Синдромный анализ нарушения высших психических функций.

Благодаря синдромному анализу и выявлению фактора, лежащего в основе синдрома или симптомокомплекса нарушений, можно не только поставить точный топический диагноз, но и наметить правильные пути и методы восстановления нарушенных функций.

Как при анализе дефекта, так и при разработке путей и методов его преодоления важен системный подход, т. е. подход к дефекту психического процесса не как к изолированному дефекту, а в связи с нарушением других психических функций. В связи с этим, задачами клинического нейропсихолога (педагога, врача, логопеда) является не описание дефекта, а:

1) вычленение основного дефекта;

2) вычленение основного фактора, лежащего в основе дефекта;

3) выведение из него вторичных системных нарушений;

4) применение методов восстановительного обучения, адекватных установленному механизму дефекта и синдрому.

Только такой подход к анализу и преодолению дефекта — не указание на наличие дефекта, а умение дать качественный анализ симптома и синдрома, указать причину его возникновения, применить адекватные методы обучения — является единственно правильным, научно обоснованным и эффективным подходом как в практике постановки топического диагноза, так и в практике восстановительного обучения.

Для организации восстановительного обучения необходимо предварительно провести нейропсихологический анализ психологической структуры высших психических функций. Такой анализ позволяет выбрать соответствующую программу и методику восстановительного обучения, в котором нуждаются больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, аневризмы и пр. [Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985].

Крайне важно установить механизм нарушения и строить методику восстановительного обучения в соответствии с ним. Если применяются методы, не адекватные механизму нарушения, то эффективность обучения резко снижается. Адекватность к методам следует строго соблюдать при методических разработках восстановления ВПФ.

В соответствии с теорией системной динамической организации высших психических функций, при локальных поражениях головного мозга нарушается не какая-то одна психическая функция, а их совокупность, составляющая единый нейропсихологический синдром. Под последним А. Р. Лурия предложил рассматривать закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанное с выпадением определенного фактора [Лурия А. Р.Основы нейропсихологии. М., 1973]. Целью синдромного анализа является поиск фактора, который приводит к формированию нейропсихологического синдрома. А под фактором понимают те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых структурах [Лурия А. Р.Основы нейропсихологии. М., 1973.

Хомская Е. Д.Нейропсихология. М., 1987.]. Нарушение этих факторов и является непосредственной причиной нарушения работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию.

Синдромный анализ в нейропсихологической практике опирается на следующие положения:

— необходимость качественной квалификации возникших нарушений психических функций. Качественный анализ предполагает определение формы нарушения психической функции, ответ на вопрос — какой характер носит дефект и почему он появился;

— необходимость анализа и сопоставления первичных дефектов, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом и поставить топический диагноз;

— необходимость изучения состава не только нарушенных, но и сохранных ВПФ, поскольку, согласно принципу двойной диссоциации Тэйбера, при любом органическом корковом очаге поражения одни функции нарушаются, а другие остаются сохранными.

Е. Д. Хомская выделяет следующие типы факторов, имеющиеся у взрослого человека [Хомская Е. Д.Нейропсихология. М., 1987].

1. Модально-специфические факторы, связанные с работой различных анализаторных систем: зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной. Материальной основой этих факторов являются вторичные зоны коры больших полушарий, составляющих корковые отделы анализаторов.

2. Модально-неспецифические факторы — связаны с работой неспецифических срединных структур мозга (инертности — подвижности нервных процессов, активации — дезактивации, спонтанности — аспонтанности).

3. Факторы, связанные с работой ассоциативных третичных областей коры. Они отражают процессы взаимодействия различных анализаторных систем, а также работу третичных зон — префронтальных и височно-теменно-затылочных зон.

4. Полушарные факторы, связанные с работой левого и правого полушарий мозга. Они характеризуют работу всего полушария в целом и определяют полушарные стратегии работы: преобладание абстрактных или конкретных способов переработки информации, сукцессивной (последовательной) или симультанной (одномоментной) организации высших психических функций, произвольной или непроизвольной регуляции психической деятельности.

5. Факторы межполушарного взаимодействия. Обеспечивают закономерности совместной работы левого и правого полушария мозга, связаны со структурами мозолистого тела.

6. Общемозговые факторы, связанные с действием различных общемозговых механизмов, обеспечивающих целостную работу всего мозга (кровообращения, лимфообращения, гуморальными, биохимическими процессами) [Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.].

Нарушение ВПФ может иметь различные проявления: в форме грубого расстройства функции, в виде ее патологического ослабления или снижения уровня выполнения функции. Основная классификация нейропсихологических синдромов построена по топическому принципу, т. е. на выделении области поражения мозга. В связи с этим их в первую очередь делят на синдромы поражения корковых отделов и синдромы поражения подкорки.

Корковые нейропсихологические синдромы возникают при поражении вторичных и третичных полей коры больших полушарий. В свою очередь их можно разделить на две категории: синдромы, возникающие при поражении задних отделов мозга, и синдромы, связанные с поражением передних отделов больших полушарий.

Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют общие черты. Их основу составляют гностические, мнестические и интеллектуальные расстройства, связанные с нарушением различных модально-специфических факторов. К ним относят:

— синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры больших полушарий. Проявляются в нарушении зрительного гнозиса, зрительной памяти, зрительного пространства, а также в нарушении оптико-пространственного анализа и синтеза;

— синдромы поражения зоны ТРО (третичных височно-теменно-затылочных отделов коры). Данные нарушения приводят к трудностям ориентации во внешнем зрительном пространстве, конструктивной апраксии, расстройству наглядных мыслительных процессов;

— синдромы поражения коры теменной области мозга. В основе этих синдромов лежит нарушение модально-специфических кожно-кинестетических факторов (тактильные агнозии, соматоагнозии);

— синдромы поражения конвекситальной (наружной) коры височной области мозга. Их повреждение приводит к нарушению фонематического слуха, слуховой агнозии, амузии;

— синдромы поражения коры медиобазальных (внутренних) отделов височной области коры больших полушарий. Проявляются в виде модально-неспецифических нарушений памяти, сознания и эмоциональной сферы.

Нейропсихологические синдромы поражения передних отделов коры больших полушарий также не являются однородными и могут проявляться в виде двух синдромов:

— синдром поражения премоторных отделов коры, связанный с нарушением плавности, автоматизированности, последовательности движений;

— синдром поражения коры префронтальной области мозга. Центральными симптомами здесь являются общие нарушения поведения и изменение личности больного.

Что касается синдромов поражения подкорки, то они изучены недостаточно. Но в литературе есть материал о трех типах нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга [Хомская Е. Д.Нейропсихология. М., 1987.]:

— синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга, проявляющиеся в виде нарушений памяти, внимания и эмоциональных процессов;

— синдромы поражения срединных комиссур мозга. Проявляются в виде нарушения координации движений, затруднения в назывании предметов, попавших в левое поле зрения, а также в форме дископии — дисграфии;

— синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур (базальные ганглии). В него входит широкий спектр нарушений, которые характерны для поражения как передних, так и задних отделов мозга.