммов канал и коллекторные каналы. 5 страница ⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒ Склера составляет примерно 5/6 поверх­ности глаза. Радиус кривизны ее равняется 11,5—12,0 мм. Диаметр склеральной капсулы у взрослых мужчин колеблется от 22 до 24 мм. У женщин он меньше на 0,5 мм. При рождении передне-задний диаметр равняется 16—17 мм, к трехлетнему возрасту увеличивается до 22,5 мм. Наибольшего размера он достигает к 13 годам. У новорожденного склера относительно тон­кая, в результате чего пигментные клетки уве-ального тракта просвечивают через нее, прида­вая склере синеватый оттенок. Незначительная толщина склеры является причиной растяже­ния ее при повышении внутриглазного давле­ния, что наблюдается при врожденной глаукоме (бычий глаз). Постепенно склера утолщается и приобретает белый цвет. Несмотря на боль­шую толщину склеры у взрослых, при различ­ных патологических состояниях (воспаление, травма) возможно формирование ее эктазий. Склера в различных участках имеет различ­ную толщину. Наиболее толстая она у зритель­ного нерва (0,8 мм), а самая тонкая — в местах прикрепления наружных мышц глаза (0,3 мм). Тем не менее вместе с сухожилиями толщина склеры в местах прикрепления мышц увели­чивается до 0,6 мм. При этом коллагеновые волокна сухожилий наружных мышц глаза пе­реплетаются с коллагеновыми волокнами скле­ры. Разрыв склеры в результате травмы обыч­но происходит непосредственно позади места крепления прямых мышц, в области экватора и параллельно краю прикрепления [1035]. Необ­ходимо помнить и о том, что склера истончена именно в этих местах. Отмечено, что склера с возрастом несколько утолщается, что связывают с изменением элас­тичности ее и увеличением содержания воды [1163]. С возрастом склера становится менее растяжимой; в ней уменьшается количество гликозаминогликанов и их качественный состав, появляются отложения свободных липидов, эфиров холестерина, сфингомиелина, которые придают склере желтоватый оттенок [146, 147, 854, 855]. Появляются и отложения солей каль­ция. Выглядят они в виде полосок длиной 6 мм и шириной 1 мм, расположенных впреди мест прикрепления к склере внутренней и наружной прямых мышц. Эти отложения называют се-нильными бляшками, и возникают они после 70 лет [199, 984]. Причина этих отложений не­известна. Но предполагают, что в их возник­новении имеет значение ишемия склеральной ткани, связанная с локальными проявлениями атеросклероза передних ресничных артерий [496]. Упоминается и о роли дегидрации скле­ры, связанной с наличием постоянного натя­жения склеры наружными мышцами глаза. Не исключают роль повреждения ткани солнечной энергией. Хотя склера является непрозрачной оболоч­кой, часть света все же проникает внутрь гла­за. Именно это свойство склеры дает возмож­ность производить диафаноскопию, позволяю­щую локализовать внутриглазные опухоли. Склера обладает довольно высокой пропуск­ной способностью для веществ различного мо­лекулярного веса. Сравнительный анализ про­пускной способности роговой оболочки и скле­ры провели Hamalainen et al. [437]. Оказалось, что пропускная способность склеры всего в десять раз выше пропускной способности рого­вой оболочки. Через склеру в глазное яблоко и, наоборот, проникают метаболиты и вещества довольно высокой молекулярной массы, вклю­чая IgG [64]. Показано, что непрозрачность склеры во многом определяется количественным содержа- 188 Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА   нием в ней воды. В норме ее 68%. Если содер­жание воды падает ниже 40% или повышается более 80%, склера просветлевает [256, 511, 819]. Изменение прозрачности склеры при из­менении содержания воды нередко наблюдает­ся при оперативных вмешательствах. При от­сечении наружных мышц глаза (операции по поводу косоглазия), отделении от склеры конъ­юнктивы происходит подсыхание конъюнктивы и появляются пятна, исчезающие после восста­новления обычной гидратации. Место перехода склеры в роговицу является переходной зоной — лимбом. Как было указано выше, основной функцией склеры является механическая защита внутри­глазных оболочек. Немаловажное значение имеет и такое свойство склеры, как ее регид-ность, которая обеспечивает постоянство внут­риглазного давления. Внутриглазное давление вызывает некоторое натяжение коллагеновых волокон склеры. Хотя растяжимость незначи­тельная, ряд авторов рассматривают склеру как вязкоэластичную систему. Это связано с тем, что ей свойственна типичная двуфазность деформации после приложения силы. Перво­начальное приложение силы к склере сопро­вождается эластичным компонентом, который завершается быстродействующим, но очень кратким удлинением волокон. Затем наступает так называемый «вязкий» компонент, заверша­ющийся медленным, но не полным восстановле­нием первичной длины. У детей с врожденной глаукомой это медленное сокращение склеры при увеличении внутриглазного давления при­водит к развитию буфтальма. У взрослых сте­пень растяжения склеры при повышении внут­риглазного давления не прямо пропорциональ­но соотносится со степенью повышения дав­ления, поскольку с возрастом увеличивается ригидность склеры. Однако растяжение и ис­тончение склеры являются особенностью про­грессирующей близорукости. Прерывается склера только в двух мес­тах — переднем отделе, где переходит в рого­вую оболочку, и сзади, где из глазного яблока выходит зрительный нерв. Снаружи к склере прилежит эписклера и тенонова капсула, плотно срастающаяся с ней в области лимба. Существуют в склере и участки, не облада­ющие свойственной ей прочностью. Это места проникновения в глазное яблоко нервов, арте­риальных сосудов и выхода из глаза венозных сосудов. Каналы, через которые проходят сосу­ды и нервы, называются эмиссариями. Сходно с роговицей склера состоит из кле­ток (склероциты) и межклеточного вещества (коллагеновые волокна и основное вещество) (рис. 3.2.13, 3.2.14, 3.2.17). Эмиссарии. Сосуды и нервы проходят в глазное яблоко под различным углом в плоско­сти склеры. Наибольшим отверстием для про- Рис. 3.2.13. Срез стенки глазного яблока в эквато­риальной области: виден продольно разрезанный интрасклеральный канал, через который проходит ресничная артерия (/), окруженная слоем пигментированных меланоцитов (2). К склере с наружной сто­роны прилежит рыхлая волокнистая ткань — эписклера (3) Рис. 3.2.14. Внутренние слои склеры и темная плас­тинка склеры (lamina fusca): определяется параллельная ориентация пучков коллагеновых волокон, между которыми лежат склероциты (/). На границе с сосудистой оболочкой располагается волокнистая ткань, содер­жащая большое количество интенсивно пигментированных стро-мальных меланоцитов (2) хождения сосудов и нервов, как указывалось выше, является место выхода зрительного нер­ва. Это место расположено у заднего полюса глаза и несколько назально. Вокруг него распо­лагаются небольшие отверстия, через которые Роговая оболочка и склера 189   проникают в глаз задние ресничные артерии. В горизонтальном меридиане также есть два косо расположенных отверстия, через которые проникают две длинные ресничные артерии и сопровождающие их нервы. Соответствующие вены (вортикозные), дренирующие задний от­дел увеального тракта, проходят в склере в четырех задних квадрантах. Впереди, непосред­ственно позади лимба, передние ресничные не­рвы перфорируют склеру по направлению к ресничной мышце. Примерно 7 передних рес­ничных артерий исходят из русла 4 прямых мышц. Наружная прямая мышца глаза имеет собственную артерию. Соответствующие перед­ние ресничные вены, количество которых, по крайней мере, 14, сопровождают каждую арте­рию. Коллекторные каналы из шлеммова кана­ла перфорируют склеру в области лимба. Часть их проходит в склере, в то время как другие распространяются по поверхности лимба и вид­ны клинически («водяные» вены). Помимо сосудов и нервов, эмиссарии в не­которых случаях содержат сильно пигменти­рованную увеальную ткань и невусные клет­ки, иногда распространяющиеся и в эписклере (рис. 3.2.13). При этом пигментированная ткань видна клинически через прозрачную конъюнк­тиву в виде темных пятен. Эписклеральная увеальная ткань обнаружи­вается наиболее часто в верхнем отделе эпи­склеры, особенно у людей с сильно пигменти­рованной радужкой, на расстоянии 3—4 мм от лимба. Подобная локализация пятен обуслов­лена тем, что пигментная ткань сопровождает передние ресничные артерии. Позади лимба в 12% случаев [1036] обнару­живаются маленькие пигментированные эпи-склеральные узелки (до 2 мм), являющиеся инт-расклеральным сплетением нервных волокон (клубок Аксенфельда). Нередко их ошибочно относят к невусам, кистам или проросшей уве-альной меланоме. Одним из наиболее важных признаков, позволяющим исключить опухоле­вую патологию, является подвижность конъюн­ктивы над пигментными пятнами. Кроме того, интрасклеральные нервные сплетения болезне-ны при надавливании на них. Внизу, темпораль-но и назально, эписклеральные пятна встреча­ются значительно реже. Эписклеральная пластинка (эписклера) {lamina episcleralis). Термин «эписклера» отно­сится к тонкому содержащему сосуды слою ткани, расположенному между склерой и тено-новой капсулой (рис. 3.2.13). В гистологичес­ком смысле она представляет собой рыхлую неоформленную соединительную ткань. Эта ткань уплотняется вблизи склеры, вблизи те-ноновой капсулы и у сухожилий наружных мышц глаза. Пучки коллагеновых волокон бо­лее тонкие, чем в склере. Значительно больше и основного вещества. Видны и эластические волокна. Эписклера плотно прикреплена к теноновой капсуле благодаря наличию многочисленных пучков коллагеновых волокон. В передних отде­лах она утолщена за счет более плотного сра­щения с теноновой капсулой и сухожилиями наружных прямых мышц глаза. Структурными компонентами эписклеры, по­мимо коллагеновых волокон, являются также фиброциты, стромальные меланоциты, тучные клетки и лимфоциты. Собственное вещество (строма) склеры (substantia proprla sclerae). Строма склеры складывается из косо расположенных и пере­плетающихся пучков коллагеновых волокон различной толщины и длины, эластических волокон, незначительного количества основ­ного вещества, а также клеток (склероциты) (рис. 3.2.17). Эластические волокна находятся в плотном контакте с коллагеновыми волокнами и распре­делены неравномерно [87]. Их наибольшее ко­личество обнаруживается в области лимба, а также в наружных и внутренних слоях. Немало их и в области решетчатой пластинки. С возра­стом количество эластических волокон заметно уменьшается. Нарушение процессов образова­ния эластических волокон, наблюдаемое при синдроме Марфана, приводит к раннему разви­тию стафилом. Рис. 3.2.15. Особенности ориентации пучков коллаге­новых волокон в различных слоях склеры (по Hullo, 1997): 1 — поверхностные слои; 2, 3 — средние слои; 4 — глубокие слои Пучки коллагеновых волокон в зависимос­ти от расположения (передний или задний от­дел глаза, поверхностные или глубокие слои) ориентированы в различных направлениях (рис. 3.2.15, 3.2.16). Спереди поверхностные и глубокие слои коллагеновых волокон парал­лельны лимбу, особенно вблизи склеральной шпоры. У лимба средние и поверхностные слои коллагена формируют петли, выпуклость кото­рых обращена кзади. Подобная ориентация ста­новится меридианальной в местах прикрепле­ния прямых мышц. Пучки перипапиллярного коллагена (вокруг зрительного нерва) распола­гаются циркулярно. Позади места прикрепле­ния прямых мышц глаза направление колла­геновых пучков не столь четко ориентировано. верхняя нижняя назальная темпоральная задняя выпуклость  ^,2 которых обращена кзади  кислотой гиалуроно- локон с местом"™" "УЧК°В КОл-«агенов^хТо-  так™"60*66 РаспР°"Ранены в строме скп*п с местом приложения к екпрпв „               такие протеогликаны vex,       1-1роме склеры жения fin,,-----   „        склере сил натя- хондРоитинсулк*1т г ' Как деРматансульфат и ых мышц нова'я кислота^ыявляюТяТ1"*" И ™yP°" а диамртп количестве. Декорин би       "Значительном Роговая оболочка и склера 191   тельной ткани при воспалении и фиброзе [932, 1201]. Необходимо подчеркнуть, что некоторые разновидности декорина, бигликана, аггрека-на обнаруживаются не только в склере, но и в роговой оболочке [854, 855]. Выявляются они также в хрящевой ткани суставов. Эти хими­ческие компоненты обладают перекрестной им­мунной реакцией. Именно этим объясняют од­новременное поражение роговой оболочки (яз­венный кератит), склеры (склерит) и суставов при воспалительных заболеваниях типа ревма­тоидного артрита. Из протеогликанов в склере обнаруживают­ся фибронектин, витронектин и ламинин. Фиб-ронектин играет важную роль в организации окружающего клетки межклеточного материала [1200]. Он также участвует в иммунной защите, взаимодействуя с Clg компонентом фибрина, ДНК [731]. Ламинин обеспечивает взаимодей­ствие клеток, их перемещение и дифференциа­цию [577]. Между коллагеновыми волокнами лежит не­значительное количество нежных эластических волокон типичного строения, диаметром 10— 12 нм [332, 554]. При этом обнаруживаются филаменты фибриллина в достаточно большом количестве. Основным клеточным элементом склеры яв­ляется фиброцит (склероцит). Эти клетки располагаются между пучками коллагеновых волокон, образуя синцитий. Обладают они па­лочковидным ядром и длинными цитоплазмати-ческими отростками, контактирующими с от­ростками соседних клеток (рис. 3.2.17). Цито­плазма их бедна органоидами. Лишь в пост­травматическом периоде клетки активируются и трансформируются в фибробласты, синтези­рующие структурные компоненты межклеточ­ного вещества. Помимо склероцитов, в склере встречаются меланоциты и лимфоциты. Особое место занимают сократительные клетки несосу­дистого происхождения. Эти клетки похожи на миофибробласты, фибробластоподобные клет­ки. Основным отличием их является обнаруже­ние в цитоплазме а-актина [840]. Наибольшее их количество обнаруживается во внутренних слоях склеры, lamina fusca, а также хориоидее. К этим клеткам подходят нервные окончания, отличающиеся высокой активностью НАДФ-ди-афоразы [840]. Склероциты обладают рецепторами просто-гландинов различных подтипов [75]. Помимо склероцитов, во внутренних слоях склеры, т. е. слоях, прилежащих к сосудистой оболочке, выявляются клетки, цитоплазма ко­торых содержит сократительные миофиламен-ты [64]. Аналогичные клетки встречаются и в сосудистой оболочке. Необходимо помнить,что с возрастом проис­ходит уплотнение склеры. Это связано с утол­щением коллагеновых и эластических волокон. Иногда на склере в старческом возрасте появ­ляются просвечивающиеся пятна. Диаметр их до 6 мм. Располагаются они чаще в продолже­ние прикрепления сухожилий прямых мышц. Именно в этих местах откладываются и соли кальция. Появление желтоватого оттенка скле­ры связывают с отложением липидов. Склера, подобно другим плотным соединительным тка­ням, депонирует и холестерин. Темная пластинка склеры (lanimina fusca sclerae). Если отделить от склеры внутрен­ние оболочки глаза, то внутренняя ее поверх­ность остается пигментированной. На срезах эти слои выявить более сложно. Темная плас­тинка является рыхлой неоформленной соеди­нительной тканью, содержащей увеальные ме­ланоциты (рис. 3.2.14). Склера относительно малососудистая ткань. Кровоснабжается она нежными артериальными ветвями, отходящими от ресничных артерий. Вероятно, метаболизм склеры обеспечивается и со стороны сосудистой оболочки глаза путем диффузии питательных веществ. Необходимо отметить, что этому способствует высокая про­ницательная способность стенок сосудов, что подтверждается в исследованиях с примене­нием радиоактивных трейсеров и пероксидазы хрена [206, 871]. Иннервация склеры. Иннервация склеры обильная. Осуществляется она благодаря нерв­ным волокнам, отходящим от ресничных нервов непосредственно перед их проникновением в склеральные каналы. Эти волокна обеспечи­вают как чувствительную, трофическую, так и вазомоторную функции. Задние ресничные нервы проникают в скле­ру вокруг зрительного нерва. Задние короткие ресничные нервы иннервируют заднюю часть склеры, а длинные ресничные нервы — перед­нюю часть. Конечные ветви длинных нервов опеспечивают иннервацию края роговой обо­лочки, эписклеры, трабекулярной сети и шлем-мова канала. В результате столь обильной ин-невации при воспалении склеры возникают бо­ли. Поскольку наружные мышцы включены в ткань склеры, боли могут усиливаться при дви­жении глаза. Регенерация склеры. После повреждения склеры, что нередко бывает при травме глазно­го яблока, ее регенерация бывает лишь замес­тительной, т. е. в месте повреждения формиру­ется плотная неоформленная соединительная ткань [24]. Эта ткань не обладает характерны­ми для склеры физическими особенностями, что, в первую очередь, связано с отсутствием строгой ориентации пучков коллагеновых во­локон. Регенерация склеры во многом аналогич­на регенерации стромы роговой оболочки (см. выше). Единственным отличием является более быстрое течение процесса. Это связано с нали­чием большого количества кровеносных сосу­дов вблизи склеры, как со стороны увеального 192 Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА   [   а? if   И i I [ '; 11) I I I I

тракта, так и эписклеры. Необходимо отметить ту особенность, что при повреждении внутрен­них слоев склеры в регенерации участвуют со­единительнотканные элементы увеального трак­та, а наружных — эписклеры.

3.3. ПЕРЕДНЯЯ КАМЕРА И ДРЕНАЖНАЯ СИСТЕМА

При рассечении глазного яблока четко выяв­ляются два отдела — передний, содержащий жидкость и находящийся впереди хрусталика, и задний, располагающийся позади хрусталика и выполненный стекловидным телом. В свою очередь, передний отдел разделяется радужкой на две камеры, переднюю и заднюю.

Передняя камера глаза (camera anterior bulbi) спереди ограничена внутренней поверх­ностью роговицы, а по периферии — трабеку-лярной сетью (рис. 3.3.1, 3.3.2). Сзади она в пределах зрачка ограничена хрусталиком и пе­редней поверхностью радужки, а по перифе-

Рис. 3.3.1. Структурные образования переднего угла глазного яблока и границы лимбальной области:

А — конъюнктива в области лимба; Б — влагалище глазного яблока (тенонова капсула); В — слой эписклеры; Г — склера об­ласти лимба; / — конъюнктивальные сосуды; 2 — эписклераль-ные сосуды; 3 — глубокие склеральные сосуды; 4 — склераль­ная шпора; 5 — ресничная мышца; 6 — просвет канала Шлем-ма; 7— трабекулярная сеть; 8 — отростки радужной оболочки, переходящие в трабекулы; 9 — место прерывания боуменовой оболочки; 10 — место прерывания десцеметовой оболочки

Рис. 3.3.2. Соответствие гониоскопической картины особенностям микроскопического строения структур угла передней камеры (по Fine, Yanoff, 1972):

1 — шлеммов канал; 2 — роговица; 3 — линия Швальбе; 4 — трабекулярная сеть; 5 — склеральная шпора; 6 — рецессия угла; 7— зрачок; 8 — передняя поверхность радужки; 9 — склера

рии — передней поверхностью ресничного тела. Передняя и задняя границы передней камеры глаза встречаются в углу дренажной системы. Передняя камера сообщается через зрачок с задней камерой глаза.

Объем передней камеры примерно равен 220 мкл, и средняя глубина — 3,15 мм (2,6— 4,4 мм). Диаметр передней камеры колеблется от 11,3 до 12,4 мм [1103].

Глубина камеры может быть различной, что хорошо выявляется при использовании гонио-скопии. Когда угол между задней поверхностью роговой оболочки и передней поверхностью ра­дужки менее 20°, камеру называют узкой. При этом высока вероятность контакта радужки с трабекулярной сетью, приводящего к блокаде дренажной системы.

Отмечено, что глубина камеры уменьшает­ся на 0,01 мм в год. В гиперметропическом глазу это уменьшение выражено в большей сте­пени, чем в близоруком (камера углубляется на 0,06 мм для каждой диоптрии в близору­ком глазном яблоке) [48, 158, 542, 543, 1154— 1156]. Отмечается изменение глубины камеры и при аккомодации. Это связано с увеличением кривизны передней поверхности хрусталика и его смещением кпереди [154, 158].

Переходя к описанию строения системы от­тока камерной влаги, необходимо первоначаль­но остановиться на структурах, образующих дренажную систему (рис. 3.3.1, 3.3.2).

Край (лимб) роговицы (limbus corneae) представляет собой переходную зону шириной приблизительно 1,5 мм. Располагается эта зона между роговой оболочкой и склерой. Границей лимба является линия, соединяющая конец бо­уменовой оболочки и места прерывания десце­метовой мембраны. По периферии корнеоскле-ральное соединение отграничено параллельной линией, проходящей через склеральную шпору.

Лимб можно разделить на три слоя в зави­симости от глубины расположения структур.

Передняя камера и дренажная система

193

Это «глубокие слои», в состав которых вхо­дят шлеммов канал и трабекулярная сеть; «средние слои», состоящие из «корнеоскле-ральной стромы», в которой располагается так­же интрасклеральное венозное сплетение. В состав «поверхностных слоев» входят эпи-склера, тенонова капсула, строма и эпителий конъюнктивы.

Существует еще ряд подходов в определе­нии понятия лимба. Патологоанатомы считают задней границей лимба линию, проходящую в 1,5 мм от места прерывания боуменова слоя. «Хирургический» лимб имеет ширину 2 мм и может быть разделен на две зоны: переднюю светло-серую зону, надлежащую над прозрач­ной роговой оболочкой и распространяющуюся от боуменовой оболочки до линии Швальбе, и заднюю белую зону, надлежащую над трабе-кулярным аппаратом и распространяющуюся от линии Швальбе до склеральной шпоры или корня радужной оболочки. Эти ориентиры не­обходимо знать при экстракции катаракты и проведении антиглаукоматозных операций.

3.3.1. Клиническая анатомия передней камеры

В норме угол передней камеры глаза не ви­ден, поскольку наблюдается полное внутрен­нее отражение идущего от угла света передней поверхностью роговой оболочки. Специальные оптические системы (гониоскопы прямые и не­прямые) позволяют увидеть угол передней ка­меры, что широко и используется в клиничес­кой практике. При помощи гониоскопа клини­чески можно увидеть ряд ориентиров, харак­теризующих структурные особенности угла (рис. 3.3.1—3.3.4).

Рис. 3.3.3. Меридианальный срез корнеосклеральной области:

/ — наружная склеральная борозда; 2 — внутренняя склераль­ная борозда; 3 — склеральная  шпора

Рис. 3.3.4. Топография образований угла передней камеры (а) и их микроскопическое строение (б):

I — венозный синус склеры (шлеммов канал); 2 — юкстаканали-кулярная сеть; 3 — задняя пограничная пластинка (десцеметова мембрана); 4 — корнеосклеральная часть трабекулярной сеточ­ки; 5 — увеальная часть трабекулярной сеточки; 6 — склераль­ная шпора; 7 — корень радужной оболочки

Ресничная связка, являющаяся наиболее задней отметкой угла и представляющая собой темную полосу, соответствующую передней по­верхности ресничного тела, и места прикрепле­ния ресничной мышцы к склеральной шпоре.

Склеральная шпора выглядит тонкой свет­лой узкой полосой, расположенной между по­верхностью ресничного тела и пигментирован­ной зоной трабекулярной сети. Эта полоса очерчивает заднюю границу корнеосклеральной части трабекулярной сети.

Трабекулярная сеточка при гониоскопии располагается кпереди от склеральной шпоры и представляет собой широкую (750 мкм) поло­су, довольно трудно различимую в слабо пиг­ментированном глазе. Распространяется она от склеральной шпоры к кольцу Швальбе. Трабе­кулярная сеть прикрывает внутреннюю часть шлеммова канала.

Венозный синус склеры (шлеммов канал) (sinus venosus sclerae Schlemm) можно уви­деть при гониоскопии только тогда, когда про­исходит ретроградный заброс в него крови (ре-флюкс). При этом канал выглядит розовой поло­сой, просвечивающей через трабекулы. Ретро-

194

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

градный заброс крови возможен при гониоско-пии, поскольку при наложении на поверхность глаза гониоскопа затрудняется эписклеральный венозный дренаж и изменяется направление кровотока [164].

Пограничное кольцо (линия) Швальбе представляет собой переднюю границу дренаж­ного угла. Она выглядит как нежная зубчатая линия, расположенная в месте прерывания мем­браны Десцемета. Примерно у 15—20% людей эта линия может быть значительно утолщен­ной и проецироваться в виде тонкого блестя­щего гребня в переднюю камеру (задний эмб-риотоксон). Кольцо Швальбе иногда слегка пигментировано.

«Углубление» угла (recess). Верхушка угла передней камеры глаза находится в плоскости, расположенной позади на 0,6—1,0 мм наибо­лее передней точки капсулы хрусталика. Поэто­му радужка изгибается назад, образуя «углуб­ление» угла передней камеры. Ширина этого «углубления» зависит от размера глаза, глуби­ны передней камеры, состояния зрачка и дру­гих факторов.

Таким образом, при помощи гониоскопии можно определить состояние ряда образова­ний — трабекулярной сети, радужной оболоч­ки, ресничного тела, задней поверхности ро­говой оболочки, склеральной шпоры, зрачка. Учет состояния этих образований имеет боль­шое значение в диагностике глаукомы. Немало­важно и определение ширины угла передней камеры. При этом анализируют наличие и со­стояние перечисленных выше световых рефлек­сов, видимых при гониоскопии.

Передняя камера глаза содержит структу­ры, обеспечивающие дренаж камерной влаги. Большая часть влаги оттекает через трабеку-лярную сеть в шлеммов канал, а затем в инт-ра- и эписклеральные венозные сосуды. Появ­ление препятствия на этом пути оттока при­водит к повышению внутриглазного давления, состоянию, называемому глаукомой.

В тех случаях, когда передняя камера мел­кая, повышение внутриглазного давления воз­можно при смещении корня радужки вперед. При этом происходит блокада угла. Подобное состояние называется первичной закрытоуголь-ной глаукомой.

При другой форме глаукомы, так называе­мой первичной открытоугольной глаукоме, от­ток камерной влаги затруднен в связи с появле­нием препятствия оттоку влаги на уровне тра­бекулярной сети и шлеммова канала. В этом угол остается открытым.

Дренажный аппарат

Дренажный аппарат состоит из:

1) внутренней склеральной борозды;

2) трабекулярной сети;

3) шлеммова и коллекторных каналов.

Внутренняя склеральная борозда (скле­ ральный валик) представляет собой располо­женное циркулярно углубление на внутренней поверхности лимба (рис. 3.3.4—3.3.6). Задней границей внутренней склеральной борозды яв­ляются пучки циркулярным образом располо­женных коллагеновых волокон, которые фор­мируют склеральную шпору или задний по­ граничный круг Швальбе. В борозде снару­жи размещается шлеммов канал, а кнутри — «корнеосклеральная часть» трабекулярной сети (рис. 3.3.4—3.3.6).

Рис. 3.3.5. Изменение проходимости дренажной систе­мы при расслаблении (а) и сокращении (б) ресничной мышцы:

сокращение мышцы приводит к ее утолщению, что сопровож­дается уменьшением пространства между мышечными волокна­ми и уменьшением объема увеасклерального пути оттока. В то же время сокращение мышцы приводит к натяжению склераль­ной шпоры и расширению, пространств между трабекулами, что способствует уменьшению резистентности трабекулярной сети оттоку камерной влаги

Рис. 3.3.6. Строение дренажной системы при исполь­зовании сканирующей электронной микроскопии (по Fine, Yanoff,  1972):

I — роговица; 2 — задняя поверхность роговицы; 3 — коллек­торный канал; 4 — шлеммов канал; 5 — угол передней камеры; 6 — радужка; 7 — радужка на срезе; 8 —пигментный эпителий радужки

Кольцо Швальбе, как указывалось выше, является передней границей трабекулярной об­ласти [980]. Здесь коллагеновые волокна пере­мешиваются с эластическими волокнами. С воз-

Передняя камера и дренажная система

195

растом появляются и спиралевидные коллаге-новые волокна. Кольцо Швальбе является мес­том перехода эндотелия роговой оболочки к клеткам, покрывающим трабекулы.

Склеральная шпора представляет собой клиновидный гребень, обращенный в сторону полости глаза и состоящий из циркулярным об­разом ориентированных коллагеновых и элас­тических волокон (рис. 3.3.4). К склеральной шпоре присоединяется сухожилие продольной ресничной мышцы [615, 910, 959, 980, 1103]. Здесь же присоединяется корнеосклеральная часть трабекулярного аппарата. Переднемеди-альный край шпоры образует задний край скле­ральной борозды (рис. 3.3.4).

Коллагеновые волокна склеральной шпоры различного диаметра (от 35 до 80 нм). Толщи­на их увеличивается по мере приближения к склере [1103].

Сокращение ресничной мышцы оттягивает склеральную шпору кзади. При этом откры­ваются межтрабекулярные пространства (рис. 3.3.5). Предполагают, что этот механизм является одним из основных механизмов по­нижения внутриглазного давления при при­менении миотиков [411—414, 677—679, 758, 916, 1121].

Недавно было показано, что в пределах склеральной шпоры имеются сократительные миофибробластоподобные клетки, в цитоплаз­ме которых выявлено большое количество а-ак-тинина и миозина [1009, 1060, 1061]. В клетках недостает десмина и микрофилламентов про­межуточного типа, т. е. компонентов, характер­ных гладкомышечным клеткам ресничного тела [1060, 1061]. Миофибробластоподобные клетки склеральной шпоры контактируют с эластичес­кими волокнами склеральной шпоры, а неко­торые из них непрерывно переходят в смеж­ные участки трабекулярной сети. Часть клеток трабекулярной сети также содержит а-акти-нин и актин гладких мышц [245, 246, 329]. Та­ким образом, можно предположить, что сокра­щение этих клеток может изменять архитекто­нику трабекулярной сети и изменять сопротив­ление оттоку камерной влаги.

К некоторым миофибробластоподобным клеткам склеральной шпоры подходят безмя-котные аксоны нейронов, тела которых лежат в супрацилиарном пространстве. Аксоны распро­страняются в склеральной шпоре циркулярно и параллельно соединительнотканным элементам. Их терминалы плотно контактируют с клеточ­ными мембранами. Окончания нервов содержат зернистый материал и агранулярные пузырьки, напоминающие таковые в адренэргических не­рвах. Тем не менее волокна не относятся к адренэргическим, что подтверждено иммуногис-тохимически. Tamm et al. [1063, 1064] выявили, что подобного типа пузырьки обнаруживаются в неадренэргических терминалах нервной систе­мы кишечника [393; 394].

Необходимо принять во внимание то, что аксоны, иннервирующие миофибробластоподоб­ные клетки склеральной шпоры у человека, от­носятся к аминэргическим, пептидэргическим и нитрэргическим. Они в то же время не дают положительной реакции при проведении им-муногистохимической реакции для выявления ацетилхолинэстеразы. Важно отметить и то, что задние участки трабекулярной сети иннер-вируются аналогичным образом [1038, 1064]. Парасимпатические пептидэргические и нитр-эргические волокна, подходящие к склераль­ной шпоре, исходят из крылонебного ганглия, а также нервных волокон сосудистой оболочки [328, 934].

Предполагают, что пептидэргическая и нит-рэргическая иннервация миофибробластоподоб-ных клеток является основной в регуляции сопротивления оттоку камерной влаги посред­ством контакта миофибробластоподобных кле­ток с эластическими волокнами трабекуляр­ной сети. Введение обезьянам нитровазодилята-торов вызывает увеличение оттока камерной влаги [56, 788].

Трабекулярная сеточка (зубчатая связка; reticulum trabeculare; lig. pectinatum; spongium iridocorneale).

На меридианальных срезах глаза видна скудная коллагеновая сеть, выполняющая внут­реннюю склеральную борозду и распростра­няющаяся к корню радужки в виде веера (рис. 3.3.1, 3.3.4). Ручка этого веера располага­ется несколько кпереди от места прерывания десцеметовой мембраны. Именно в этом месте коллагеновые волокна веера проникают в глу­бокие периферические слои стромы роговицы и переплетаются с ними.

Трабекулярную сеть можно разделить во­ображаемой линией на две части. Эту линию необходимо провести от склеральной шпоры к месту прерывания десцеметовой мембраны. Часть трабекулярной сети, лежащую снаружи линии и расположенную между роговой обо­лочкой и склерой, обозначают роговично-скле- ральной частью (pars corneoscleralis reticulum trabeculare). Часть трабекулярной сети, рас­положенную кнутри и прилежащую к радуж­ной оболочке, обозначают сосудистооболо- чечной (увеальной) частью (pars uvealis) (рис. 3.3.1, 3.3.4).

Ширина трабекулярной сети сзади, вблизи склеральный шпоры, равняется 120—180 мкм. Она более широкая при близорукости, чем при гиперметропии.

Между корнеосклеральной частью трабеку­лярной сети и эндотелиальнои выстилкой шлем-мова канала располагается богатая клетками зона — пери- или юкстаканаликулярная со­ единительная ткань [316].

Пространства радужно-роговичного угла, расположенные между трабекулами (фонта- новы пространства; spatia anguli iridocor-

196

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

nealis Fontana), содержат гидрофильные гли-козаминогликаны и коллагеновый материал, ко­торые влияют на отток камерной влаги.

Сосудистооболочечная (увеальная) часть трабекулярной сети. Внутренняя часть уве-альной трабекулярной сети (1—2 слоя) состоит из переплетающихся трабекул. Самые внутрен­ние трабекулы могут распространяться от рес­ничной мышцы к кольцу Швальбе. Сзади опре­деляется 2—5 слоев трабекул, внешние слои которых ориентированы циркулярно [65, 66, 154, 1027, 1100_ч 1095].

Сзади, трабекулы могут соединяться с цир­кулярными и радиальными мышечными волок­нами ресничной мышцы [83]. Спереди «увеаль-ные трабекулы» постепенно сближаются, и за­канчиваются в месте прерывания десцемето-вой мембраны, т.е. внутренней части кольца Швальбе. Эндотелиальное покрытие трабекул постепенно переходит в эндотелий роговой обо­лочки.

Трабекула увеальной части трабекулярной сети имеет диаметр 4—6 мкм. Она утолщает­ся кзади и сужается кпереди. Ширина меж-трабекулярных пространств колеблется от 20 до 75 мкм.

Роговично-склеральная часть трабекуляр­ ной сеточки. Роговично-склеральная часть тра-бекулярного аппарата представляет собой ре­шетчатую уплощенную структуру, состоящую из трабекул. Толщина каждой трабекулы при­близительно 5—12 мкм. Расстояние между тра-бекулами равняется 5—20 мкм. При этом меж-трабекулярные пространства внешних слоев роговично-склеральной части колеблются меж­ду 2 и 20 мкм, т. е. пространства более узкие, чем в увеальной части.

Между трабекулами, расположенными на разных уровнях, обнаруживаются межтрабеку-лярные «связки», толщиной от 2 до 5 мкм.

Количество слоев трабекул в рогович­но-склеральной части колеблется от 8 до 15, а общая ее толщина равна 120—150 мкм. Пе­редние слои роговично-склеральной части тра-бекулярного аппарата сходятся и сливаются с роговичными пластинами [154, 1103].

Трабекула. Основной структурой увеальной и роговично-склеральной частей трабекулярно-го аппарата являются трабекулы [959]. В тра-бекуле различают кортикальную зону и стер­жень. Снаружи трабекула покрыта одним сло­ем клеток (рис. 3.3.7—3.3.9).

Клетки трабекулы располагаются вдоль длинной оси трабекулы. Толщина их порядка 4—8 мкм, а длина 120 мкм. Соседние клет­ки контактируют между собой посредством от­ростков. Они также соединяются при помощи десмосом и щелевых контактов [877]. Несмотря на наличие межклеточных контактов, радио­активные трейсеры (ферритин) свободно прони­кают вглубь трабекулы по межклеточным про­странствам.

Рис. 3.3.7. Трехмерное схематическое изображение ве­нозного синуса склеры (шлеммова канала) и трабеку­лярной сети (по Hogan et al., 1971):

1 — просвет канала; 2 — эндотелиальная клетка; 3 — наружная

стенка канала; 4 — внутренняя стенка канала; 5 — межтрабеку-

лярные пространства; 6 — внутренние соединительные каналы;

7 —корнеосклеральные трабекулы

Поверхность трабукулярных клеток покрыта макромолекулами, богатыми сиаловыми кислот­ными остатками [154, 1090, 1097; 1103]. Между трабекулами гиалуроновый гель не обнаружи­вается [390].

Трабекулярные клетки содержат обычные органоиды и большое количество пиноцитозных пузырьков [496, 1094]. Обнаруживаются также филаменты цитоскелета. Клетки трабекул отли­чаются высокой синтетической активностью. Они синтезируют материал базальных мемб­ран, коллаген и гликозаминогликаны [389].

Наиболее важной функцией трабекулярных клеток является их барьерная функция на пути камерной влаги. Эта функция обеспечивается структурными особенностями клеток и зави­сит от биологической их активности. Одной из функций является также синтез межклеточ­ного материала и его лизис. Последняя функ­ция вытекает из необходимости постоянного лизиса материала, освобождающегося в трабе­кулярной сети по мере прохождения через нее камерной влаги [410, 653]. О синтетической активности клеток свидетельствуют экспери­ментальные исследования по культивированию изолированных клеток in vitro. Трабекулярные клетки при этом синтезируют внутри- и вне­клеточные гликозаминогликаны (гепарансуль-фат, гиалуроновая кислота, дерматансульфат) [154, 831—835, 903, 912—914, 967].

Получены убедительные данные, свидетель­ствующие о способности трабекулярных клеток синтезировать волокнистый материал, особен­но после травмы или применения кортикостеро-

Передняя камера и дренажная система

197

Дата добавления: 2018-10-18; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 240 | Нарушение авторских прав

Лучшие изречения:

Сложнее всего начать действовать, все остальное зависит только от упорства. © Амелия Эрхарт
==> читать все изречения...

1776 - | 1679 -