Современные представления о высших психических функциях, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления позволили сформулировать главные задачи восстановительного обучения: восстановление нарушенной функции как психической деятельности, а не приспособление больного к дефекту и возвращение больного в нормальную, а не в упрощенную среду жизнедеятельности.
Задачи восстановительного обучения:
1. Восстановление не изолированных частных умений и навыков, а нарушенной функции как психической деятельности.
2. Восстановление функции (частичное или полное), а не приспособление больного к дефекту.
3. Возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную.
4. Восстановление прежде всего коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон (называния, повторения и т. д.).
5. Восстановление разных форм деятельности общения (вербальных и невербальных).
Задачи восстановительного обучения направлены на достижение широкого практического эффекта социальной и трудовой реабилитации больных с поражениями головного мозга. Постановка этих задач, а также пути и методы их решения имеют и большое теоретическое значение в плане дальнейшего изучения всей сложности строения психических функций.
Восстановительное обучение строится таким образом, что оно может параллельно решать и ряд других важнейших задач, приобретая тем самым большое значение для медицинской и психологической практики.
1. Прежде всего, восстановительное обучение может выступать в качестве дополнительного метода топического дифференцированного диагноза.
Разные формы нарушения психических функций, наступающие при разной локализации патологического процесса, поддаются восстановлению лишь при воздействии на дефект адекватными методами обучения, т. е. такими методами, которые соответствуют психологической структуре дефекта. Анализ динамики восстановления функции и изменений ее психологической структуры, анализ связи эффекта восстановления с применяемыми методами может с большой точностью указать на локализацию патологического процесса.
Помимо решения чисто практических задач топической диагностики эта форма нейропсхологического анализа обратного развития психической функции приобретает и большое теоретическое значение, указывая на эффективность не всяких методов обучения, а лишь тех из них, которые адекватны природе нарушения и психологическим механизмам функции. Оказалось, что те методы, которые дают эффект для одной группы больных, оказываются абсолютно неэффективными для другой, это было показано исследованиями Лурия А.Р. и Цветковой Л.С., данные в совместной книге 1965. Именно это обстоятельство и дает возможность использовать восстановительное обучение в качестве диагностического метода в изучении строения психических функций.
2. Восстановительное обучение может измерить динамику обратного развития восстанавливаемого психического процесса, что оказывается весьма ценным показателем и динамики основного заболевания.
3.Восстановительное обучение дает широкие возможности для изучения эффективности применения фармакологических средств совместно с обучением, направленным на преодоление дефекта.
4.Восстановительное обучение, решая специальные задачи, например, по восстановлению речи, захватывает широкую сферу влияния, положительно воздействуя на восстановление общей и умственной работоспособности.
5.Восстановительное обучение решает и общие психотерапевтические задачи.
Задачи, решаемые восстановительным обучением, направлены на достижение широкого практического эффекта социальной и трудовой реабилитации больных с поражениями головного мозга.
Л. С. Цветкова описывает ряд принципов восстановительного обучения, разработанных под руководством А. Р. Лурия. Их условно делят на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические.
К первым, психофизиологическим, можно отнести:
— принцип квалификации дефекта (нейропсихологический анализ нарушенной функции и выявление его механизма, т. е. первичного дефекта, лежащего в основе нарушения);
— принцип использования сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении. В ряде случаев пораженное звено функциональной системы может быть заменено сохранным;
— принцип опоры на разные уровни организации психических функций. Восстановительное обучение должно учитывать наличие разных уровней организации функциональной системы и использовать сохранные уровни нарушенных функций дляих восстановления;
— принцип опоры на сохранные психические функции,взаимодействующие с пострадавшей (например, на речь, память, интеллект);
— принцип контроля,исходящий из положения о том, что лишь постоянный поток обратной информации обеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок (П. К. Анохин, Н. А. Бернштейн, А. Р. Лурия).
К психологическим принципам относятся:
— принцип учета личности больного. Восстановительное обучение должно исходить из задач лечения человека, восстановления нарушенной функций у больного, а не из задач изолированного восстановления каких-либо умений, опираться на мотивационную сферу деятельности. Известно, что характер деятельности субъекта определяется в первую очередь мотивами, лежащими в ее основе, т. е. тем, ради чего человек осуществляет эту деятельность. Мотивы могут быть различны, различна эффективность деятельности, поскольку она зависит от мотива. Поэтому в восстановительном обучении необходимо формировать нужные мотивы деятельности больных. Учет личности больного, его индивидуальности должен проходить красной нитью через восстановительное обучение;
— принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного. Опора на прошлый опыт больного позволяет перенести пострадавшую функцию на другой, более низкий уровень ее осуществления. Больной человек в прошлом имел широкий социальный опыт, в частности опыт интеллектуальной, речевой, трудовой, игровой деятельности. Этот опыт не исчезает, остаются сохранными многие формы деятельности человека. Чаще всего сохраняются упроченные в прошлом опыте действия, которые протекают на менее произвольном уровне. Поэтому использование остаточных возможностей наиболее упроченных форм деятельности должно стать одним из важных принципов обучения. Опора на сохранные формы деятельности (игровая деятельность, пение, чтение стихов, счет и др.) в процессе обучения позволяет временно перевести пострадавшую функцию на доступный больному, уровень ее осуществления;
— принцип опоры на предметную деятельность. Широко известно, что психические процессы формируются в предметной, специально организованной деятельности.
Вербальное общение также является одной из форм деятельности. В восстановительном обучении необходимо создавать методы восстановления речи через деятельность больного, как вербальную, так и невербальную. Деятельность нужно специально организовать;
— принцип организации деятельности больного или принцип программированного обучения предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к реализации нарушенного умения. Предполагает систематическое управление извне.Предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых больным (сначала с педагогом, а позже самостоятельно) приводит к реализации нарушенного умения (способности) говорить, понимать, писать и т. д.. Был разработан целый ряд таких программ, которые на практике показали их высокую эффективность [Лурия А. Р. Нейропсихологический анализ решения задач / А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова. — М., 1966. С. 45—47].
Многочисленные исследования, проведенные за последние десятилетия отечественными психологами, такими как: Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Д. Б. Эльконин, В. В.Давыдов и др. [Леонтьев А. И. О социальной природе психики // Вопросы философии. — 1961. — № 1.С. 11—14], убедительно показали, что формирование каждого умения или навыка проходит у человека, по крайней мере, через три уровня: сначала они осуществляются путем серии развернутых внешних (материальных или материализованных) операций, затем внешние операции постепенно свертываются, начинают выполняться при участии внешней речи и, наконец, переносятся во внутреннюю речь и начинают выполняться как свернутые, автоматизированные умственные действия. Этот процесс интериоризации и автоматизации приводит к тому, что у взрослого человека большинство умений и навыков принимает настолько свернутый характер, что анализ тех операций, которые они включают, становится почти недоступным.
Лурия А.Р., Цветкова Л.С. и другие исследователи показали, что любое очаговое поражение мозга приводит не только к выпадению одного из факторов, входящих в состав сложной психической деятельности, но и к тому, что данная деятельность теряет свой свернутый автоматизированный характер и распадается на цикл изолированных актов, каждый из которых начинает требовать специального усилия. Это нарушение свернутой сокращенной формы осуществления, сложных действий должно учитываться в восстановительном обучении.
Наиболее оптимальными методами обучения, приводящими к стойкому восстановительному эффекту, могут стать такие методы, которые позволяют воссоздать в развернутом виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распавшейся функции с помощью вынесения наружу отдельных операций, строго соответствующих структуре дефекта, последовательное выполнение которых может привести к осуществлению пострадавшей деятельности. Выписанные в нужной последовательности операции и составят программу, управляющую извне ходом восстановления нарушенного действия и позволяющую контролировать этот ход.
Расчленение действия, которое до болезни выполнялось автоматизированно и сокращенным способом (например, оптическое восприятие букв, узнавание звуков речи со слуха, активная разговорная речь), на ряд последовательных операций, доступных больному, вынесение их вовне, сначала контроль, а позже и самоконтроль за их выполнением — все это создает возможность больному выполнить нарушенное действие уже в самом начале обучения. К программам, создаваемым в восстановительном обучении, необходимо выдвинуть ряд требований: избирательность в содержании программы, последовательность в выполнении операций, многократная повторяемость (упражняемость) программы больным в процессе обучения, опора на внешние вспомогательные средства. Все это создает условия для высокой степени активности и самостоятельности больного в преодолении дефектов.
Сначала правильно составленная программа будет являться средством управления восстановлением функции, а после овладения ею она выступит для больного как средство самоуправления, как способ выполнения тех или других действий.
Психолого-педагогические принципы — это:
— принцип «от простого к сложному». При этом главное — определить, что именно является сложным или простым при данном нарушении функции. Например, для больного с сенсорной афазией гораздо сложнее выделить отдельный звук, чем понять большой текст. Текст больной воспринимает в целом и понимает контекст. А затем — от контекста и от текста — надо переходить к фразе и только потом — к слову;
— принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного). Объем не должен загружать внимание, поэтому он не может быть очень большим или слишком разнообразным;
— принцип учета сложности вербального материала. Необходимо учитывать объективную и субъективную частотность лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста;
— принцип учета эмоциональной сложности материала. Он должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой клиента.
Л. С. Цветкова, опираясь на свой опыт, подчеркивает необходимость системного применения методов восстановительного обучения, обеспечивающих комплексное воздействие на дефект и восстановление поведения в целом. Практика показала, что изолированные метод или прием могут привести лишь к частичному и малоустойчивому эффекту, к восстановлению изолированной операции, а не функции в целом. [Н. В. Репина, Д. В. Воронцов, И. И. Юматова. Основы клинической психологии. - Ростов-н/Д.: Феникс, 2003. — 214 с.]
